急性中毒致急性肾损伤

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,全军肾移植与透析治疗中心,全军血液净化专科护理培训基地,济南军区总医院,孟建中,急性中毒致急性肾损伤,中国进入高速发展阶段，安全隐患突出,化学物质污染,严重,近年来发生在我们身边的化学恐怖事件,-,1995,年，清华女生朱令“铊”中毒后无望挣扎,11,年,。,-2002,年，广西柳州汽车运输学校，,200,名学生因食用被投入甲胺磷农药的米粉中毒。,-2002,年，广东吴川，医生黄湖为报复和破坏康乐第二幼儿园的声誉，向其食堂投毒鼠强，致使,70,名儿童和,2,名教师中毒。,-2003,年，法轮功陈兆福想通过“杀生”来提高功力，购买,170,包毒鼠强、,11,瓶甲胺磷农药，在浙江苍南连续制造投毒杀人，导致,17,人死亡。,-2005,年，天津发生超市牛奶投毒事件两人中毒身亡。,-2007,年，广东汕头亿万富商,许伟杰,铊中毒死亡 疑遭人投毒,。,-2007,年，,黑龙江省中医研究院的中毒事件，,203,人中毒。,-,。,药物导致急性肾损伤,成为,危害人民健康、影响社会稳定的公共卫生问题,在全国大医院中，中毒病例已占急诊就诊人数的，,1,2,3,4,5,突发性事件增多,群体性中毒事件增多,人为投毒、自杀事件增多,相关食品质量安全性事件明显增多,毒物种类向多元化、隐匿性发展,急性肾衰竭的病因构成,(The Madrid Study:Kidney Int,1996,50:811),类型,发病人数,/,每百万人,/,年,95%CI,ATN,肾前性,ARF,慢性肾脏病基础上的,ARF,梗阻性,ARF,肾小球肾炎（原发性或继发性）,急性肾小管间质性肾炎,血管炎,其他血管性,ARF,86,46,29,23,6.3,3.5,3.5,2.3,79-97,49-52,24-34,19-27,4.8-8.3,1.7-5.3,1.7-5.3,0.8-3.4,总计,209,195-223,内容,提要,可能机制,临床过程,防治策略,8,吸收：,呼吸道、消化道、皮肤粘膜等途径,。,代谢,：,肝脏,:,氧化、还原、水解、,结合等后，毒性毒性,排泄,：,肾、胃、肠道 皮肤、乳汁,中毒致,AKI,的途径,肾脏既是排泄毒物的主要器官，又是毒物攻击的靶器官,血流量丰富,浓缩及重吸收功能,排泄功能,内,质,网丰富,体内代谢废物,药物,外来化学物质,麻醉作用,麻醉剂有强亲脂性,可通过血脑屏障,抑制脑的功能,中毒直接导致,AKI,的可能机制,竞争受体,阿托品,阻断毒蕈碱受体,缺氧,CO,、二氧化碳、硫化氢、氰化物,窒息,干扰细胞膜,细胞器的生理功能,抑制酶的活力 氰化物细胞色素氧化酶、重金属含巯基的酶,:,有机磷,ChE,工业性毒物,农业性毒物,药物性毒物,植物性毒物,动物性毒物,日常性毒物,与暴露强度（剂量时间）有密切关系,生物性毒素,有机溶剂,腈化物,醚类,醛类,酚类,醇类,重金属,合成染料,有机酸,酮类,硫醇,酰胺,农药,直接肾脏毒性,间接肾脏毒性,溶血,免疫反应,横纹肌溶解,肾小管内形成结晶,1,、,线粒体是化学,毒物攻击,的主要靶,器官,细胞凋亡,细胞损伤,细胞坏死,庆大霉素中毒性肾病，肾小管上皮细胞内多数髓样小体形成（电镜，,5000,）,急性环孢素肾病，肾小管上皮颗粒和空泡状病变，肾小球内微血栓形成（,Masson,，,200,）,通透性改变,氧利用障碍、,过量氧自由基生成等,2.,药物引起的AKI发病机制,氨基糖甙类抗生素,高渗性溶质,静