产后出血本科生

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,POSTPARTUM HEMORRHAGE,产后出血,昌大一附院妇产科,定 义,胎儿娩出后24小时内失血量超过500,mL,者称产后出血，为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位,.,娩出24小时后至6周出血称晚期产后出血,.,发病率：,产后出血其发生率占分娩总数的,2,3,。,子宫收缩乏力（,tone,）,70%,胎盘因素（,tissue,）,10%,软产道裂伤（,trauma,）,20%,凝血功能障碍,（,thrombin,）,1%,产后出血,病,因,子宫收缩乏力,最常见,(70%),全身因素：产妇精神过度紧张；临产后使用镇静剂、麻醉剂或抑制子宫收缩的药物过多；体质弱或合并全身慢性疾病,产科因素：产程延长、体力消耗大；产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期、合并贫血、宫腔感染等可引起子宫肌肉水肿或渗血,子宫因素,:,子宫肌纤维过分伸展如：多胎妊娠、巨大儿、羊水过多等；子宫发育不良或疾病（子宫肌瘤或子宫畸形）；子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤挖出术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤）,胎盘因素（,10%,）,1.,胎盘滞留,2.,胎盘胎膜粘连,3.,胎盘植入,4.,胎盘部分残留,软产道裂伤,1.,宫颈裂伤：急产、巨大儿、手术助产,2.,阴道会阴裂伤：部分同宫颈裂伤原因、以及接产时会阴保护不当或没有接产分娩,凝血功能障碍,（,1%,）,1.,妊娠合并症：合并血液系统疾病，如原发性血小板减少,、,再生障碍性贫血、白血病,、,以及急性肝炎等引起的凝血功能障碍的疾病,.,2.,产科因素,:,羊水栓塞,、,妊娠高血压疾病,、,胎盘早剥及死胎等,.,诊断（一）,临床表现,:,1.,胎儿娩出后阴道多量流血,2.,失血性休克等症状,诊断（二）,失血量的测定和估计,（,1,）称重法：失血量（,ml,）,分娩后敷料,(g),分娩前敷料,(g)/1.05,（,2,）容积法,（,3,）面积法：血湿面积按,10cm10cm,10ml,（,4,）根据失血性休克程度估计出血量,休克指数,脉率,/,收缩压,1.,SI,0.5,，为正常,2.,SI,1,，失血量,10%,30%,（,500,1500ml,）,3.,SI,1.5,，失血量,30%,50%,（,1500,2500ml,）,4.,SI,2,，失血量,50%,75%,（,2400,3500ml,）,失血量的测定和估计,(5),血色素：每下降,1g,约失血,500ml,(6),红细胞：下降,100,万血色素下降,3g,（,1500ml,）,(7),血球压积：下降,3%,约失血,500ml,诊断（三）,产后出血原因的诊断,根据阴道流血发生时间、血流速度、颜色、出血量出血的部位及有无血块形成，来初步判断原因，同时检查子宫收缩情况、休克程度、出血的比例和膀胱是否充盈等鉴别出血的原因,子宫收缩乏力性出血,子宫松软、轮廓不清，出血多为间歇性，量时多时少，色暗红，有凝血块,胎盘因素,间歇性，色暗红，有凝血块，多伴有宫缩乏力,产道损伤,胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，鲜红色，与子宫收缩关系不密切，与裂伤程度有关,凝血功能障碍,出血呈持续性，酱油色，无凝血块，除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜出血，伴不同程度休克,辅助检查,1.,血常规：,Hb,，,HCT,，甚至,BPC,2.,DIC,指标：,PT,延长，,APTT,延长，纤维蛋白原下降，,D,二聚体,3.,超声检查：了解宫腔内积血、胎盘残留和子宫旁有无血肿等情况,阴道、会阴裂伤分度,I,度裂伤：指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多,II,度裂伤：指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多,III,度裂伤：指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