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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,宫腔镜在妇科临床的应用,首都医科大学附属,北京妇产医院,段 华,宫腔镜是经自然腔道手术的典范,直接检视子宫腔内的生理病理变化，为诊断开拓了新的方法；,不需开腹、创伤小、恢复快，不影响卵巢内分泌功能，使不能耐受开放手术和不愿切除子宫的出血妇女获得治愈机会；,矫治子宫畸形及宫腔粘连，恢复宫腔正常结构，为不孕患者带来福音。,第一部分,宫腔镜检查术,Hysteroscopic Examination,（一）宫腔镜检查术,全面观察子宫颈管和宫腔内膜；,定位活检,不易漏诊小的内膜病灶；,直观、准确、创伤小、痛苦少；,是诊断宫腔内病变的金标准。,（一）宫腔镜检查术,适应证,绝经前及绝经后异常子宫出血；,诊断子宫粘膜下肌瘤或子宫内膜息肉；,迷失的,IUDs,定位或取出；,评估,HSG,的异常结果；,评估,B,超的异常宫腔回声和占位性病变,；,（一）宫腔镜检查术,适应证,诊断宫腔畸形、宫腔粘连并试行分离；,检查反复自然流产和妊娠失败的宫颈管和（或）宫内原因；,探查不孕症的宫内因素；,宫颈管癌和子宫内膜癌的早期诊断。,（一）宫腔镜检查术,禁忌证,绝对禁忌证：无,相对禁忌证：,阴道及盆腔感染；,多量子宫出血；,欲继续妊娠；,近期子宫穿孔；,宫腔过小或宫颈过硬，难以扩张；,（一）宫腔镜检查术,相对禁忌证：,浸润性宫颈癌；,患有严重内科疾患，难以耐受膨宫操作者；,生殖道结核，未经抗痨治疗者；,血液病无后续治疗措施者；,心肺肝肾衰竭的急性期。,（一）宫腔镜检查术,麻醉与镇痛,经产妇或宫颈管松弛者，不用麻醉；,纤维软镜操作不用麻醉。,（一）宫腔镜检查术,麻醉与镇痛方法,镇痛药物：,消炎痛栓50-100,mg,术前20分肛塞。,宫颈管粘膜表面麻醉：,2%利多卡因棉棒插入宫颈保留1分钟。,宫颈旁神经阻滞麻醉：,1%普鲁卡因5-10,ml,两则宫旁注射,。,静脉麻醉：,异丙芬、氯胺酮等，由麻醉医师协助。,（一）宫腔镜检查术,操作方法,体位与消毒,宫颈扩张,置镜与膨宫,（5%,G.S or 0.9%N.S,压力1315,KPa)；,检查顺序,宫腔镜检查术,正常宫腔所见,子宫内膜的色泽、厚度随月经周期变化而不同。,宫腔镜检查术,正常宫腔内膜,增殖期子宫内膜,早期内膜相对平滑，血管纹少，可见散在的出血斑，腺管开口不明显。中晚其内膜肥厚，皱折增多，腺管开口凹陷明显。,宫腔镜检查术,正常宫腔内膜,分泌期子宫内膜,内膜波浪状起伏，间质水肿，腺管开口难辩，毛细血管网清晰。,宫腔镜检查术,异常宫腔所见,子宫内膜息肉,单发指状息肉:光滑、柔软、色鲜红、有光泽，有时可见纤细的微血管网。,宫腔镜检查术,异常宫腔所见,条形子宫内膜息肉和,IUD,宫腔镜检查术,异常宫腔所见,多发子宫内膜息肉与,IUD。,宫腔镜检查术,异常宫腔所见,粘膜下肌瘤,单发、表面光滑、粗大血管网，质地比较坚硬，不随膨宫液冲击摆动。,宫腔镜检查术,异常宫腔所见,窄蒂粘膜下肌瘤脱向宫颈管,宫腔镜检查术,异常宫腔所见,窄蒂粘膜下肌瘤脱出宫口。脱出部分可因磨损、感染而形成溃疡和出血。,宫腔镜检查术,异常宫腔所见,IUD,宫腔镜检查术,异常宫腔所见,不全子宫中隔,不全子宫中隔,自宫底部将双侧宫角完全分开，其顶端分别可见输卵管开口。,宫腔镜检查术,异常宫腔所见,宫腔粘连,宫腔肌性粘连,粘连面覆盖子宫内膜，可见腺体开口，分离易出血。,（一）宫腔镜检查术-评价,与,D&C,比较,盲目操作，凭术者的感觉和经验进行，,不能定位局限性病灶，,对较小的占位或息肉漏诊率高，,只有10%的子宫内膜癌和20%的其他内膜病变通过这种方法确诊。,（一）宫腔镜检查术,与,HSG,比较,Xray,假阳性症象：宫腔内血块、粘液、内膜碎片及造影剂不足等。,技术操作因素，造影剂的选择和读片解释差异均可导致误诊。,有统计HSG异常者仅43-68%得到宫腔镜证实。,（一）宫腔镜检查术,与,B,超检查比较,子宫内膜异常增厚的声像图改变不具特异性，,不能鉴别较小的子宫内膜病灶或粘膜下团块，,易漏诊5,mm,的息肉，,有时不能定位粘膜下或壁间型肌瘤。,（一）宫腔镜检查术,宫腔镜,B,超联合检查,克服了宫腔镜只能显露宫腔内病变，,超声不能了解宫内微小病变和对病变定性的局限，,二者互为弥补，诊断准确性高，为子宫疾患开辟了新的检查途径。,宫腔镜,B,超联合检查,宫腔镜技术的临床应用,第二部分,宫腔镜手术,Hysteroscopic Operation,（二）宫腔镜手术,治疗、整复和重建宫腔的微创伤手术。