【医学ppt课件大全】胆道疾病病人的护理

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,【医学课件大全】胆道疾病病人的护理 (65p),1.,该病人目前应考虑什么医疗诊断？,2. 急诊室护士首先应该对病人采取什么,紧急处理措施？,3. 若病人急诊入院，护士应怎样对病人,进行护理？,讨论问题,胆道疾病病人的护理,(,Care of the Clients with Disorders of Biliary Tract),四川大学华西临床医学院护理系王世平 副教授,了解：,1.,胆道疾病其它特殊检查方法及护理。,2.,胆石的成因及分类。,3.,胆囊结石及胆囊炎、胆管结石及急,性梗阻性化脓性胆管炎的病因、病,理生理、辅助检查。,4.,胆道蛔虫病。（自学）,5.,胆道肿瘤。 （自学）,教学目标,熟悉：,1.,经皮肝穿刺胆管造影、内镜逆行胰胆,管造影常见并发症及观察护理要点；,术中及术后胆管造影的护理。,2.,胆囊结石及急性胆囊炎、胆管结石的,处理原则、护理评估、护理诊断,/,问题。,3.,急性梗阻性化脓性胆管炎的护理评估、,护理诊断,/,问题。,教学目标,掌握：,1.,胆囊结石及急性胆囊炎的临床表现、,护理措施和健康教育。,2.,胆管结石的临床表现、护理措施。,3.,急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表,现、处理原则、护理措施和健康教,育,。,教学目标,（一）解剖：,1.,肝内胆管,2.,肝外胆管,胆道系统解剖生理概要,胆囊三角区（,Calot,三角）示意图,（二）生理功能,1,胆汁生成、分泌和代谢,2,胆囊的生理功能,胆汁贮存、浓缩,胆汁输送：,受神经和体液因素调节,粘液分泌,（三）神经支配：,腹腔神经丛迷走神经和 交感神经,胆道系统解剖生理概要,（一）,B,超：首选普查和诊断方法,护理：,检查前禁食8小时以上,（二）,放射学检查,1,口服胆囊造影,2,静脉胆道造影,自学,3,腹部,X-ray,平片,胆道系统特殊检查及护理,经皮肝穿刺胆道造影,（,percutaneous,transhepatic,cholangiography,，,PTC ）,适应症：,主要用于梗阻性黄疸,穿刺法：,见图示,目的：,了解肝内、外胆管梗阻部位、程度、 范围，必要时置管引流（,PTCD,）,特点：,不受肝功影响 损伤性检查,并发症：,胆漏、出血、急性胆管炎等,PTC,穿刺法,PTCD,和胆道内支架植入术,治疗梗阻性黄疸,检查前护理,：,凝血机制检查及凝血功能障碍的纠正,敏试(胆影葡胺,、,普鲁卡因),抗生素、止血药应用,嘱检查中平稳呼吸，避免憋气或深呼吸,检查前晚服缓泻剂或灌肠，术日晨禁食,检查后护理:,平卧46,h,，卧床休息24,h,密切监测,V/S：Q.H.6,直至平稳,液体 抗生素、止血药,iv,gtt,密切观察腹部情况，警惕穿刺点出血、,胆漏、胆道感染等征象,引流管护理,5内镜逆行胰胆管造影,（,endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,，,ERCP,）,目的,：, 了解肝外胆管梗阻部位、范围，诊 断胆道、胰腺异常病变, 取活体组织、收集十二指肠液、胆 汁、胰液作理化检查及细胞学检查, 行十二指肠乳头和,Oddi,扩约肌切开， 或插管至胆管内行胆道取石和引流,ERCP,：正常表现,ERCP,：总胆管下端结石,内镜下十二指肠乳头,切开术,经内镜取出的胆总管,结石,并发症：,急性胰腺炎、胆管炎、胃肠穿孔等,检查前护理,： 碘敏试, 检查前6,h,禁食, 肌注安定、阿托品等,检查后护理：, 2,h,后进食, 密切观察有无胃肠穿孔、出血、 急性胰腺炎、胆管炎等征象,3,h,内,及次日晨测血清淀粉酶,遵医嘱预防性应用抗生素,6术中和术后胆管造影,护理：,1.,术后经,T,管造影后开放,T,管引流1-2 天，防止逆行性胆管及胰管炎。