整,IV,度裂伤：指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多,并发症,1.,贫血,2.,感血,3.,多脏器损伤,4.DIC,5.,远期并发症：席汉氏综合症,处理原则,针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；预防感染；纠正贫血,子宫收缩乏力性出血的处理：加强宫缩是最迅速有效的止血方法，具体方法有：,(1)按摩子宫,(2)应用宫缩剂,(3)宫腔填塞,(4),子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞,（,5,）子宫切除,双手压迫按摩子宫法,双手压迫和按摩子宫,宫缩剂,缩宫素,麦角新碱,前列腺素类药物,宫缩乏力的产后出血一线治疗药物,ACOG,公报,2006,药物,剂量,用法,注意事项,缩宫素,(Pitocin),静脉：,10,40U/L,生理盐,水或乳酸林格氏液,IM,：,10U,持续性,避免未稀释者快速静脉给药，可致低血压,麦角新碱,(Methergine),IM,：,0.2mg,每,24h,高血压者禁用,欣母沛（,Hemabate,）,IM,：,0.25mg,每,590min,最多,8,次,哮喘禁用；心、肝、肾疾病患者慎用；可有腹泻、发热、心动过速,地诺前列酮,（,prostin E,2,）,栓剂：阴道或直肠,20 mg,针剂：,0.5,1mg,宫体注射或点滴,每,2h,低血压禁用；常见发热等反应，需冷藏，用时解冻,米索,(Cytotec,PGE,1,),直肠：,800,1000ug,宫腔填纱,宫腔水囊填塞,动脉栓塞,髂内动脉结扎术,子宫动脉结扎术,子宫切除术,子宫次全切,子宫全切,胎盘因素,等待胎盘自然剥离,膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱,按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出,确认胎盘剥离不全,粘连,人工徒手剥离胎盘。,有控地牵拉胎盘,徒手剥离胎盘,异常的子宫内胎盘植入位置,Normal Implantation:,注意附着面,Accreta:,胎盘粘连,Increta:,胎盘侵入到肌层,Percreta,：,胎盘穿透肌层和浆膜,考虑行子宫切术,若出血不多,需保留子宫者,可保守治疗,目前用甲氨蝶呤治疗,介入治疗效果甚佳.,胎盘植入的处理,软产道裂伤出血的处理 及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血。,宫,颈,裂,伤,缝,合,外阴血肿,凝血功能障碍的处理,1.,尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。,2.,若并发,DIC,按,DIC,处理,出血性休克处理,1.,正确估计出血量，判断休克程度,2.,针对出血原因行止血治疗的同时，积极抢救休克,3.,建立有效静脉通道，补充血容量,4.,给氧，纠正酸中毒,5.,应用广谱抗生素预防感染,预防,1.,产前预防,(1)做好孕前及孕期保健工作,(2)积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合 并症,2.,产时预防,(1)第一产程密切观察产妇情况，消除其紧张情绪，密切观察产程进展，防止产程延长,(2)重视第二产程处理，指导产妇适时正确使用腹压，防止胎儿娩出过快,(3)第三产程处理，正确协助娩出胎盘和按摩子宫，检查胎盘胎膜，并检查软产道,3.,加强产后观察,产后,2,小时是产后出血的高峰时段。,观察指标,:,子宫收缩；膀胱充盈情况；阴道出血量和生命体征,病例分析,患者,29,岁，宫内孕足月，孕,2,产,0,，未规律产检。规律腹痛,7,小时入卫生院，查宫口开大,2cm,，,1,小时后自娩一活婴，,10,分钟胎盘娩出，一直有活动性鲜血流出，查胎盘胎膜完整，子宫收缩好，宫颈,3,点处有一直径,2cm,裂伤，少许活动出血，未予处理，,80,分钟后,BP70/45mmHg,P167,次,/,分，查宫颈裂伤处无活动性出血，鲜血来自宫腔。给予快速静脉点滴,5%GS1000ml,转院。,问题,1.,休克指数是多少？初步估计出血量为多少？,2.,如何分析产后出血原因？请开详细医嘱制订处理计划，为什么要这样处理？,3.,转诊到上级医院应做哪些准备或处理措施？,