脉注射免疫球蛋白,肾小管坏死,渗透性肾病,肾小管上皮细胞损伤,青霉素等抗生素,钙调蛋白抑制剂,急性变态反应性间质性肾炎,慢性间质性肾炎,肾间质损伤,青霉胺,/ACEI,类药物,盐酸肼苯哒嗪,肾小球肾炎,肾血管炎,肾小球损伤,梗阻性肾病,晶体性肾病,阿昔洛韦,/,印地那韦,药物间接引起,AKI,降低肾脏血流量,ACEI,类药物,NSAIDS,类药物,药物性AIN,病因,发病机理,病理表现,临床表现,诊断,治疗,ARF,14,3,、重金属对肾小管上皮细胞的损伤作用,汞中毒致,AKI,（,PAS,，,400,）,外源性化学物质,、,溶血、肾小管内出现细胞溃解物、肾间质炎症、过敏性血管炎等，引起血管痉挛，肾血流骤减。,管型、结晶物、细胞溃解物等堵塞肾小管，引起间质性水肿、血管压迫、血液循环障碍,肾小管重吸收功能障碍，通过管球反馈机制引起肾动脉收缩，使肾组织缺血缺氧，导致肾脏脂质过氧化,肾,脏,缺,血,氧,化,应,激,肾,内,梗,阻,机制二 血液循环障碍,约有,60%,急性肾小管坏死系因肾脏血液循环未得到及时纠正所致,给予小鼠肾脏钳夹,22,分钟制造缺血性,AKI,的模型,观察缺血后不同时间肾功能的变化情况,The Korean Journal of Internal Medicine,2008,V23N2:64,5,、,机械性压迫,TH,蛋白,急性肾小管坏死，肾小管上皮细胞崩解坏死，坏死的细胞碎屑充塞官腔,(HE,，,200,）,急性肾小管坏死，集合管内可见坏死崩解细胞碎屑,(HE,，,200,）,有些堵塞物本身的理化性质可直接导致肾小管坏死。,6,、,免疫反应,不少化学物质可引起急性肾小球肾炎、间质性肾炎等，造成肾损害,急性间质性肾炎，,IgG,沿肾小管基底膜线状沉积，,+,（荧光，,400,）,7,、,干预肾小管上皮细胞,再分化,基因表型,，,转,分化为成纤维细胞,植物毒素中毒：,急性马兜铃酸肾病,肾小管上皮细胞刷状缘脱落、细胞浊肿、坏死脱落形成上皮细胞管型，肾小管基底膜广泛,“,裸膜,”,，罕见肾小管上皮细胞再生。,细胞基质增多，导致其“寡细胞性间质纤维化”的病理特征形成。,8,、生物毒素直接,损伤内皮细胞,生物毒素（如：金属蛋白酶）,分解内皮细胞骨架,破坏细胞基质间粘附,血管通透性增加,巨噬细胞损伤,细胞膜脂质过氧化,内皮细胞损伤,肾内血流动力学紊乱,NF-B,激活，释放炎症介质,AKI,内容,提要,现状,可能机制,临床过程,防治策略,突发中毒导致,AKI,的临床过程,整个病程可,分成,3,个阶段,起始期,恢复期,持续期,从接触毒物至发生少尿，,氨基糖苷类抗生素中毒起始期较短，四氯化碳中毒发生输尿管周围纤维化引起肾衰病程较长，有时到,1,9,周,利尿开始是,AKI,第一个好转的指标,中毒物质的不同导致,AKI,的病程长短不一,病情严重程度亦各不同,同一病期，临床征象并无多大差异。,表现为少尿期，平均,8,15,天。此期患者表现为进行性氮质血症，血肌酐尿素氮升高。易出现,并发症,中毒致,AKI,，肾脏结构和功能恢复的可能途径,炎症因素终止,肾脏内浸润的炎症细胞类型开始变化,单,核巨噬细胞,聚集、吞噬、表型转化,调节性,T,细胞,聚集，发挥抗炎症效应,自分泌,/,旁分泌,IL-10,、,CSF-1,、,VEGF,等抗炎症因子,促细胞生长因子,抑制细胞凋亡,减轻炎症反应,炎症消退,残存肾小管上皮,细胞“去分化状态”,重现肾脏发育过程,再分化、原位增殖、新细胞形成,形成新的肾小管结构,恢复正常功能,26,临床表现及,RIFLE,标准诊断标准,腹痛腹泻,少尿、无尿、血尿,呼吸困难,头昏头痛,昏迷瘫痪,患者有毒物接触史；,肾功能急剧下降，,48h,内血肌酐增加到损伤前的,1.5,倍或增加,26.4mol/L,，,和,/,或尿量,0.5ml/kgh,，持续,6h,以上。