,2.,出现发热、黄疸者，遵医嘱应用抗 生素，并静脉补液。,（,三）其它,1,CT、MRI,、,MRCP,2,放射性核素显像,3,纤维胆道镜检查,（,1,）术中胆道镜,（,2,）术后胆道镜,一、概述,常见病，自然人群发病率,5.6, 近年发病率明显增高 女性患病较男性高一倍,胆囊结石发病率,胆管结石 胆固醇结石,胆色素结石 胆石病与胆道感染常同时发生， 互为因果,胆石病（cholelithiasis）和胆道感染,【胆石的成因】,1胆道感染：,胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道,胆道感染,胆汁内,大肠杆菌,产生,-,葡萄糖醛酸酶,可溶性,结合胆红素,水解,非水溶性,游离胆红素,+,钙,胆红素钙,（沉淀形成胆色素结石）,【胆石的成因】,2,胆管异物：,虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣：,作为核心形成结石,3,胆道梗阻：,胆汁淤滞，胆色素在细菌作用下分解为非结合,胆红素,4,代谢异常,胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂,正常状态下三种成分按一定比例组成，呈,微胶粒溶解状态,胆固醇代谢失调 胆汁内,胆固醇浓度,、,胆盐,，三种成分比例失调，胆固醇呈过饱,和状态，沉淀而析出结晶（致石性胆汁）,胆汁中三种,成分浓度的,相互关系,示 意 图,【结石的成分及类型】,1胆固醇结石,占所有胆石的比例：,50%（其中80%发生在胆囊）,特点：,色灰黄，表面光滑，质硬,，,大小不一,可呈多面体、球形或椭圆形,切面呈放射状排列纹路,X,线检查多不显影,2胆色素结石,占所有胆石的比例：,37%（其中75%发生在胆管）,特点：,色棕褐或棕黑，大小不一,可为粒状或长条状，质软易碎,松软不成形者称为泥沙样结石,剖面呈层状，可有或无核心,X,线检查常不显影,3混合性结石,占所有胆石的比例：,6,%（其中60%发生在胆囊）,组成：,胆红素、胆固醇、钙盐等,特点：,切面呈多层状或中心放射状，外周层状,含钙较多，,X,线检查可显影,4. 黑结石,占所有胆石的比例：,6,%,成因：,与蛋白网络沉积有关，非纯色素石,特点：,黑色、圆球形、剖面无特殊结构、质坚硬,【结石的部位及类型】,1胆囊结石：,多为胆固醇结石或以胆固醇 为主的混合性结石,2肝外胆管结石：,多为胆色素结石或以胆 色素为主的混合性结石,3肝内胆管结石：, 原发 左肝管右肝管 形成与胆道感染有关 性质同肝外胆管结石,胆石,类型,示意图,二、胆囊结石及急性胆囊炎,（,cholecystolithiasis & acute cholecystitis,）,临床常见、多发病 二者常常并存 主要见于成人（女性男性）,【病因】,1.脂类代谢异常,2.,胆囊细菌感染,3.胆囊收缩排空功能减退,4.,其它：,成核因子、雌激素等,【病理生理】,1,.,急性单纯性胆囊炎,2,急性化脓性胆囊炎,3,急性坏疽性胆囊炎,4.,胆囊穿孔：,致胆汁性腹膜炎,5.,慢性胆囊炎,：胆囊积液,“,白胆汁”,【临床表现】,单纯性结石，无梗阻及感染，常无临床症状。