食管癌根治手术配合课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,食管癌根治术,1,一、,手术的适应症及禁忌症,2,手术适应证,外科手术是食管癌首选治疗方法，疗效最为确切其适应症主要包括：,早期食管癌,中期（,）、中下段食管癌病变在,5cm,内，上段在,3cm,内，全身情况好者,中期（,）、病变在,5cm,以上，无明显远处转移，全身条件允许，可采用术前放化疗与手术综合疗法,放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，全身情况良好者,3,手术禁忌证,临床及,X,线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器官如气管、肺、纵隔等者,已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者,有严重心、肺或肝功能不全者,严重恶病质者,4,二、,食管手术的概述,5,1,、概述,食管癌是指由食,管鳞状上皮,或,腺上皮,的异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，发展成癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。目前国际上最有效的治疗方法是以手术为主加放疗、化疗的综合性治疗。,6,2,、手术方式,一、,食管癌根治术,： 适于早期病例，可彻底切除肿瘤，常用的代食管器官是,胃,，其次是,结肠,或,空肠,。,二、,食管癌姑息切除术,： 多为中晚期病例，虽然可切除肿瘤，但不易彻底切净,三、,姑息手术,： 适于晚期肿瘤不能切除的病例，为减轻病人的吞咽困难，可采用食管腔内置管术、胃造口术、食管胃转流或食管结肠转流吻合术。,7,3,、手术路径,左侧开胸术：适合下段食管癌及大部分中段癌，为主要的术式。,8,手术路径,右侧开胸术：适合于上段食管癌及部分中断食管癌。,9,手术路径,胸腹联合切口：,适合中段、中下段食管癌 多用于消化道重建术，损伤相对较大。,10,颈、胸、腹三切口：,适合于 上段、中段食管癌。三切口手术是目前治疗食道癌比较有效的一种手术方式，但也是食管手术中难度最高的一种，比起其他食管手术耗时长，术后并发症多且并发症多愈后不良。,11,三、,食管的解剖及手术步骤,12,1,、食管的血液供应,食管的血液供应较丰富。颈段食管由,甲状腺下动脉,的分支供应；胸段食管的动脉由,支气管动脉,、,降主动脉支,、,胸主动脉,及,肋间动脉支,供应；腹段则由,腹主动脉支,供应。,食管本身的静脉有：,黏膜下静脉,丛及,周围静脉丛,，。食管上段静脉通过甲状腺下静脉汇入上腔静脉，食管下段静脉直接汇入,奇静脉,系统。,13,食管的毗邻关系,:,食管的前方由上而下有,气管、气管隆嵴、左喉返神经、主动脉弓、左主支气管、右肺动脉、心包、左心房和横膈,。后方有颈椎、胸椎及食管后隙，隙内有,奇静脉、半奇静脉、胸导管和右肋间后动脉,。食管的两侧为胸腔。食管右侧有,奇静脉弓,及,右迷走神经,。食管左侧由上到下有,左颈总动脉，左锁骨下动脉、主动脉弓末段、胸主动脉、胸导管上段及左迷走神经,。,14,15,食管旁淋巴结,颈部、锁骨上,气管旁,隆突下,肺门,肺下韧带,主动脉旁,食管旁,贲门,胃左血管旁,16,2,、食管切除及消化道重建的选择,胃代食管,食管与胃吻合,食管与结肠吻合,17,胃代食管吻合,是将部分食管切除后食管残端与胃进行吻合,18,结肠代食管吻合,是切除部分食管后取一段结肠代替食管进行吻合,19,吻合法的选择,1,、弓上吻合,：,食管癌切除胃主动脉弓上吻合术,：术中将食管游离至主动脉弓上方，避开胸导管，切除食管中下段即广泛切除病变区食管，在胃底部缝标志线，将胃经,主动脉弓后,或,主动脉弓前,上提，胃底部达主动脉弓上方，在胃底部血运良好区圆口切开胃壁与食管进行全层胃食管吻合，此时吻合口置于主动脉后上方。如果胃较大者可将胃缝缩成管状，以减轻胃对心脏和肺的压迫。,弓上吻合较为常见，其优点是吻合口位于胸腔内胃上行的距离短，不会受到颈部吻合那样胸廓入口的压迫，血供好，吻合口瘘发生率低，只需要开一个切口，患者不需要翻身。但其缺点是食管切除的长度不如颈部吻合充分，一旦发生胸内吻合口瘘，患者病情较重，处理不如颈部吻合简单。,20,吻合法的选择,2,、弓下吻合,：适合下段食管癌的患者，在能保证充分上切缘的情况下可以行弓下吻合术。对于绝大多数食管中下段患者不主张弓下吻合。由于弓下吻合时，游离食管长度有限，故而清扫淋巴结较差，易导致术后吻合口复发。所以对于下段食管癌患者切勿为图省事，而行弓下吻合，应严格掌握适应证。