,生物毒素引起,AKI,的临床类型,河豚毒素,麻痹性贝类毒素,腹泻性贝类毒素,神经性贝类毒素,记忆丧失性贝类毒素,肾小管坏死,肾皮质坏死,蛇咬伤,昆虫叮咬,肾小球肾炎,血管炎,间质性肾炎,肾病综合症,鉴别中毒伴慢性肾衰竭,病史,及,夜尿增多；慢性病容、,有并发症如,贫血严重（血红蛋白多在,80g/L,以下）等；,B,超检查示双肾缩小，结构紊乱；常伴有甲旁亢,等,ARF诊断思路,27 十一月 2024,ARF,29,肾衰竭,慢性肾衰竭,急性肾衰竭,肾前性,肾后性,肾间质性,肾小球性,肾血管性,肾小管性,肾性,ARF与CRF鉴别诊断,27 十一月 2024,ARF,30,肾衰竭,病史,B,超,指甲肌酐,血色素和钙,急性肾衰竭,诊断思路,-,是急性还是慢性,短期内出现少尿,/,无尿,BUN/Scr,增高,慢性肾脏疾病或系统疾病史,夜尿增多,双肾体积缩小,/,肾实质变薄,指甲肌酐水平增高,贫血,血钙降低,/,血磷增高,ARF,CRF,无,有,非少尿型的机制,各肾单位受损程度不同，小部分肾单位的肾小球滤过功能存在，但肾小管重新吸收功能显著障碍,。,肾小管重新吸收功能损伤的程度重于肾小球滤过功能降低程度,肾髓质深部形成高渗状态的能力降低，,致使髓袢滤液中水分重吸收减少。,内容,提要,现状,可能机制,临床过程,防治策略,1,、预防：,全球变暖影响人类健康的惊人,事件链,1.,有毒藻类可污染更多的海洋食品,2.,赤潮,形成,海洋细菌,暴增,显微镜下的赤潮菌,海洋死亡区,低碳生活方式,大量污水,污染饮用水,2.,关注,密集人群的流动性,易暴发诺瓦克病毒致群体性食物中毒，,喜食生鲜带来副溶血性弧菌食物中毒事件居多,海产品的广泛输入带来雪卡毒素及麻痹性贝类毒素致,生物毒素,中毒。,香港特别行政区政府统计处,.,香港统计年刊,2010M.,香港：政府印务局，,2011,：,32-58,针对生活性中毒、职业性中毒和军事毒剂中毒，利用,传统,媒体、网络、社会公益活动、国际特定日等,形式,，进行有关生物毒素的,科普,宣教,3,、,科普：,提高国民的防毒意识,。,4,、治疗原则,1,、,立即停止毒物接触,（彻底清创，肿胀部位切开引流）,2,、清除体内尚未吸收的毒物,3,、促进已吸收毒物的排出,4,、特殊解毒药物的应用（抗蛇毒血清）,5,、,AKI,的治疗,早期采用血液净化治疗,早期、短期应用,中小剂量,糖皮质激素,建 议开 始 治 疗 时 机,AKI,的,RIFLE,诊断标准,重症,AKI,单纯型,AKI,Right Care!Right Now!,毒素的理化特性影响血液净化的清除效果,对选择血液净化方式有重要影响,弥散,置换,对流,吸附,超滤,血液,净化,40,半衰期,0.693,分布容积清除率，,通常超过,5,个半衰期，,体内毒物残留仅剩,3,分子质量,清除率,半衰期,分布容积,蛋白结合率,溶解性,影响毒物血液净化清除的因素,分布容积越大排泄越慢，在体内存留时间越长,中毒致,AKI,特点,多学科协作,避免医源,AKI,排毒、优化肾灌注,血液净,净化组合,探索最佳实践窗口：防治中毒导致,AKI,血液透析,血浆置换,血液灌流,血浆过滤,明天，在今天的光明中前行！,不同领域专家的共同努力，,降低中毒导致,AKI,人,/,肾死亡率！,使命！责任！,