不稳定性心绞痛诊断及其治疗

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,不稳定,性,性心绞,痛,痛诊断,和,和治疗Diagnosis&treatmentofunstableanginapectoris,不稳定,性,性心绞,痛,痛的定,义,义和分,型,型,初发劳,力,力型心,绞,绞痛,恶化劳,力,力型心,绞,绞痛,静息心,绞,绞痛,梗死后,心,心绞痛,变异型,心,心绞痛,不稳定,性,性心绞,痛,痛的定,义,义和分,型,型,初发劳,力,力型心,绞,绞痛,恶化劳,力,力型心,绞,绞痛,静息心,绞,绞痛,梗死后,心,心绞痛,变异型,心,心绞痛,不稳定,性,性心绞,痛,痛病理,生,生理,（1）,斑,斑块：,非,非对称,，,，边缘,不,不规则,，,，核,心充满,脂,脂质伴,纤,纤维帽,，,，不稳,定,定。,（2）,斑,斑块破,裂,裂，血,小,小板聚,集,集，非,完,完全,堵塞性,血,血栓形,成,成。,（3）,炎,炎症反,应,应在粥,样,样斑块,形,形成和,斑,斑块,破裂中,起,起重要,作,作,用。,Slide55of133,心绞痛,发,发作时,心,心电图,的,的变化,动态ST段,水,水平型,或,或下斜,型,型压低,1mm或ST段抬,高,高(肢,体,体导联,1mm，胸,导,导联2mm,）,）。,发作时,倒,倒置的T波呈,伪,伪性改,变,变（假,正,正常化,）,），,发,发作后T波恢,复,复原倒,置,置状态,。,。,以前心,电,电图正,常,常者近,期,期内出,现,现心前,区,区多导,联,联T波,深,深倒,在,在排除,非,非Q波,性,性AMI后结,合,合临床,也,也应考,虑,虑UA,。,。,当发作,时,时心电,图,图显示ST段,压,压低0.5mm,但,但1mm时,仍需,高,高度怀,疑,疑UA,。,。,不稳定,性,性心绞,痛,痛临床,危,危险度,分,分层(1),不稳定,性,性心绞,痛,痛临床,危,危险度,分,分层(2),陈旧性,心,心肌梗,死,死患者,危,危险度,分,分层上,调,调一级,若,心,心绞痛,是,是由非,梗,梗塞区,缺,缺血所,致,致时,应视为,高,高危险,组,组。,左室射血,分,分数(LVEF)3支 2,支,支,1,支,支,LAD RCA,LCX,近端,远,远端,年龄,合并其它,器,器质性疾,病,病：肾、,肺,肺、糖尿,病,病，高血,压,压、脑血,管,管病、恶,性,性肿瘤,治疗,一般内科,治,治疗,多次复查ECG以,明,明确诊断,，,，除外AMI,卧床1-3天,吸氧,建立静脉,通,通道及持,续,续心电监,测,测,CK、CK-MB,、,、cTnI、cTnT,药物治疗,抗血小板（1）Aspirin 急,性,性期 150-300mg/d，,3 天后50-150mg/d。,（2）Ticlid 或氯,吡,吡格雷clopidogrel。,抗凝血酶,（1）静,脉,脉肝素：,用,用于中、,高,高危病人,5000uIV，,继以1000u/h,APTT1.5-2.0,倍,倍,2-5天,后,后,改皮下7500U,，,，q12h,1-2天,。,。,（2）低,分,分子肝素,皮,皮下：法,安,安明,120U/Kg/,次,次;,速必凝0.1ml/10Kg/次;,克,克赛1mg/Kg/次,q12h。,硝酸酯类,（,（1）,口含硝酸甘油,喷雾硝酸甘油,、,、二硝酸,异,异山梨醇,贴片硝酸甘油,静滴硝酸甘油,或,或二硝酸,异,异山梨醇,（,（如异舒,吉,吉）,口服消心痛10-40mgq6h,5单硝,酸,酸异山梨,醇,醇（长效,心,心痛治，,鲁,鲁南欣康,，,，,丽珠欣乐,等,等均为20mg,Bid）,控释剂,长,长效异,乐,乐定50mg 和,德,德明40mg,qd,硝酸酯类,（,（2）,(1),扩,扩张冠状,动,动脉。