产后出血合理输血课件

*,*,产后出血血制品的合理使用,血制品-,武器,合理使用-,兵法,产后出血-,敌人,KEY WORD,产后出血,产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量500 ml、剖宫产分娩者出血量1 000 ml;,严重产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量1 000 ml;,难治性产后出血,是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。,产后出血四大原因,子宫收缩乏力,产道损伤,胎盘因素,凝血功能障碍,1.所有孕产妇都有发生产后出血的可能，,但有一种或多种高危因素者更易发生。,2.,绝大多数产后出血所导致的死亡是可避免的,，其关键在于早期诊断和正确处理。,3.2016年WHO公布每年全世界约有14万孕产妇死于产后出血,2009,年为,30,万,。,4.,欧美发达国家产后出血所致死亡几近消失，,我国和大多数发展中国家产后出血仍是孕产妇死亡的主要原因。,中华医学会妇产科学分会产科学组已于2009年制定并发表了,产后出血预防与处理指南（草案）,，对指导产后出血的临床诊治工作、降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。,2014年，基于上述草案，妇产科学分会产科学组组织专家进行了多次讨论，在参考WHO、国际妇产科联盟、加拿大、美国和英国关于产后出血的诊断与治疗指南以及最新的循证医学证据，并结合临床经验，推出了,产后出血预防与处理指南（2014）,。,产后出血预防与处理指南（2014）,诊断和治疗产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计。,错误低估将会丧失抢救时机。,突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。,如何估算出血量,(1),称重法或容积法,；,(2)监测生命体征、尿量和精神状态；,(3)休克指数法,休克指数=心率收缩压(mm Hg),病因治疗是最根本的治疗,，,检查宫缩情况、胎盘、产道及凝血功能，针对出血原因进行积极处理。,输血,在治疗产后出血尤其是严重产后出血中起着非常重要的作用。,二十世纪医学界三大创举之一！,-,输血,12,ABO,血型系统（,ABO blood group system),是,1900,年由奥地利血液专家兰特斯坦纳提出的，是人类血型系统中最早发现、最具有临床意义的血型系统之一。并创立了输血理论。,输血发展三阶段,全血输血,-,成分输血,-,高品质成分输血,输血的发展依赖于科技的发展,全血,；,成分输血,；,狭义血液制品：人血白蛋白，纤维蛋白原,等（,高品质成分输血）。,全 血,定义:,将血液采集到含有抗凝保养液的一次性无菌塑料袋中的血液，含血细胞和血浆成分。,保养液 CPDA: 35d 温度： 26,全血输注向成分输血的转变,血液离开血循环要与抗凝保存液混合，发生了,“,保存损害,”,。,保存液是针对红细胞设计的，4只能保存红细胞，对其他成分无保存作用。,血小板离体后需要在22,2振荡条件下保存,，,12,小时丧失大部分活性,。,白细胞中的粒细胞是短命细胞，离体后8小时功能丧失，很难保存。,凝血因子和不稳定，需要在18以下保存,，,保存,1-3,天活性丧失,50%,。,因此保存后,的全血,主要有效成分是红细胞、血浆蛋白和稳定的凝血因子。,全血输注不良反应多，浪费资源，成分输血是输血技术发展总趋势,是输血现代化的重要标志。,现在发达国家成分输血几乎达到,100%,。,苏州地区仍存在全血！,17,仅在下述情况应用：,需补充大量红细胞的急性失血并伴有严重血容量降低；,换血疗法：新生儿溶血病，经过换血可去除胆红素、抗体及抗体过敏的红细胞；,体外循环。,成分输血的临床应用,概念,:,所谓成分输血就是把人血中各种有效成分分离出来,分别制成,高浓度,高纯度,高功能,制品,然后根据需要,输给相应患者。,19,成分输血的临床应用,优点,:,1.,纯度高,疗效好,2.,输用安全,不良反应少,3.,节约血源,一人献血,多人受益,200ml,全血可制备,1,单位红悬液，,200ml,血浆，,1,单位血小板,。,20,临床常用成分血制品分类,红细胞制品,血小板制品,血浆及血浆衍生物,粒细胞制品,21,临床常用血液成分制品简介,1.,红细胞制剂 一单位红细胞制剂由,200,毫升全血制备,输 注后可提高,Hb4-5g/L.