电子病案探讨的课题

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,电子病历结构化问题探讨,第一部分 医疗信息交换的标准化,第二部分 结构化电子病历的实现,非典引起的对医疗卫生信息化建设的反思,美国红十字会（American Red Cross）国际部高级技术顾问马克.格拉保尔斯基（Mark Grabowsky）曾经很不客气地断言：,“非典的爆发显示出中国的卫生信息收集和报告机制还没有到位。”,他说：“SARS危机教给中国和世界一个重要的经验，那就是在这个更加全球化的时代，,需要更好的疾病监督机制,。这一机制应该不仅包括收集和报道公共医疗卫生信息，而且要正确地分析这些信息，这是我们早期发现和干涉疾病、传染病，尤其是未知传染病大规模爆发的唯一有效途径。”,北京大学光华管理学院董小英所说：“,医院业务流程无标准、共享数据无标准等原因造成公共卫生系统低水平重复开发、难以移植推广、数据难以共享。,”正是由于这些顽疾，中央和地方财政共投资了2.36亿元，在2000年6月就已经建成“国家卫生信息网卫生防疫信息系统”、“国家卫生信息网网络管理中心”和“国家卫生信息网卫生部局域网”，但结果仍是形同虚设。,一场没有准备的战争，凸显六大硬伤,硬伤之一：,信息交换与共享严重滞后,信息交换问题的关键，是有没有数据基础,硬伤之二：,不规范、无标准成为障碍,信息表达的时候应该采用什么样的标准？信息表达的标准、信息交换的标准、流程的标准,硬伤之三：,缺乏应急系统,应急系统：,应对公众突发事件，首先是建立一套政府各职能部门快速响应、协同作战的流程和机制，并不断地充实和演练；,以一套完整的计算机和通讯系统，提供完整的依据；,信息资源的统一性、完整性，以及具有开放的、规范的信息交换标准。,硬伤之四：,医院信息系统建设跟不上发展,医院HIS重点在医院管理信息化，而不是病人信息收集。,医院信息系统的建设太自由、太不规范、缺乏规则,硬伤之五：,缺少合格的CIO,政策不落实，人才留不住,硬伤之六：,难寻好用的系统,信息系统的稳定性、可靠性、可管理性,业务导向的资源平台,摈弃原来的竖直型建设方式，采用水平化的建设方式：就是有人做标准化的服务器，有人在上面做操作系统开发，有人做特殊应用系统。,对医院管理方案的咨询，对整个医院管理流程的改造,电子病历在信息化方面存在的问题,在很多人眼里，所谓的电子病历就是将纸质的病历信息输入电脑中，其实电子病历并不仅仅是将患者的纸质病历简单输入到电脑，这一步仅仅做到了病历的电子化。,真正的电子病历是将就诊患者的所有基本情况、整个医疗过程，以及其他有关医疗信息，包括病史、各种检验检查和影像资料等建立一个数字化的电子病历系统，利用这个系统就可能实现共享、计算、统计、循征医学，帮助医生决策，做研究和医疗。,电子病历最终要提供两种服务,个人卫生,和,公共卫生,。,对个人来讲，医生根据个人的所有资料帮他解决健康问题;对群体来说，是指跟踪整个社会人群的健康变化，政府或者公共卫生部门可以据此采取措施。,电子病历要发挥作用，就需要实现广泛的互联互通，互联互通的范围越大，其发挥的效果就越大。只有这样，患者无论在哪家医院看病，其病历都可以通用，医院也才可以广泛地获得医疗信息，实现信息共享，方便医生医疗和研究。,现实情况中，由于各医院的各方面标准不尽统一，每个医院都是一个信息孤岛。,标准化问题是医院信息化建设实行中最大的难题。医疗信息化的目的就是要达到信息的整合，实现共享。但是如果每个医疗单位都有自己的一套标准，那么肯定达不到共享的效果。此外，标准问题还存在于医院流程上的标准统一。,如果要将医院工作电子化整合成电子信息，那么流程的确需要规范。,第一部分 医学信息交换的标准化,一、信息标准化的定义,狭义：指信息表达上的标准化，在一定范围内人们能共同使用的对某类、某些、某个客体抽象的,描述与表达,。,医学信息的标准化：指信息标准化在医学领域的具体应用。