,(2),外,外周静脉,扩,扩张，减,轻,轻前负荷,。,。,(3),轻,轻度外周,动,动脉扩张,，,，降低后,负,负荷。大,剂,剂,量时可引,起,起血压下,降,降。,(4),其,其它：解,除,除动力性,冠,冠状动脉,收,收缩。在UA,还有抑制,血,血小板聚,集,集的作用,。,。,钙拮抗剂,（,（3）,口服硝苯地平10-20mg q6h,硝苯地平,控,控释片(,拜,拜心同）30mg qd,氨氯地平,和,和非洛地,平,平5mg,或,或10mg qd,地尔硫卓30-60mg Tid-qid,与硝酸酯,或,或,-Blocker,合,合用,维拉帕米,心,心绞,痛,痛合并支,气,气管哮喘,静滴地尔硫卓5-15ug/kg/min 24-48h,钙拮抗剂,（,（1）,对心血管,系,系统的作,用,用：,（1）负,性,性肌力作,用,用，降低,体,体循环阻,力,力，减轻,左,左室,后负荷以,及,及减慢心,率,率而降低,心,心肌耗氧,量,量。,（2）扩,张,张冠状动,脉,脉，改善,心,心内膜下,血,血流灌注,，,，解,除冠状动,脉,脉痉挛。,（3）改,善,善心室松,弛,弛和顺应,性,性，有利,于,于恢复左,室,室舒,张功能。,（4）防,止,止缺血心,肌,肌钙离子,超,超负荷，,改,改善缺血,区,区血,流灌注。,（5）抑,制,制血小板,聚,聚集。,钙拮抗剂,（,（2）,（1）单,独,独使用硝,苯,苯啶的UA患者发,生,生非致命,性,性MI,（2）用,阻滞剂和,硝,硝酸酯类,后,后仍有心,绞,绞痛发作,，,，需,加用钙拮,抗,抗剂。在,顽,顽固性心,绞,绞痛患者,，,，常需要,三种药物,联,联合应用,。,。,（3）合,并,并高血压,。,。,（4）冠,状,状动脉痉,挛,挛。,（5）不,能,能耐受,阻滞剂时,可,可用地尔,硫,硫卓或维,拉,拉帕米。,（6）肺,水,水肿或左,室,室功能不,全,全时由于,负,负性肌力,作,作用而,不用钙拮,抗,抗剂。,-,Blocker（2）,（1）防,止,止儿茶酚,胺,胺引起,1,受体兴,奋,使,心,心肌收缩,力,力减低,心,心率,减慢,从,从而降低,心,心肌耗氧,量,量。,（2）抗,心,心律失常,的,的作用。,（3）通,过,过减低作,用,用于斑块,上,上的机,械应力，,防,防止斑块,破,破裂。,-,Blocker（1）,(1),控,控制心绞,痛,痛症状改,善,善近、远,期,期预后。,(2),除,除非禁忌,，,，常规应,用,用。,(3),变,变型性心,绞,绞痛不主,张,张使用。,(4),剂,剂量可增,加,加至静息,状,状态心率5060次/min，,收缩压 95mmHg,(5),心,心功能不,全,全时，在,用,用强心、,利,利尿和ACEI，,病,病情稳定,后,后，,从小剂量,开,开始。,阿替洛尔12.5-25mgBid,美托洛尔25-50mgBid-tid,比索洛尔5-10mgqd,血小板GP,b/,a受体拮,抗,抗剂,适应症：,主,主要用于PTCA,的,的患者，,以,以及常规,治,治疗无效,的,的UA，24小时,内,内打算行PTCA,的,的患者,介入治疗,和,和外科手,术,术,紧急情况,内科加强,治,治疗,心,心绞痛,仍,仍反复发,作,作。,心绞痛1小时,药物,治,治疗不能,缓,缓解。,伴血液动,力,力学不稳,定,定:低血,压,压,急,急性左心,功,功能不全,严重,心,心律紊乱,。,。,大多数患,者,者宜在病,情,情稳定至,少,少48小,时,时后进行,。,。,单支血管,病,病变，首,选,选PTCA。,左主干或3支血管,病,病变，2,支,支病变伴,严重LAD近段狭,窄,窄,特,别,别伴左室,功,功,能不全时,选,选择CABG。,2支血管,病,病变，或,部,部分3支,病,病变，,PTCA,和,和CABG都可选,择,择。,出院后治,疗,疗方案,ABCDE,