,结石嵌顿时出现下列表现：,症状,：,右上腹剧烈绞痛,，阵发性加重，常,放射至右肩背,/,胛部,； 常于饱餐、进食脂餐后和夜间发作,伴恶心、呕吐，严重者畏寒、发热、 脉搏加速，甚至感染性中毒症状,体征,：,右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚,墨菲(,Murphy,),征（）,【辅助检查】,1.,B,超：,胆囊肿大、壁厚、胆囊结石,2.实验室检查,血常规：,WBC,、,中性粒细胞,生化检查：血清转氨酶、胆红素,【,处理原则,】,（一）非手术疗法,：,1禁食、胃肠减压，补液,2解痉止痛：,禁用吗啡,3控制感染,4纠正水、电解质和酸碱失衡,5口服消炎利胆药,6. 溶石疗法：疗效尚不确定,（二）手术治疗,1传统胆囊切除术：,适应证：,单纯胆囊结石,胆囊结石伴慢性胆囊炎 非手术治疗无效 伴急性并发症（坏疽、穿孔）,2胆囊造口术,适应证：,病情危重、一般情况极差、或术中,发现局部解剖关系不清、粘连严重,3胆总管探查、,T,管引流术,适应证,：,有梗阻性黄疸史，术中发现胆总管,扩张，内有结石、肿瘤、蛔虫或并,发急性胆管炎者,4.腹腔镜胆囊切除术,（,LC, laparoscopic,cholecestectomy）,禁忌证,：, 胆管结石、胆道感染、胆管狭窄、 胆囊肿瘤、合并妊娠、腹腔内感染 既往有腹部手术史及过于肥胖者,腹腔镜胆囊切除术,（,LC, laparoscopic cholecestectomy）,LC,手术程序,LC,手术程序,“钥匙孔”手术,LC,腹壁切口,三、慢性胆囊炎,自学,四、胆管结石及急性胆管炎,choledocholithiasis and acute cholangitis,【病因】,胆道梗阻：结石（胆囊、肝内）、,异物,（如,蛔虫尸体或虫卵）,胆道感染：大肠杆菌、变形杆菌、产气,杆菌、厌氧菌等, 脂类代谢异常,【,分类和病理】, 肝外胆管结石：,多见于,胆总管下端,胆管梗阻：,多不完全,继发性感染：,化脓性，甚至胆道大出血,肝细胞损害：,肝细胞坏死、胆眼性肝脓肿、,胆汁性肝硬化、门脉高压症,胆源性胰腺炎,肝内胆管结石：,多见于肝左叶和右后叶，,常合并肝外胆管结石,肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎,肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、癌变,典型胆管炎症状,Charcot,三联征, 腹,痛,：剑突下或右上腹阵发性、刀割样绞痛, 寒战、高,热,：多腹痛后出现，驰张热,黄,疸：呈间歇性和波动性, 剑突下和右上腹部深压痛，肝区可有叩击痛, 大便颜色变浅（甚者陶土色），尿色加深, 皮肤瘙痒,【临床表现】,1. 实验室检查, 白细胞增高，中性核左移, 血清胆红素、尿胆红素增高，尿胆原减少,或消失，粪中尿胆原减少,2. 影像学检查,BUS：,胆管内结石影，近端胆管扩张,PTC、ERCP、MRCP,【辅助检查】,【处理原则】,原则：,以手术治疗为主。取除结石，解除,梗阻或狭窄，去除感染灶。,1. 肝外胆管结石,常见手术方式,胆总管切开探查取石，,T,管引流,胆管空肠,Roux-en-Y,吻合术,Oddi,扩约肌成形术,经内镜,Oddi,扩约肌切开取石术,T,管引流示意图,T,管引流的目的,胆管空肠,Roux-en-Y,吻合术,2.,肝外胆管结石：,原则：,以手术为主的综合治疗。,（1）手术治疗,1）高位胆管切开取石术,2）去除肝内病灶 3）胆肠内引流术,（2）非手术治疗,1）中西医结合疗法：,消炎利胆类中药,2）纤维胆道镜取石、药物溶石,五、急性梗阻性化脓性胆管炎(,AOSC),l,肝内、外胆管结石最凶险的并发症，又称 重症胆管炎,（,ACST,）,。