,广义：指对整个信息的处理：信息传递与通讯、数据流程、信息处理技术与方法、信息处理设备等。,第一节 标准化概述,标准的概念,对重复性事物和概念所作的统一规定。,它以科学、技术和实践经验的综合成果为基础，经有关方面协商一致，由主管机构批准，以特定形式发布，作为共同遵守的准则和依据。,标准的基本特性,标准对象的特定性：广义和狭义,标准制定工具的科学性,标准本质特征是统一性,标准应用的时效性,标准执行的法规性,信息标准,信息标准的概念,狭义：信息表达的标准,广义：信息处理全过程应遵守的标准：信息采集、传递与通信、数据流程、信息处理的技术与方法、信息处理设备的标准等。,第二节标准的分级、分类和编号,标准的分级,国家标准,行业标准,地方标准,企业标准,国家标准化指导性技术文件,国际标准,地区标准,标准的分类,技术标准,管理标准,工作标准,第三节 国外医学信息标准化进展,国际医学信息标准化组织,TC215,分八个工作组,欧洲标准委员会,世界卫生组织,国际标准化组织（ISO)和IEC,IEC：International Electrotechnical Commission.国际电子技术委员会,标准：是指获得一致同意的，并由公认权威机构认可的文件，这个权威机构负责为公共和常用事物的活动及结果制定和提供规则、指导原则，其宗旨是使该环境达到最佳有序度。,标准化：是指针对现存或潜在的问题，为公共的和常用的事物做出某些规定的活动，旨在使该环境达到最佳有序度。,因此标准化是为了所有有关方面的利益，特别是为了最佳经济效果，在所有有关方面的协助下进行有序活动，制定实施各项规则的过程。,二、标准化的发展趋势,国际标准化,标准化权威不断提高，ISO标准被100多国家采纳。,国际标准化日趋全面、完善。ICD-10,我国的标准化工作,计算机与信息处理标准体系表,软件标准：软件测试文件说明、软件开发流程规范、软件产品文件编制说明、软件工程名词术语等。,三、医学信息的标准化,医学信息的特点：,种类繁多,面广量大、更新快,量化困难,自然语言标准化的困难,医学信息标准化的基础,信息的分类和编码,医学术语和医学专业词汇汇编,医学信息硬件和软件的标准化,软件产品的标准化,生产和管理软件工程的标准化,软件开发环境的标准化,国际著名医学信息标准,国际疾病分类代码,（简称ICD）,ICD（International Classification of Disease）是根据疾病的某些特性，按照规则将疾病分门别类并用编码的方法来表示的系统。,ICD1893年出版第一版，1975年出版ICD9及其后的修订版ICD9CM，1994年出版ICD10。,国际社区医疗分类,世界全科医生、家庭医生学会（WONCA）不接受ICD分类，而采用自己的ICPC。,ICPC是两轴系统。,第一轴是以字母编码的机体各系统（器官和系统）解剖部位。,另一个轴是二位数字的医学组分编码。,组分编码含7个编码集。如“肺炎”编码为R81。（R表呼吸道，81表诊断组分）。,除三位码外，可扩充第四位码更细分或区分同义词。ICPC早期来源于WONCA的ICHPPC2Defind，并根据ICD9和ICD10作过修改。,ICPC可用于根据SOAP(Subjective-Objective-Assessment-Plan)准则（S表主观信息，如主诉；O表客观信息，如化验、实验结果；A表评价，如诊断；P表计划，如治疗、药物等。）的结构化病人就诊编码。,ICPC也可用于病情的进程编码。,系统医学命名法,SNOMED（Systematized Nomenclature of Human and Veterinary Medicine 人类与兽类医学系统术语）是美国病理学会（CAP）发展的，描述病理检验结果的医学系统化术语。,SOMED 已在40 多个国家得到应用。,SNOMED 对电子病历系统的术语的标准化起着极为重要的意义。,美国病理学会开始与信息标准组织HL7 和放射学学会国家电子制造商协会合作共同发展SNOMED。