凝血障碍和羊水栓塞的处理流程

单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,凝血障碍,和,和羊水栓,塞,塞的处理,流,流程,大兴安岭,地,地区妇幼,保,保健院,大兴安岭,地,地区第二,人,人民医院,凝血障碍,和,和羊水栓,塞,塞的处理,流,流程,1,、产前评,估,估,2,、高危因,素,素,3,、预防措,施,施,产 前 评 估,高 危 因 素,预 防 措 施,凝血障碍,肝功能异常,分娩前尽可能改善肝功能；,维生素,K,1,10mg,，,im,，,qd,血小板低,补充血小板到,5,8,万,凝血功能异常,补充凝血因子；,产前应用抗凝剂；,分娩前配成份血；,转入有条件的医院分娩。,妊娠期可能引起的,DIC,：,子痫前期伴血小板减少（,HELLP,）,胎死宫内,产前出血（胎盘早剥）,转入有条件的综合医院分娩；,监测凝血功能，积极改善凝血状况（见上项）。,产前评估,羊水栓塞,高危因素,发生羊水栓塞的高危因素：,高龄初产或经产；,有引产史,（缩宫素或前列腺素）；,破水后；,产程快；,前置胎盘等。,预防措施,减少不必要的产程干预；,避免在宫缩时人工破膜；,严格掌握缩宫素应用指征；,防止宫缩过强；,防止产程过快。,产 时 评 估,临 床 表 现,处 理 措 施,出血量,出血,400ml,持续按摩压迫子宫，应用缩宫素；,开通静脉；,补充血容量。,凝血块,无血块,血常规检查：血小板、血红蛋白、红细胞压积；,凝血功能检查：纤维蛋白原、纤维蛋白分解产物（,D-,二聚体或,FDP,）、部分凝血活酶时间（,APTT,）、试管法检测凝血时。,子宫收缩,差,按宫缩乏力处理，在考虑有羊水栓塞可能时，,缩宫素应用应慎重！,产 时 评 估,临 床 表 现,处 理 措 施,生命体征,10,分钟记录一次生命体征,30,分钟内,尽快实施,休克指数提示的出血量与实际出血量不符合（排除腹腔内出血、宫腔积血或阴道血肿）,建立特护记录：,1,叫：,求助：产科上级医生、外科或麻醉科或,ICU,医师，建立深静脉通道，协助,ABC,。,同时与上级医院联系转诊或会诊。,2,告：,告知家属，病情危急。,3,条道,两个“,3,条道”,（,1,）气道：面罩吸氧,4,8L/min,，氧饱和度,93%,。,（,2,）尿道：留置尿管，监测尿量。,（,3,）静脉通道：,3,条（至少一条深静脉通道）,晶体通道，保证容量，先晶体后胶体（,3,：,1,）或血；,多巴胺维持血压；,给药通道。,在开通静脉同时取血（带血标本送上级医院？）进行下列检查：,辅助检查：血常规、血型（,ABO,Rh,）、肝肾功能，输血前的乙肝、丙肝、艾滋病病毒、梅毒血清学、凝血全项（试管法测凝血时）等；,配血；,血气分析；,查找羊水成分（下腔静脉血或深静脉血）。,4T,迅速按产后出血,4,大原因逐项排查！,5,药,：,5,种主要常用药,1,）地塞米松,20mg iv,，或氢化可的松,200mg iv,；,2,）罂粟碱,30,90mg iv,，小壶滴入后维持，总量不超过,300mg/d,；或 阿托品,0.5,1mg,小壶内推入；,或氨茶碱,0.25g+5%,葡萄糖,100ml iv,；,或,654,II,10,20mg,小壶内推入，,15,30,重复。,休克,3,）升压药：多巴胺,20mg+5%,葡萄糖,250ml,，,按,5,10ug/Kg.min,以后调整,iv,；,4,）纠正酸中毒：,5%NaHCO,3,100 ml,200 ml iv,，再根据血气结果调整，,2,4,小时重复静点；,5,）肝素：,10,分钟内 早用,!,25mg,50mg(1/4,1/2,支,)+,低右或盐水,100ml iv,，,30,60,滴完，,1mg/Kg,4,6,小时重复一次，,150,200mg/24,小时。,尿量,120,次,/,分,7,心：,西地兰,0.2,0.4mg+50%,葡萄糖,20ml iv,（排除容量问题）。,以上均可在转诊前处理！