儿童腹泻病的规范化治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/11/9,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,儿童,腹泻病的规范化治疗,3,腹泻病的治疗原则,1,儿童腹泻病诊治现状与目标,腹泻病,的诊治目标和现状,目录,儿童,腹泻病规范化治疗,腹泻：我国常见病 发病率高,我国原卫生部疾病控制司的调查结果,显示,:,我国每年有,8.36,亿,人次患腹泻,腹泻病年发病率约为,0.7,次,/,人,5,岁以下儿童占,3,亿,人次 （,36%,）,年发病率平均为,1.9,次,/,人,急性腹泻的主要危害：脱水,、,酸中毒,脱水,营养不良,电解质紊乱,重度脱水 休克、死亡,严重并发症,Lancet 2012;379:21512161,2010,年全球儿童死亡原因报告,-WHO/UNICEF,5,岁以下儿童前三位死因,1,、肺炎（,14.1%,，,107.1,万例）,2,、腹泻（,9.9%,，,75.1,万例）,3,、疟疾（,7.4%,，,56.4,万例）,腹泻防治策略,Source:Adapted PATH:Tackling the deadliest diseases for the worlds poorest children.,保护,补充,Vit A,母乳喂养,足够的辅食,预防,RV,疫苗,安全用水，改善卫生条件,HIV,预防,治疗,低渗,ORS,，继续喂养等,加强医疗保健和转诊,社区医疗,现状与目标差距甚远,目前,ORS,使用率,目前腹泻治疗现状,1,、过度使用静脉补液,2,、过多依赖“止泻”药,3,、抗生素使用不合理等,4,、禁食,中国腹泻病规范化治疗：,急需普及,ORS,的使用,“,让,90%,以上的腹泻儿,童用上口服补液盐,III,”,/,WHO,的新目标,WHO/UNICEF,（,2013,年,4,月,12,日）,“预防及控制肺炎和腹泻的综合性全球行动计划”，呼吁,3,腹泻病的治疗原则,2,腹泻病的诊断,1,儿童腹泻病诊治现状与目标,儿童,腹泻病规范化治疗,目录,腹泻病,的诊治目标和现状,腹泻治疗首要原则：,预防脱水和治疗脱水,儿童腹泻病的规范化治疗,1,预防脱水、治疗脱水,2,继续喂养,3,补锌治疗,4,合理使用抗菌药物,5,其他治疗方法,6,腹泻病的家庭治疗,规范化治疗目标,治疗现状,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识,中华儿科杂志,2009,年,8,月第,47,卷第,8,期,治疗一：预防和治疗脱水,对于急性胃肠炎儿童来说，低渗口服补液盐应该作为一线治疗方案,(I,，,A)(,强推荐，中等质量证据,),使用低渗口服补液盐比等渗口服补液盐更能够减少排便量，减少呕吐次数和静脉治疗,(I,，,A)(,强推荐，中等质量证据,),与,静脉补液相比，肠内补液的不良反应发生率更低、住院时间更短、而且对于大多数儿童均有效,(I,，,A)(,强推荐，中等质量证据,),2014,欧洲儿童急性胃肠炎循证指南,无脱水的腹泻,ORS,用量建议,：,每次稀便后补充一定量的,ORS III,，直到腹泻停止,10,岁，能喝多少给多少,腹泻一开始，就要及时使用,ORSIII,预防脱水及治疗腹泻,母乳喂养儿：继续母乳喂养，增加喂养频次,/,延长单次喂养时间,混合喂养儿：母乳喂养基础上给予,ORSIII,人工喂养儿：补液首选,ORSIII,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识,中华儿科杂志,2009,年,8,月第,47,卷第,8,期,轻中度脱水的腹泻,及时应用,ORSIII,纠正脱水,用量（,ml,）,=,体重（,kg,）,X,（,50-75ml,），,4h,内服完；,密切观察病情，并辅导家长给患儿服用,ORSIII,以下情况提示口服补液可能失败：,持续、频繁、大量腹泻：,1020 ml/,kgh,口服补液盐溶液服用量不足,频繁、严重呕吐；如果临近,4 h,，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案,4 h,后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识,中华儿科杂志,2009,年,8,月第,47,卷第,8,期,静脉输液,补液中，,q1-2h,评估,1,次患者脱水情况，如无改善，加快速度,婴儿在补液后,6h,，儿童在补液后,3h,重新评估脱水情况,一旦可以口服（通常婴儿在静脉补液后,34h,，儿童补液,12h,后,),，,即给予,ORSIII,鼻饲管补液,重度脱水，如无静脉输液条件，立即转运到就近医院进行静脉补液,转运途中鼻饲点滴补液,液体采用,ORSIII,溶液，,20ml/(kgh),，如反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速度，总量,120 ml/kg,q1-2h,评估,1,次脱水情况,重度脱水的腹泻,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识,中华儿科杂志,2009,年,8,月第,47,卷第,8,期,口服补液盐的循证高度,WHO,前总干事,Gro Harlem Brundtland,博士,被全球权威医学专刊,The Lancet,评为,20,世纪最伟大的医学进展,口服补液盐的推出和运用是当代最伟大的公共卫生成就之一,WHO,前总干事,Gro Harlem Brundtland,博士,ORSIII,的成分,成分,药理药效,氯化钠,维持细胞外液渗透压、,补充电解质钠,氯化钾,维持细胞内液渗透压、,补充电解质钾,葡萄糖,补充能量,，促进水和钠的吸收,枸橼酸钠,呈碱性，,纠正酸中毒,，促进钠的吸收,ORSIII,：低渗,吸收更好,成份,ORSI,(mmol/L),ORSII,(mmol/L),ORSIII,（低渗）,(mmol/L),钠,90,90,75,无水葡萄糖,111,111,75,钾,20,20,20,氯,80,80,65,碳酸氢盐,10,-,-,枸橼酸盐,-,10,10,渗透压,(mOsm/L),311,311,245,张力,2/3,张,2/3,张,1/2,张,研究发现，影响肠道吸收水、无机盐的因素中，渗透压最重要,在低渗状态下，肠道对水和无机盐的吸收较等渗状态好,ORSIII,：疗效、口感更优,疗效,不仅能预防和治疗脱水，,还能减少粪便量、减少呕吐,发生 