(,理论值,),1.,浓缩红细胞 特性,:,A.,红细胞压积,0.70-0.80,残余抗凝剂和血浆,25-30ml.,B.,容量仅全血的一半,携氧能力与全血相同,.,C.,容量比全血少,30%-50%,D.,抗原及抗体负荷小,发热及过敏反应少,22,临床常用血液成分制品简介,适应证,:,A.,血容量正常的贫血患者,B.,急性出血及术中出血,C.,心,肝,肾功能不全者,D.,小儿,老人及孕妇需输血者,缺点,: A.,粘度大,输注速度慢,(,可加生理盐水,稀释,),B.,仍含有白细胞,血小板,纤维蛋白聚集物等,23,临床常用血液成分制品简介,2.,红细胞悬液,又称晶体液代浆血,由高浓缩红细胞加晶体液,SAGM,组成,SAGM,的成分为氯化钠,磷酸腺嘌呤,葡萄糖,甘露醇,.,解决了浓缩红细胞输注困难的问题,且保存时间长,价格便宜。,24,临床常用血液成分制品简介,3.,洗涤红细胞,特点,:,A.,经生理盐水洗涤,3,次,保留,70-80%,红细胞,B.,去除约,90%,的白细胞,99%,的血浆及大部,分血小板,C.,去除了抗凝剂,钾,氨,乳酸等不利因子,D.,抗原及抗体负荷明显减少,不良反应少,E.,红细胞减少，理论上,3,单位提升,HB10g/L,25,临床常用血液成分制品简介,适应证,:A.,输血发生过敏反应者,B.,自身免疫性疾病（,AIHA,）,C.,高钾血征,肝肾功能不全者,D.,需要反复输血者,缺点,: A.,洗涤方法相对开放,有污染可能,B.,保存时间短,应,24,小时内输完,26,临床常用血液成分制品简介,4.,去白细胞的红细胞：,方法：洗涤红细胞去除率,99%,、离心法,2.5-3,10,11,相当于手工法,1,个治疗量。,适应证,:A.,血小板,20,10,9,/L,伴有严重出血者,B.,血小板功能异常引起的严重出血者,C.,大量输血所致的稀释性血小板减少伴,严重出血者,D.,大术前或分娩前血小板,1,10,10,个粒细胞，每天,1,次或,2,次以上，连续,4,7,天。,副作用：发热、,ARDS,、,TA-GVHD,、同种异体,反应。传播病毒。,32,临床常用血液成分制品简介,血浆制剂,血浆制品有,:,普通冰冻血浆 新鲜冰冻血浆 冷沉淀,33,临床常用血液成分制品简介,1.,新鲜冰冻血浆,(FFP),特点,: A.,新鲜全血,6,小时内分离血浆,-30,迅速冷冻,可保存,1,年,B.,含血浆蛋白,60-80g/L,纤维蛋白原,2-4g/L,凝血因子活性基本不变。,34,临床常用血液成分制品简介,适应证,: A.,轻型血友病,B.,口服抗凝剂过量,C.,肝病患者的凝血障碍,D.,大量输血引起的凝血障碍,E.,血栓性血小板减少性紫癜,35,临床常用血液成分制品简介,注意,: A.,溶解速度要快,B.,融化后应尽快输注,以免蛋白变性,凝血因子活性下降,C.FFP,融化后不可再冰冻,如不能及时,输注可,4,保存,但不超过,24,小时,36,新鲜冰冻血浆与普通血浆,该制品是取新鲜全血于,6,8,小时内离心将血浆分出，并迅速冰冻成块，保存期,1,年。,这样一种制备方法几乎保存了血液中所有的凝血因子。,普通冰冻血浆特点： 是全血于保存期内经自然沉降或离心分出的血浆，,-20,以下冰冻成块，有效期为,4,年，该制品内含有全部稳定的凝血因子，,缺乏不稳定的凝血因子,和,。,37,临床常用血液成分制品简介,2.,冷沉淀,特点,: A.,一单位冷沉淀有,400ml,新鲜全血在采血,后,6,小时内分离出新鲜血浆经冷冻,4,融化,浓缩而成,约,15-20ml,左右,B.,主要成分有,:(,以每,1,单位计,),纤维蛋白原,0.2-0.3,克,纤维结合蛋白,20-40,毫克,因子,80,单位,血浆其它蛋白,60-70,毫克,38,临床常用血液成分制品简介,适应证,:,A.,补充凝血因子,:,肝功能不全所致的凝血机,制障碍,DIC,血友病,外科手术,创伤所致大量,失血,B.,补充纤维蛋白原,:,烧伤及败血症,C.,局部应用,:,动物试验表明,创伤烧伤创面应,用冷沉淀与对照组相比,有愈合快,感染,率低的特点,39,冷沉淀的特点,400m1,全血分离出的血浆制成的冷沉淀为,1,个单位。,该制品含有,5,种成分：,丰富的因子,；,丰富的纤维蛋白原；,血管性血友病因子；,因子,；,纤维结合蛋白,(,纤维粘连蛋白,),；,用量,10-20,单位,/,次；,冷沉淀未灭活病毒，安全性同血小板。,40,几个问题,新鲜血与库存血,为什么临床很少输注白细胞,41,新鲜血与库存血,新鲜血：从采集到使用,24h,以内。,库存血：保存期内的血制品。,42,新鲜血比库血好吗？,新鲜血不安全,1.,一天内难以完成,HBsAg;HCV-Ig;,艾滋病,抗体,;,梅毒血清试验等。