阵发性房颤药物治疗策略

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,阵发性房颤的药物治疗策略,By Winghost,房颤,是最,常见的持续性心律失常,是充血性心衰和脑卒中的基础,是愈来愈严重的健康问题,-,总体人群,0.3%-0.4%(1:300),-60,岁以上人群,2%-4%(1:30),-70,岁以上人群,8%-10%(1:12),房颤的,临床意义,快速的心室率,-,心功能逐渐减退,心房转运功能的丧失,-,心排量降低,不规则的心室率,-,心排量降低,血液郁滞状态及心房血栓,-,全身栓塞和脑卒中,房颤的,分类,首次发现,阵发性,1,4,(,自行终止,),持续性,2,4,(,不能自行终止,),永久性,3,房颤的分类,:1,发作通常,7,天,(,大多,7,天,;3,转复失败或不宜转复,;4,阵发性房颤或持续性房颤都可能反复发作,房颤的,分类,是否首次发现、有无症状、是否自限等,2,次或以上的发作,-,房颤复发,复发的房颤如自行终止,-,阵发性房颤,复发的房颤如持续不停,-,持续性房颤,上述房颤发作的定义为持续超过,30s,而非可逆因素所致,继发于,AMI,、,心脏手术、心包炎、心肌炎、甲亢、肺栓塞、肺炎或急性肺部疾病的房颤应分别考虑,-,基础疾病的治疗,+,房颤的治疗,房颤的,治疗,-,目标,转复并,维持窦性心律,不能恢复并维持窦性心律时控制心室率,预防血栓栓塞,节律控制,VS,频率控制,-,循证医学,5,个前瞻,性、控制的、随机、对照研究,PIAF,P,harmacological,I,ntervention in,A,trial,F,ibrillation(pilot),STAF,ST,rategies,in,A,trial,F,ibrillation(pilot),AFFIRM,A,trial,F,ibrillation,F,ollow-up,I,nvestigation of,R,hythm,M,anagement,RACE,RA,te,C,ontrol versus,E,lectrical,cardioversion,for,atrial,fibrillation,SAFE-T Trial,S,otalol,and,A,miodarone,F,or,E,ffectiveness,节律控制,vs,频率控制研究的基本结论,就,病残率和死亡率而言，目前节律控制研究的结果并不优于频率控制,对于老年患者伴房颤复发的危险因素、永久性房颤和无症状房颤，节律控制似乎不合适,对于年轻患者、阵发性房颤、无器质性心脏病基础的患者和某些症状性房颤的患者，节律控制仍是第一选择,治疗目标的理论基础,尽管目前前瞻性的研究尚未证明节律控制对预后改善的作用，但亦未证明频率控制优于节律控制,(AFFIRM,等,),许多研究显示，房颤与较高的病残率和死亡率相关,(Framingham,和,Manitoba,等,),有证据表明节律控制在控制症状和功能潜力的改善方面优于频率控制,(AFFIRM,未,发表的资料,),心衰患者节律控制获得了较好的生存率,(CHF-STAT,和,AFFIRM),治疗目标的理论基础,节律控制改善了症状如心悸和运动耐量等,节律控制降低了房颤相关的病残率,-,通过改善血流动力学和减少栓塞并发症,晚近发表的,Polish study,和,PIAF,亚组研究也证明节控制在改善心功能、提高运动耐量及心率调节方面优于频率控制,ACC/AHA/ESC,房颤处理指南,证据推荐类别,:,I,类,:,证据和,/,或共识认为该处理对患者有效,II,类,:,对该处理的效益在证据,/,或认识上存有分歧,IIa,:,倾向于该处理有效,IIb,:,对该处理的效益缺少证据或认识,III,类,:,证据和,/,或共识认为该处理对患无效，甚至对某些患者有危害,ACC/AHA/ESC,房颤处理指南,证据的力度分级,:,A:,最强，证据来源于多个随机临床研究,B:,中等，证据来源于有限的随机、非随机研究或观察性登记,C:,最弱,根据专家的共识、推荐,节律控制的益处,消除症状如心悸、疲乏、气急等,改善运动耐量,防止栓塞并发症,防止心动过速诱发的心肌重构和心力衰竭,控制房颤发作时间，防止心房发生电生理重构,如发作时间,7,天的房颤转复的,推荐药物,药物,给药途径,推荐类别,证据强度,已证实有效的药物,多非利特,口服,I,A,胺碘酮,口服或静脉,IIa,A,依布利特,静脉,IIa,A,氟卡尼,口服,IIb,B,普罗帕酮,口服或静脉,IIb,B,奎尼丁,口服,IIb,B,疗效较差或未完全了解的药物,普罗卡因胺,静脉,IIb,C,索他洛尔,口服或静脉,III,A,地高辛,口服或静脉,III,C,可,降低心房除颤阈值的抗心律失常药物,依布利特,(,ibutilide,),索他洛尔,(,sotalol,),多非利特,(,dofetilide,),可增高心房除颤阈值的抗心律失常药物,Ic,类抗心律失常药物,房颤复律,药物推荐用法,胺碘酮,口服,住院：,1.21.8g/d,分次给直至总量为,10g,，,然后,200400mg/d,维持,低血压,心动过缓,QT,延长,（罕见尖端扭转室速）,胃肠道不适,便秘,静脉炎（,IV,）,门诊：,600800mg/d,分次给直至总量达,10g,，,然后,200400mg/d,维持,国内：,0.2,tid,57,天，然后,0.2bid,57,天，然后,0.2,qd,维持,静脉,57mg/Kg,，,持续,30-60min,，,然后,1.2-1.8g/d,静脉滴注,多非利特,口服,根据肌酐清除率（,ml/min,）,给药，,高于,60,，,0.5mg