,切除子宫内膜及宫内良占位病变；,分离子宫中隔及宫内粘连组织；,不需开腹，出血少、创伤小、恢复快；,保存器官的完整性，不影响内分泌功能；,基本取代子宫切除手术。,（二）,宫腔镜手术,-器械与设备,宫腔切割镜,照明系统,（150-250,W,卤素灯或氙灯的冷光源）,宫腔灌流系统,摄像显像系统,能源,（二）,宫腔镜手术,-器械与设备,（二）宫腔镜手术,种类,TCRE,:,transcervical resection of endometrium.,EA,:,Endometrium ablation.,TCRP,:,transcervical resection of polyp.,TCRM,:,transcervical resection of myoma.,TCRS,:,transcervical resection of septum.,TCRA,:,transcervical resection of adhesions.,TCRF,:,transcervical resection of foreign body.,TCRC,:,transcervical resection of cervical lesion.,（二）宫腔镜手术,病人筛选与准备,宫腔镜,B,超联合检查；,子宫10周妊娠，宫腔12,cm,；,子宫内膜活检,排除恶性疾患；,子宫内膜预处理。,（二）宫腔镜手术,手术时机,月经后，子宫内膜增殖早期；,经过子宫内膜预处理者，可在月经周期任何时期施术；,不可控制的子宫出血，急诊施术。,（二）宫腔镜手术,术前准备,全面体格检查,实验室检查,术前晚放海藻棒扩张宫颈，使宫口松弛便于手术操作。,（二）宫腔镜手术,手术麻醉,硬膜外麻醉：,止痛效果好，病人清醒，适用于所有宫腔镜手术。,静脉麻醉：,用于硬膜外麻醉禁忌或较小的病变切除。,全身麻醉：,复杂的宫腔内操作需要腹腔镜监护或联合手术时。,（二）宫腔镜手术,术中监护（一）,常规监护,心律,血压,体温,特殊监护,心电图和心功能监测,血红蛋白和红细胞压积,血清钾和钠,血浆渗透压,（二）宫腔镜手术,术中监护（二）,B,超监护,监护切割深度,防止子宫穿孔,诊断子宫腺肌病,腹腔镜监护,防止子宫穿孔,及早发现和治疗子宫穿孔,治疗盆腔内病变,子宫内膜切除术,TCRE,手术适应证,保守治疗无效的异常子宫出血；,子宫妊娠8周，宫腔长10,cm,；,无生育要求；,排除恶性疾患。,子宫内膜切除术,TCRE/EA,TCRE/EA,术后疗效,70-90%对治疗结果满意,闭经: 40-60%,月经量减少: 30-50%,正常: 10-15%,无效: 5-12%,子宫内膜息肉切除术,TCRP,手术适应证：,有症状单发和多发内膜息肉；,排除息肉恶变;,无生育要求的多发息肉，可行,TCRE。,子宫内膜息肉切除术,TCRP,对内膜息肉同时合并月经过多，无生育要求，行,TCRP+TCRE/EA;,若有生育要求仅行息肉切除。,子宫肌瘤切除术,TCRM,手术适应证,有蒂和无蒂粘膜下肌瘤；,内突壁间肌瘤；,若技术娴熟适应证可扩展。,子宫肌瘤切除术,TCRM,TCRM ,T CRM,子宫肌瘤切除术,TCRM,TCRM,手术效果,90%宫内肌瘤致大量出血得到控制,月经恢复正常：91-93%,术后分娩：33-58%,再次手术：15.9%,宫腔粘连切除术,TCRA,手术适应证,粘连致月经过少或闭经；,粘连造成的痛经；,粘连致不育、早产、胎儿死亡等。,重度宫腔粘连,病例：张某,29,岁，,2,次人流史，,2,次,TCRA,手术史，,IUD,迷失,北京妇产医院妇科微创中心,全面观察宫腔,施术原则,把握分离深度,保留残存内膜,恢复宫腔解剖,针状电极分离,分离并取出,IUD,术后宫腔形态,宫腔粘连,（,Intrauterine adhesion, IUA,）,宫腔粘连切除术,TCRA,手术需在,B,超或腹腔镜监护下进行，术毕,IUD,，人工周期，各类方粘连措施。,子宫中隔切除术,TCRS,大多数子宫中隔妇女能正常生育，仅20-25%妊娠失败，在妊娠早、中期流产。,完全子宫中隔切除；,不全子宫中隔切除；,中隔子宫矫治术,施术原则,紧贴中线、左右对称,隔底交界、把握深度,透光试验、预防穿孔,北京妇产医院妇科微创中心,全面探查宫,腹腔,，明确诊断,针状电极分离中隔组织,透光试验,不全中隔分离术,探查宫腔,-,“鼻孔征”,术后宫腔,子宫中隔（,uterine septum,）,子宫中隔切除术,TCRS,术中,B,超、腹腔镜监护，术毕放置,IUD,，人工周期2-3月,
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