和减少,静脉补液率,安全性,降低了钠浓度，,避免高钠血症风险；,无添加香精色素，一,岁以下,的婴儿也可安全服用,口感,减少了钠、葡萄糖含量，,口感淡甜，,依从性好,使用方便,性,每盒配,250ml,量杯,，准确配制，随冲随喝,ORS III,补液及止泻作用机制,-,调节,肠道水、电解质代谢平衡,1.Duggan C,et al.Scientific Rationale for a Change in the Composition of Oral Rehydration Solution.Journal of the American Medical Association,2004;291:262831.2.Loo DD,Zeuthen T,Chandy G,Wright EM.Cotransport of water by the Na,+,/glucose cotransporter.Proc Natl Acad Sci USA 1996;93:13367-70.,ORS,独特的钠,/,葡萄糖协同转运机制，一个葡萄糖分子可以携带多达,260,个水分子进入血液,。,水的细胞间转运，直接吸收进入血液。,低渗透压提高肠道对水的净吸收。,1.,钠糖转运机制,2.,低渗透压提高肠道对水的净吸收,促进肠道对水及电解质的快速吸收，减少肠腔内存留的液体,避免刺激肠蠕动，减少排泄量,ORSIII,：补液速度约为清水的,4,倍,Absorption of water and electrolytes from hypotonic,isotonic and hypertonic solutions.J Physiol 1986;373:90P.,ml/cmh,快速补液,ORSIII,治疗轻中度脱水与静脉补液比较,-,同样有效、开始治疗更为迅速！,73,例中度脱水的病毒性腹泻患儿,ORT,与,IVF,同样有效：,4h,时补液成功率和住院率，,ORT,不逊于,IVF,ORT,开始治疗更为迅速,中度脱水，,ORT,更合适,ORT,口服补液疗法,IVF,静脉给药,Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children:A randomized,controlled trial.Pediatrics,2005,115(2):295-301.,-,15,个,随机对照试验，包括,2397,例,儿童急性腹泻患者，腹泻病程不足,5,天,-,分组：接受低渗,ORS,或标准,ORS,的治疗,Seokyung Hahn,YaeJean kim,Paul Garner.Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhoea in children:systematic review.British Medical Journal.2001,323:81-5,ORSIII,与标准,ORS,比较,-,能减少粪便量，减少呕吐率，减少静脉补液率,荟萃分析结论：,13,个试验：,减少粪便量,20%,6,个试验：降低呕吐率,30%,9,个试验：减少静脉补液率,33%,ORSIII,的配制及疗程,配制：每盒,ORSIII,配备了,1,个,250ml,的量杯，,每袋需一次性溶解,于,250ml,温开水后，分次口服,疗程：腹泻一开始即使用，直至腹泻停止,ORSIII,使用注意事项,配制时需整袋溶解，不能倒半袋或,1/3,袋，会导致配比不准确，影响疗效,不能往里添加其他成分，如果汁、牛奶、糖等,婴幼儿服用时可少量多次口服，小婴儿可以用勺子喂，大孩子可以用杯子直接喝,如患儿一次性喝不了太多，可以每次喝,1050ml,不等,一直将总剂量喝完,如果出现呕吐，则等,510,分钟后再喝,ORSIII,的使用剂量,脱水程度,治疗目的,ORSIII,的使用剂量,无脱水,预防脱水,每次稀便后补充一定量的,ORSIII,，直至腹泻停止,10,岁：能喝多少给多少,轻度脱水,治疗脱水,5075ml/kg,，,4h,内服完。,每,1,2h,评估一次脱水情况，纠,正脱水后，按预防脱水量服用，直至腹泻停止。,中度脱水,重度脱水,治疗脱水,立即静脉补液，一旦能够口服，静脉补液同时即口服补液。,折合剂量：儿童每天,36,袋,需,足剂量使用！,WHO,对,ORSIII,治疗急性腹泻的评价,“仅仅通过,简单的口服补液盐,的使用，就能够安全有效地治疗,90%,以上,各种病因和各年龄患者,的急性腹泻！”,WHO.,腹泻治疗,-,医生和高年资工作者使用手册,.,2005,治疗二：继续喂养,-,调整,饮食,母乳喂养患儿继续母乳喂养,小于,6,个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳,大于,6,个月的可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁,鼓励患儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次,避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物,病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂时给予低（去）乳糖配方奶，时间,12,周，腹泻好转后转为原有喂养方式,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识,中华儿科杂志,2009,年,8,月第,47,卷第,8,期,糖源性腹泻：,以,乳糖不耐受最多见,治疗,宜采用去双糖饮食，可采用去（或低）乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶,过敏性腹泻：,以,牛奶过敏较常见,避免,食入过敏食物，或采用口服脱敏喂养方法，不限制已经耐受的食物,婴儿,通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶,要素饮食：,适用,于慢性腹泻、肠粘膜损伤、吸收不良综合症者,静脉营养：,用于,少数重症病例，不能耐受口服营