,产 时 评 估,临 床 表 现,处 理 措 施,阴道出血,血液不凝固,纤维蛋白原,1g/L,）,8,补充凝血因子：,250ml,新鲜冰冻血浆，,可升高纤维蛋白原,100mg/L,冷沉淀物,40ml,可增加纤维蛋白原,100mg/L,血小板动态下降（治疗后,50 x10,9,/L,）,50ml,血小板可升高血小板,5000-10000/ml,；,血红蛋白进行性下降,（治疗后使,HCT,达,30%,左右）,240ml,浓缩红细胞可升高,HCT3%,，,Hb,升高,10g/L,PT,或,PTT,延长,冰冻血浆；,国际标准化比值（,INR,）,=,凝血酶原时间比值（,TPR,）,1.6,提示由多种因素引起的凝血功能障碍,输新鲜冰冻血浆或冷沉淀物；,静注维生素,K1,，,30mg,；止血芳酸，,300mg,；,止血敏，,3g,；或氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）,1g,，,iv,慢注。,30,分钟再次评估生命体征：,血压；,心率；,呼吸；,子宫收缩；,出血量；,凝血状况（监测凝血时）；,尿量；,神志。,极不稳定，,迅速恶化,立即行全子宫切除术；,腹腔、腹直肌下、皮下放置引流条。,、凝血障,碍,碍,Coagulationdisorders,凝血障碍,是,是由先天,性,性或获得,性,性凝血因,子,子缺乏、,血,血管壁受,损,损、血小,板,板功能不,良,良等一种,或,或多种的,凝,凝血环节,异,异常，抗,凝,凝物质的,缺,缺乏或增,多,多，纤溶,系,系统的过,度,度激活均,导,导致的。,先,先天性或,获,获得性凝,血,血因子缺,乏,乏、血管,壁,壁受损、,血,血小板功,能,能不良等,一,一种或多,种,种的凝血,环,环节异常,，,，抗凝物,质,质的缺乏,或,或增多，,纤,纤溶系统,的,的过度激,活,活均可导,致,致凝血障,碍,碍。,三系机,理,理：,1,、凝血,系,系,2,、抗凝,系,系统,3,、纤溶,系,系统,凝血系,凝血系,包,包括：,循环,血,血液中,的,的血浆,凝,凝血因,子,子、钙,离,离子、,血,血小板,。,。异,物,物表面,，,，如血,管,管壁受,损,损时暴,露,露出的,内,内皮下,胶,胶质。,组织,因,因子，,由,由损伤,的,的组织,细,细胞所,产,产生的,脂,脂蛋白,所,所组成,。,。凝血,系,系的主,要,要功能,为,为执行,止,止血功,能,能，形,成,成凝血,酶,酶，后,者,者进一,步,步加强,血,血小板,在,在止血,过,过程中,的,的功能,并,并促使,纤,纤维蛋,白,白原转,变,变成纤,维,维蛋白,，,，形成纤维蛋,白,白凝块。,凝血因,子,子有,12,个，除,因,因子,（组织,因,因子）,、,、因子,(Ca2),外都是,蛋,蛋白质,。,。血浆,中,中的凝,血,血因子,平,平时都,处,处于无,活,活性状,态,态，只,有,有被活,化,化后才,具,具有凝,血,血活性,。,。,一般认,为,为凝血,过,过程分,为,为三个,阶,阶段即,：,：凝血,活,活酶形,成,成阶段,、,、凝血,酶,酶形成,阶,阶段和,纤,纤维蛋,白,白形成,阶,阶段。,凝,凝血第,一,一阶段,即,即凝血,活,活酶形,成,成阶段,，,，因其,启,启动方,式,式和激,活,活因子,的途径,不,不同而,又,又分为,内,内源性,途,途径（,血,血液系,统,统，参,与,与的凝,血,血因子,都,都来自,血,血液内,部,部）和,外,外源性,途,途径（,组,组织系,统,统，有,组,组织损,伤,伤后释,出,出的组,织,织因子,参,参与）,。,。活化,的,的因子,(Xa),和因子,、血小,板,板磷脂,及,及,Ca2,结合成,的,的蛋白,磷,磷脂复,合,合物即,血,血浆凝,血,血活酶,(,又名凝,血,血酶原,激,激活物,),，后者,促,促使凝,血,血酶原,转,转变成,凝,凝血酶,。,。