,2.,质量控制部门来不及抽检,3.,已存在的病源体来不及灭活,梅毒螺旋体,4,保存,72,小时可灭活,疟原虫,4,保存 两周大部分灭活,43,浓缩白细胞应用日益减少的原因,目前的制备方法难以获得足够量的粒细胞；,粒细胞离体后功能很快丧失；,粒细胞抗原性强，容易产生同种免疫反应；,制品中常混有大量淋巴细胞，免疫功能低下病人输注后可导致输血相关性移植物抗宿主病；,白细胞容易传播病毒；,新型抗生素和无菌层流病房的应用不比输白细胞差；,白,(,粒,),细胞显著减少病人可注射,GCSF,或,GMCSF,。,44,为何要去除血液成分中白细胞,输入含有白细胞血液制品的危害：,引起非溶血性发热反应；,引起急性呼吸窘迫综合征,(,肺微血管栓塞和急性肺损伤,),；,引起血小板输注无效；,引起输血相关性移植物抗宿主病；,引起输血相关性免疫抑制；,传播病毒；,血液制品中白细胞是一种“污染物”,。,很多国家要求血站发出的血液制品中白细胞污染率应,510,6,。,45,血液制品,人血白蛋白,凝血酶原复合物（康舒宁）,凝血因子、X及少量其他血浆蛋白的混合制剂。本品200u所含凝血因子相当于200ml血浆中所含的量。,重组活化,因子,(rFa),在药物和手术治疗都无法有效止血,且出血量较大并存在凝血功能障碍的情况下，有条件的医院还可考虑使用重组活化,因子,(rFa),作为辅助治疗的方法，但由于临床研究证据不足而不推荐常规应用（,2014,年指南）,46,产后出血的合理输血,摘自,(,实用妇产科杂志）,2013,8,，第,29,卷第,8,期,治疗目标：,在维持心脏射血功能的基础上，维持正常的体内循环容量、足够的血红蛋白浓度、正常的内环境以及正常的凝血功能。,全血与成份输注的选择：,理论上，输注新鲜全血更有利于在补充循环血容量的同时维持血液功能成分的比例，避免发生稀释性凝血障碍。但是现有的血液保存技术限制了新鲜全血的使用，全血中的白细胞和血小板是导致输血不良反应的重要原因，因此全血输注已逐渐被成分血替代。,而成分血输注不恰当，大量出血与输血可能导致由低温、酸中毒和凝血障碍形成的死亡三角。,成分血输注的指征：二十、四十、八十原则,建议失血量超过血容量的,20%,即输注红细胞；超过,40%,即输注血浆，超过,80%,输注血小板，接近,150%,时输注冷沉定。,基于不同血液成分的代偿特点以及中国血液制品的规格，同时将患者的血容量标准化估计为,5000ml,：,a,：红细胞悬液的输入,U=,（失血量,-20%,血容量）,/200ml=,（失血量,-1000ml,）,/200ml,；,b,：,冰冻血浆的输入,ml=,（失血量,-40%,血容量）,/2=,（失血量,-2000ml,）,/2,血小板摄入量公式为,c,；血小板的治疗量,=,红细胞输入,U/20,输入冷沉定的治疗量公式,d:,输入冷沉定的治疗量,=,红细胞输入,U/30,通常在失血量达到,80%,容量，或红细胞的摄入量达到,80%,血容量时冲击式输入,1,个治疗量的血小板；失血量接近,150%,血容量，或者红细胞悬液的输入量接近,150%,血容量时，冲击式输入,1,个治疗量 的冷沉定。,成分血输入流程：中国紧急输血方案（,acute transfusion protocol of china,ATPC),我们根据中国的成分血液制品规格，血液系统的代偿特点以及上述推导的输血量 计算公式，建立适合急性失血救治的紧急输血治疗方案。,估计失血量超过,4000ml,，如何启动,ATPC?,为了提高紧急大量输血的及时性、安全性、有效性，国外一些医疗机构建立了大量输血方案（,MTP),该方案已广泛应用于创伤外科和产科等领域。,MTP,将各种血液成分组合成治疗包，放在,4C,的冷藏箱中运送到临床用血科室。,美国机构的,MTP,的治疗包中常规组合,5U,红细胞悬液和,2U,血浆，每,2,个治疗包补充,1,个治疗量 的血小板，每,3,个治疗包补充,1U,的冷沉定，该方案的血小板与冷沉定均是冲击式补充，更符合血液系统的代偿特点。,即使不能获得,ATPC,所需的所有血液制品，如果能够清楚诊断和治疗的阶梯目标；在维持心脏射血功能的基础上，维持正常的体内循环容量足够的血红蛋白浓度、正常的内环境以及正常的凝血与子宫收缩止血功能，可以尽量通过输注晶体液维持相对正常的循环量和心功能。人工胶体液可能损伤,PLT,功能，抑制纤维蛋白聚合，增加纤维蛋白溶解活性，仅在紧急扩容时少量使用，应输入白蛋白维持胶体渗透压。,即使不能获得血小板和冷沉定，可通过输注红细胞或红细胞加血浆维持正常的心脏功能、正常的循环容量、足够的血红蛋白浓度，实现组织的良好灌注和供氧，从而维持机体内环境后体温相对正常，使体内剩余的凝血物质功能最佳化。,58,另外，人工合成,VII,因子,（凝血酶原复合物更佳）,在大量失血患者的应用日益增加，强调早期使用，使用前最好是正常体温，内环境正常且凝血因子、血小板及纤维蛋白原浓度正常。,60,谢谢！,