与室性心律失常有关的辅助检查教案课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,与室性心律失常有关的辅助检查的评价,治疗室性心律失常(,),主要目的：预防心源性猝死（）,与有关的辅助检查的共同目的：,筛选出有危险者,严密随访,进一步检查,治疗选择,为什么学者们热衷于开发无创性预测的检测指标？,发生率居高不下,美国400，000/年；中国？,绝大部分无预告,死于的病人中仅23%,有持续性等事件病史,心内电生理检查（）,有创，难以作为筛选手段,预测所用的无创性检测指标,检测指标 判断标准（阳性）,左室射血分数（）30%,长程心电图（)出现非持续性室速,平均700,体表晚电位（）120,4040，,40 20,心率变异性（）70,颈动脉窦敏感性（）延长3.0,离散度（)70,100?,T波电交替（）幅差1.9，交替率3,T.,.336;2000,常规及长程心电图的评价,出现复杂性室性期前收缩（）（多源、成对、成,串），特别是伴有明确的缺血性段改变者，,对预测发生持续性的评价是肯定的。,的（,s 级）只有在急性心肌缺血,时出现方可视为高危。,即使多次未发现上述复杂性或也不,能表明没有猝死的危险。,运动实验诱发的评价,运动诱发单源不具有预后判断价值。,有器质性心脏病者运动诱发复杂性或,应视为发生恶性的危险指标。,冠心病人运动诱发持续性常提示为,三支冠脉严重病变。,对儿茶酚胺敏感的特发性或某些,有特殊诊断价值。,重复性差不能作为评价药敏的指标。,心室晚电位（）的评价,反映心肌组织结构不均一性，理论基础无可非议，,经心外膜及心内膜直接标测结果明确可靠。,体表标测与直接标测结果相差太大，有内在固有 缺,陷及仪器操作等外在因素干扰。,心肌梗死后阳性者应加强随访，阴性者不能认,为是“安全”的。,特发性、绝大多数为阴性，如出现阳性应进一步检查。,心率变异性（）分析的评价,从检测自主神经的功能状况预测危险性，,理论上是一个新的突破。,对心肌梗死 后及糖尿病人预测危,险性增高的评价已被公认。,但总体看来特异性、敏感性和阳性预测值尚,太低分析方法尚有很大缺陷,分析仪器硬、软件要求不达标。,非线性混沌分析方法尚在研究中，前途光明。,离散度（）的评价关于的立论依据存在着争锋相对的争论,支持派：,1990年等在前人研究心表及体表单,极标测结果的基础上，确定体表12导心电图,上各导联间的差异直接反映心室肌水平,空间（局部）复极差异。因此可作为预测恶,性的定量指标。,反对派：,的产生是同一个T向量环在不同导,联上投影的变化，不能反映局部心肌之间,的差异。的立论依据是违背体表心,电图产生的向量投影原理的。,.发表评论认为：“,的应用是90年代心电学上的一个最大的错,误。”,存在的事实不容否定,90年代以后有大量的文献报告，绝大多数是持,肯定态度的，对有恶性倾向者与正常人比较,确实有明显延长。,抛开理论上的争论，面对存在的事实，,对此作了一个客观的注解：“不能反,映心肌区域不均一性，而是一个反映心肌整,复极异常的十分粗略的量化指标。”,目前尚不能应用于临床,迄今尚无标准的测量方法，T波终点判断尤为困难,尚无公认的正常值,其异常值的敏感性和特异性均太低,有关的基础学说尚有争议,迄今尚无以死亡为终点的循证医学研究结论,.,36,2000,检测心肌复极异常的其他无创指标,不是一个理想指标,T轴变化,T波下面积离散,T波形态离散 尚在研究中,总余弦函数,T波电交替（T )经,批准已可用于临床,T波电交替（）试验,唯一经批准用于临床的预测危险的无创检测方法。,.,510(K)#983102,14,1999.,简介,T波电交替（T )特指窦性心律时，心电图上T波形态、振幅、极性的逐搏交替变化。,肉眼可见的上的在20世纪初已被发现并已认识为、的先兆。,1981年等首先报告在发生恶性患者体表上可记录到肉眼不可见的微伏级 。,1988年等首先建立了 方法检测微伏级,1994年等应用心房起搏选择适,当频率首先在临床上应用试验研究其,对的预测价值。,1997年等摒弃了心房起搏，进一步完,善了检测方法，在运动实验中检测 。,此后有较多设计严密、终点明确的临床研,究确立了的、的预测价值,而获批准应用。,与 对比实验,83例行 者先行检测并随访20个月,预测结果敏感性及特异性均为80%,20个月无心律失常（+）者为 19%,（-）者为 94%,其预测价值等于甚至超过,与其他无创指标比较,.J 1998;9:1258-68.,95例植入者术前行及各项无创检测,随访18个月以首次识别事件并执行治疗为终点,结果：仅仅及有统计学意义的预测价值，,前者危险度为 2.5 0.006 ;,后者危险度为 1.4 0.04 .,均无统计学意义,大样本研究,337例行者同时行、检测，随访14个月,原始终点为：触发执行治疗的、,次级终点为：事件任何原因死亡,结果：预测价值优于,的分别为：.；13.9,的分别为：7.1 ;.7,的敏感性极低,仅为.,测量方法,仪器：2000,多节段高分辨电极,活动平板或踏车试验仪,方法：适当运动使处于 105110,仪器自动采集信号进行频谱分析,结果判断:,阳性：幅值差1.8,交替率（)3,（噪音校正交替电压/噪音幅度的标准差）,产生的机制,迄今未阐明,已有深入到细胞、通道变化方面的研究,在3 模型上跨室壁的研究,表明T波的逐渐交替主要与中层心肌细胞,的长短交替有关，早搏刺激如果落在M,细胞的长周期的终末部（其时及,均已复极完毕）即可被阻滞而形成折返。,的临床应用推荐方案,.2000,Ischemic Cardiomyopathy Non-ischemic Cardiomyopathy,Group A Group B Group C Group D,EF.40and EF.40 and EF.40 and EF.40and Class/CHF NSVT Other risk factors Class/CHF,-,TWA No Rx EPS TWA No Rx -,+-TWA No Rx TWA No Rx,EPS No Rx +,+,ICD ICD ICD,ICD,ICD,