bid,；,40-60,，,0.25mg,，,bid,；,20-40,，,0.125mg,，,bid,；,低于,20,时禁用,QT,延长,尖端扭转型室速,需依照肾功能、体表面积大小,以及年龄调整用量,氟卡尼,口服,200-300mg,低血压,快速传导型房扑,静脉,1.5-3.0ng/Kg,持续,10-20min,依布利特,静脉,1mg,静脉推注，持续时间,10min,以上，必要时再给,1mg,QT,延长,尖端扭转型室速,普罗帕酮,口服,450-600mg,低血压,快速传导型房扑,静脉,1.5-2.0mg/Kg,，,10-20min,静脉推注,奎尼丁,口服,0.75-1.5g,在,6-12h,以上的时间分次给药,QT,延长,尖端扭转型室速,胃肠道不适,低血压,选用抗心律失常药物应考虑安全性和患者的临床状况,需,综合考虑以下因素,:,-,是否房颤复发,(,症状,),-,诱发的可逆因素是否去除,-,症状是否明显,-,住院抑或门诊用药,-,心脏和全身状况,-,年龄,-,副反应,(,致心律失常作用、心动过缓、负性肌力作用、器官毒性及对死亡率的作用等,),频率控制,急性发病,心室率过快,药物维持窦性心律失败或未能恢复为窦性心律,老年无症状的患者,-,以上适于选用以频率控制为主的疗方案,频率控制的利弊,利,:,-,改善症状,-,所用的药物,(,II,类和,IV,类,),不良反应少,-,不必担心复发,弊,:,-,心律不规则,-,血流动力学不如窦律有利,-,需终身抗凝,预测自发性转复的临床因素,无器质性,心脏病,年龄,60,岁,房颤持续时间,24h,频率控制理想的指标,一般认为休息时,60-80bpm,日常中等度体力活动达,90-115bpm,静息心电图及动态心电图评价,房颤时的心率变异性反映了自主神经的状态，可能具有独立的预后意义,(Am Heart J,1995;129:58-65),控制房颤心室率药物应用方法,药物,静脉用药,口服用药,主要副作用,负荷量,起效时间,静脉滴注维持量,负荷量,起效时间,长用维持量,地尔硫卓,0.25mg/Kg,2min,2-7min,5-15mg/h,2-4h,每天,120-360mg,分次或缓释片,低血压,传导阻滞,心衰,艾司洛尔,0.5mg/Kg,1min,5min,0.05-0.2,mg/Kg/min,低血压,传导阻滞,心动过缓,哮喘、心衰,美托洛尔,2.5-5mg2min,可重复注入,3,次,5min,无,4-6h,25-100mg,Bid,低血压,传导阻滞,心动过缓,哮喘、心衰,普萘洛尔,0.15mg/Kg,5min,无,1-1.5h,每天,30-240mg,，,分次,低血压,传导阻滞,心动过缓,哮喘、心衰,维拉帕米,0.075-0.15mg/Kg,2min,3-5min,无,1-2h,每天,120-360mg,或缓释片,低血压,传导阻滞,心衰,西地兰,（地高辛）,0.2-0.4mg,每,2h,一次,每天,08-1.2mg,2h,每天,0.1-0.2mg,每次,0.25mg,连续,1,周,2h,每天,0.125-0.2mg,洋地黄中毒,传导阻滞,心动过缓,胺碘酮,每天,0.6,每天,0.4,每天,0.2,5-7,天,5-7,天,1-3,周,每天,0.2,或更少,特殊情况抗心律失常药物的选择,房颤,合并心室预激的处理,-,正确的识别，避免使用房室结阻滞药物,-,如血流动力学稳定，普鲁卡因酰胺是常用的选择,(I,B);,其次是依布利特,(I,B),、,双异丙呲胺,(,IIb,C),和胺碘酮,(,IIb,C)(ACC/AHA/ESC,指南,),-,治疗的目的：首选是延长旁道的不应期,其次将房颤转复为窦性心律,特殊情况抗心律失常药物的选择,妊娠期房颤的处理,-,主要是发现和处理基础病因，同时使用频率控制,-,以地高辛、,受体阻滞剂、钙拮抗剂控制心室率,-,所有抗心律失常药物都能通过胎盘，临床已利用此特性治疗胎儿的心动过速,-,已报道成功使用的药物有奎尼丁、氟卡尼、索他洛尔和胺碘酮,;,但奎尼丁因其较好的安全记录仍为首选,(Am J Cardiol,1998;82:58I,Am Heart J,1990;119:700),特殊情况抗心律失常药物的选择,肥厚型心肌病患者的房颤处理,-,尚无全面的选用抗心律失常药物的研究,-,胺碘酮兼有频率控制和节律控制的双重作用，且对,LVH,患者无明显的致心律失常作用，故较常选用,-,双异丙呲胺因其负性肌力作用有助于减轻流出道的压力阶差和缓解症状，也可选用,特殊情况抗心律失常药物的选择,心脏外科手术后房颤的处理,-,是心外科常见的并发症，发生率,10%-60%,与增高的病残率、延长的住院时间和费用有关,-,临床研究显示，具有,阻滞作用的药物,(,如,II,类,AA,、,胺、索,),均能有效的预防术后房颤的发生,-,目前,II,类,AA,是最常选用的药物,;,如有禁忌,胺碘酮是最好的选择,-,处理也应包括频率、节律控制和抗凝,Thank you!,