,SNOMED 支持疾病的多方面编码，是一个术语系统。国际版（SNOMED 3.0以上）有11轴（模块），每一模块为一个完整的等级分类系统。,每一种疾病诊断包含局部解剖学代码、形态学代码、微生物学代码和功能代码，确切定义一种诊断需要4种代码复合。如诊断代码D13510（链球性肺炎）等价于T2800（解剖代码、肺部），M4000（形态学代码、炎症），L25116（微生物学代码、链球菌）。,SNOMED的11个轴,轴,定义,说明,T,M,L,C,F,J,D,P,A,S,G,局部解剖,形态学,微生物学,化学制品,功能,职业,诊断,过程,物理因素、力、作业,社会关系,一般状况,解剖术语,细胞、组织、器官,细菌和病毒,药物,体征和症状,描述职业的术语,诊断术语,管理、诊断和治疗过程,与疾病相关的设备和行为,医学上的社会条件和重要关系,语法连接和资格,通过使用复合和并列代码以及连接词如：“与”、“或”、“由.引起”等代码，SNOMED可组合医学概念形成更复杂的概念。几乎所有ICD中的所有术语都可由疾病和诊断（D代码）模块合并而成。,用SNOMED术语系统书写诊断报告很有前途，但用它形成复杂概念和复杂实体的规则尚待开发。因为各种代码的自由组合，会出现无意义的代码，而要让计算机检测代码是否有意义，几乎是不可能的。,在SNOMED 中的诊断可能包含X 射线物相照片的编码、形态特征代码、活的生物体代码和一些功能代码。当明确的定义了这四种代码以后，就相当于定义了一个标准的诊断代码。例如：疾病代码是：DE14810,肺结核（D-14800），例如：可以按照肺（T-28000）+肉芽瘤（M-44000）+分支杆菌肺结核（L-21801）+发烧（F-03003）。,SNOMED RT(Systematized Nomenclature of Human and Veterinary Medicine reference Terminology)是为了满足医学信息处理的广泛要求，在原SNOMED 3.5版的基础上加入新的设计理念，于2000年面世的新产品。,统一医学语言系统（UMLS）,通用过程术语（CPT4）,诊断相关分组（DRGS）,国家药品编码（NDC）,电子数据交换标准（X12N）,北美护理诊断协会码,HL7医学信息交换标准,HL7 产生于1987 年，是一个专门规范医疗机构用于临床信息，财务信息和管理信息电子信息交换的标准,。,HL7 定义了有关病人登记、入院、出院和转院、保险、付费和付款人、医嘱和实验室检验结果、图像研究、护理和医师观察资料、食嘱、药房医嘱、补充医嘱和主文件的数据传送的标准化处理。,HL7 同时正在发展对预约安排，问题列表，临床试验注册，病人入院，声音口述，高级命令和生理信号的处理。,HL7 正在用新的面向对象技术发展原始类型处理。目前版本是3.0 版。,1、HL7委员会及发展史,HL7（Health Level 7)作为一个机构，成立于1987年,从1994年起是美国国家标准局（ANSI）授权的标准开发组织（SDO）之一，是从事医疗服务信息传输协议及标准研究和开发的非盈利组织。,HL7现有会员2200多，其中团体会员超过1500个，代表世界上主要国家和包括医疗方面90的信息系统供应商。参与HL7技术合作与推广的国家和地区除美国外，还有澳大利亚、加拿大、中国、芬兰、德国、日本、荷兰、新西兰、英国、印度、阿根廷、南非、瑞典、韩国、台湾等。,HL7委员会的目的是开发和研制医院数据信息传输协议及标准，优化临床及其管理数据信息程序，降低医院信息系统互连的成本，提高医院信息系统之间数据信息共享的程度。,HL7委员会目前（截至2002年12月为止）设立了21个技术委员会,技术指导、构建回溯体系、临床上下文对象工作组(CCOW)，临床诊断支持，控制、查询，教育，财务管理，国际会员接纳，营销，病历记录、信息管理，建模和方法学，医嘱、观察资料，病人管理，病人护理，人员管理,，,处理步骤改善，出版，