一旦,Xa,形成，,基,基本上,就,就沿着,一,一条共,同,同途径,（,（第二,、,、三阶,段,段）而,使,使凝血,酶,酶原转,变,变为凝,血,血酶，,纤,纤维蛋,白,白原转,变,变为纤,维,维蛋白,，,，最终,形,形成的,不,不溶性,纤,纤维蛋,白,白聚合,体,体网罗,各,各种血,细,细胞而,形,形成血,凝,凝块。,为,为强调,Xa,形成对,凝,凝血第,一,一阶段,的,的重要,性,性，可,把,把因子,的激活,阶,阶段作,为,为凝血,第,第一阶,段,段的标,识,识。,抗凝系,统,统,天然存,在,在的生,理,理性抗,凝,凝物质,有,有抗凝,血,血酶,、蛋白,C,、肝素,、,、,2,巨球蛋,白,白、,1,抗胰蛋,白,白酶、,2,抗血浆,素,素等。,其,其先天,性,性缺乏,可,可以产,生,生高血,栓,栓形成,倾,倾向。,生,生理性,抗,抗凝物,质,质过多,很,很少见,。,。病理,性,性抗凝,物,物质增,多,多见于,机,机体对,某,某一凝,血,血因子,产,产生特,异,异性抗,体,体时（,获,获得性,）,），可,导,导致凝,血,血障碍,。,。,纤溶系,统,统,一些血,浆,浆因子,，,，其功,能,能是水,解,解纤维,蛋,蛋白或,起,起溶解,蛋,蛋白作,用,用，能,消,消化血,管,管内纤,维,维蛋白,沉,沉积物,，,，或存,在,在凝血,块,块时的,血,血管外,纤,纤维蛋,白,白沉积,物,物。此,作,作用可,有,有效地,阻,阻止过,度,度的血,栓,栓形成,，,，是机,体,体重要,的,的防御,功,功能。,纤,纤溶酶,原,原（血,浆,浆素原,）,）是以,酶,酶原形,式,式存在,于,于血浆,中,中的一,种,种血浆,因,因子，,可,可被纤,溶,溶酶原,激,激活物,（,（血浆,素,素原激,活,活物）,所,所激活,，,，成为,有,有活性,的,的纤溶,酶,酶（血,浆,浆素）,而,而起纤,维,维蛋白,溶,溶解作,用,用。纤,溶,溶酶是,一,一种蛋,白,白水解,酶,酶，可,分,分解纤,维,维蛋白,原,原和纤,维,维蛋白,成,成为纤,维,维蛋白,降,降解产,物,物,(FDP),。体内,尚,尚存在,有,有抗纤,溶,溶酶（,纤,纤溶酶,抑,抑制物,）,），能,与,与纤溶,酶,酶或纤,溶,溶酶原,相,相结合,成,成复合,物,物而迅,速,速被清,除,除，以,控,控制纤,溶,溶活性,，,，调节,血,血浆中,的,的纤溶,酶,酶水平,。,。,血浆和机体,许,许多组织（,子,子宫、甲状腺、前列腺、肺、卵巢,等,等），内皮细胞，尿液，体,液,液（唾液、,乳,乳汁、泪液,、,、精液）都,存,存在有纤溶,酶,酶原激活物,。,。当这些器,官,官组织损伤,时,时，大量组,织,织激活剂释,放,放入血流使,纤,纤溶酶原转,变,变成纤溶酶,。,。因此,某些病理情,况,况下,纤溶系统被,过,过度激活，,这,这见于释出,大,大量组织纤,溶,溶酶原激活,物,物所产生的,高,高纤溶酶状,态,态，或是由,于,于血浆中抗,纤,纤溶酶活力,降,降低（如肝病）而导致广,泛,泛出血或血,液,液凝固障碍,，,，这称为原,发,发性纤维蛋,白,白溶解症。,过,过量的纤溶,酶,酶形成，将,使,使因子,、,、,、,、,灭活以及纤,维,维蛋白或止,血,血栓很快被,消,消化，引起,临,临床出血现,象,象。但是，,由,由于病理性,凝,凝血酶的产,生,生可导致弥,漫,漫性微血栓,形,形成并继发,性,性纤维蛋白,溶,溶解,则称为,DIC,。纤溶亢进,所,所产生的大,量,量纤维蛋白,降,降解产物是,一,一种很强的,抗,抗凝物质，,干,干涉血块形,成,成以及血小,板,板的功能。,凝血障碍,-,凝血障碍性,疾,疾病,分先天性和,获,获得性两类,。,。先天性凝,血,血障碍性疾,病,病：血友病,甲,甲、乙、丙,；,；血管性假,血,血友病,(VWD,冯,维勒布兰德,氏,氏病,),；凝血因子,缺,缺乏性疾病,（,（下列凝血,因,因子均存在,先,先天性缺乏,症,症,、,、,、,、,、,、,、,、激肽释放,酶,酶原）。获,得,得性凝血因,子,子缺乏,:,维生素,K,缺乏,;,肝脏疾病；,抗,抗凝药物治,疗,疗；,DIC,；急性原发,性,性纤溶；大,量,量输注库存,血,血；凝血