一旦发生吻合口瘘，容易导致引流不畅，出现较严重的症状，处理起来也比较困难，所以对于下段食管癌患者尽量还是行弓上吻合。,21,3,、,中段食管癌根治术手术配合步骤,（,经左胸食管癌切除及食管胃吻合术,）,22,（,1,）手术开始前,30,分钟整理手术台、器械台，同巡回护士清点器械、纱布、纱垫、各型号缝针、胸科器械等物品，每次,2,遍，助手术医生铺巾。,23,（,2,）递血管钳和,23,号切皮刀于左胸第六肋间隙后侧做一弧形切口，切开皮肤、皮下组织、胸壁各肌层及肋间肌，递中弯血管钳止血或电凝止血，,4,号丝线结扎。,24,3,）湿手探查胸腔、食管肿瘤的位置，探查完毕，递,2,块纱布垫于肋缘两侧，递撑开器撑开肋缘。,25,（,4,）递长镊、精细组织剪切开纵隔胸膜，,4,号线结扎。,探查肿瘤的部位、大小；与前方有无浸润有无淋巴结的转移等,26,（,5,）递血管钳、精细组织剪、游离食道，,4,号线结扎，纱条牵引食管，食管游离完毕，递,2,把大弯血管钳提起膈肌，切开膈肌，大圆针，,7,号丝线缝吊膈肌。,27,6,）分离胃大网膜、胃、脾、肝胃韧带，结扎胃左动脉及分支，,7,号线结扎两端，近端用小圆针，,4,号丝线缝扎。切开胃吸尽胃内容物，将胃管向外拔，用两把血管钳夹住食管和胃贲门，用华夏先锋直线切割器进行切割，并用小圆针,1#,线缝合。,28,29,（,7,）把食管提至胸腔，游离食管完毕。,23,号刀片切断食管，碘伏消毒食管残端，取下的肿瘤组织放入碗内。,30,（,8,）在食管近端封闭处的上方用荷包钳夹住，递,23,号刀于荷包钳下方,1cm,处切断食管远端。用荷包线穿过荷包钳荷包缝合食管。递,3,把艾力斯夹住食管黏膜，递碘伏棉球消毒食管并将蘑菇头放入食管内，收紧荷包线打结，把胃提到胸腔，递,6,14,圆针，,4,号线在胃底部缝牵引线并沿牵引线切开，碘伏消毒，吻合器从胃贲门放入，小切口穿出与颈部食道的蘑菇头连接吻合。递小圆针，,1,号线间断缝合胃底切口。,31,32,33,34,（,9,）小圆针，,1,号线间断缝合包埋胃、食管吻合口。小圆针，,7,号线缝合膈肌。小圆针、,4,号线间断缝合包埋胃于食管床上。,35,（,10,）,用,42,无菌蒸馏水冲洗腹腔,放置胸腔引流管，清点器械、纱布、针、纱垫，逐层关闭，膜贴覆盖切口并包扎。,36,（,11,）将胸腔引流管与胸腔闭式引流瓶连接。,37,1,、护理问题,：,心理状态：,紧张、焦虑、恐惧,术后创伤的相关因素：,体位摆放不当造成关节神经损伤。,皮肤完整性受损：电刀的使用、消瘦,患者的体温过低,管道脱落：搬运病人的造成胃管、尿管、静脉管道的滑落,全身麻醉的因素：,反流与误吸 呼吸道梗阻 坠床,38,39,1,、手术前,术前一天访视病人，简单介绍手术目的、麻醉方式、术前应注意的问题，如清洁皮肤、禁食水等，并准备好一切手术所需器械及用物。手术当日巡回护士要检查器械、仪器的功能是否完好，如吸引器吸力的大小，电源插座是否完好，及各种抢救器材和药品。入室前翻阅病历，认真核对病人床号、姓名、手术部位、皮试结果、化验检查及心电图，检查病人皮肤准备情况，术前禁食水情况，所需引流管是否插好，去掉患者身上所带金属物品，以免电灼伤。主动与患者交流，耐心解答患者疑问。建立静脉通道，协助麻醉医师完成麻醉，根据手术要求摆好体位。约束带固定，防止坠床。切皮前与器械护士认真清点术中所用器械、敷料、针线等，并认真做好记录，准备手术。,2,、手术中,巡回护士应掌握手术操作进度，及时供给手术所需用物，做好输血准备。严密观察病人生命体征的变化，根据病情调节输液速度。对使用引流管的应保持管道通畅，观察引流液的颜色和量，发现异常及时报告。根据手术需要，随时调节无影灯的位置保证术野清晰明亮。遇到急危情况应沉着冷静，积极配合，采取有效的抢救措施。巡回护士要监督手术人员的无菌操作，发现有污染的可能，及时指出和处理。手术结束前，与器械护士再次认真清点器械及术中用物，准确无误后关闭体腔和切口。,3,、手术后,手术结束后，为病人擦净血迹，穿好衣服，护送病人至病房，记录好所有相关记录单与病房护士当面交接。对手术间进行清洁消毒处理，对感染性手术的术间行特殊处理。,4,、巡回护士的手术配合,40,六、相关问题,1,、食管重建手术中为什么胃代食管是器官选择只最常用的方法？,2,、使用一次性吻合器、闭合器组件时的注意事项？,3,、为什么说蒸馏水是恶性肿瘤手术冲洗液的首选？,4,、术中发生大出血时应该如何立即应急处理？,5,、何为沾染手术？胃肠污染手术的护理重点？,6,、手术中体温过低的原因，如何预防？,7,、全麻过程中发生误吸如何处理？,8,、运送患者途中胸腔闭式引流的护理,41,闭合器的使用,（钉仓）,一次性直线切割缝合器（闭合器）,42,环形吻合器,43,（胸腔闭式引流瓶）,44,谢谢,！,45,