,【,病因】,1胆道梗阻：,胆道结石、蛔虫、肿瘤、狭窄等,2细菌感染：,大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、 绿脓抗菌、厌氧菌等多见,【病理生理】,基本病理改变：,胆管完全梗阻化脓性感染,【,临床表现】,症状：, 起病急骤、发展迅猛, 突发剑突下或右上腹绞,痛, 寒战、高,热,、恶心、呕吐,黄,疸,休克,表现,中枢神经抑制,：短期内出现 烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷,Reynolds,五联征,体征：,T,常40,P,120,次/1,BP,R,浅快, 剑下压痛、反跳痛、肌紧张、肝肿大、 肝区叩痛等,【,辅助检查】,1.,实验室检查：,WBC,计数及中性粒细胞, 肝肾功能损害、凝血酶原 时间,、电解质紊乱, 血氧分压,、,pH,等,2.,影像学检查：,B-US、ERCP、MRCP、PTC,特点,:,典型夏柯三联征基础上迅速出现,中毒性休克,、伴烦躁不安、谵妄 甚至昏迷等,神经精神症状,。,【,处理原则,】,在积极抗休克的基础上紧急手术解除 胆道梗阻，减压引流，挽救生命。,手术方式：,胆总管切开引流术,【,护理评估,】,（一）术前评估,1健康史：,一般资料、既往史、家族史,2身体状况：,症状、体征、辅助检查,3心理社会支持状况：,认知程度、心理 状态、社会支持状况,护理,（二）术后评估,1手术情况,2身体状况：,生命体征、引流、切口、 并发症,3心理和认知状况,【,护理诊断/问题,】,1. 体液不足,2. 疼痛,3. 体温过高,4. 营养失调：,低于机体需要量,5. 有皮肤完整性受损的危险,6. 焦虑/恐惧 7.,潜在的并发症：,出血、感染、胆漏、,急性腹膜炎、休克、,DIC,等,【,护理措施,】,（一）术前护理：,1病情观察,2缓解疼痛：,禁用吗啡,3营养支持：,低脂,4皮肤护理：,忌用力搔抓引起损伤,5. 并发症预防：,预防胆道感染、出血,6. 心理护理,（二）术后护理：,除一般护理常规外,1病情观察,（1）注意有无出血及感染性休克征象,AOSC,病人：按休克常规监护,（2）密切观察腹部体征及伤口渗出情况：,注意有无胆汁渗漏和腹膜炎征象,（3）肠蠕动恢复后，逐渐由清流质饮食 过渡至,低脂,正常饮食；（4）黄疸程度、大便及尿液颜色变化,2.,T,型引流管的护理：,目的：,引流胆汁及残余结石、支撑胆道、 经,T,管造影等。,护理：,妥善固定,保持引流通畅,保持引流系统无菌,观察/记录胆汁引流量和性状,保护引流管口周围皮肤,拔管的护理,3. 并发症的观察及预防：,（1）黄疸 （2）出血 （3）胆漏,4. 心理护理,【,健康教育,】,预防皮肤损害的方法,凝血机制障碍的原因及自身保护措施,饮食指导：,进食低脂饮食的原因、具,体的低脂饮食名称,T,型管自我护理,需及时就诊的异常征象,第五节 胆道蛔虫病,第六节 胆道肿瘤,自学,一般情况：,女性，38岁，农民，小学文化，已婚。,病史:,因反复右上腹阵发性绞痛，并牵涉至右肩背,部，伴恶心、呕吐，发热、全身皮肤巩膜黄,染到医院急诊室就诊。,查体：,T38.5,C,，P128,次/1，,R30/1，BP78/52mmHg。,病人烦躁、面色苍白、右上腹明显压痛、反,跳痛、腹肌紧张。,实验室检查：,WBC2510,9,L，,血清总胆红素、直,接胆红素,，,PO,2,，,PCO,2,。,Case,该病人目前应考虑什么医疗诊断？,2. 急诊室护士首先应该对病人采取什么,紧急处理措施？,3. 若病人急诊入院，护士应怎样对病人,进行护理？,讨论问题,谢谢,