上消化道大出血

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,上消化道出血,进入,常州鼎武康复医院,徐伟东,一、定义：,发生于,Treitz,韧带以上消化道的出血，包括食道、胃、十二指肠、胆道及胰管的出血。胃空肠吻合术后的空肠病变出血也属此范围。上消化道大出血指数小时内的出血量超过1000,ml,或循环血容量的20%，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，为临床急症。,二、临床表现,1呕血与黑便 为上消化道出血的特征性表现。,呕血 提示胃内储积血量为250,ML,以上。幽门以上出血易致呕血。呕血颜色取决于血液是否经过酸化，鲜红色提示出血量大、速度快未经过酸化，反之，咖啡色或棕褐色为血液经过胃酸作产生了正铁血红素，提示出血量相对较少、速度较慢。有呕血必有黑便。,黑便,提示每日出血量达50-70,ml,以上。幽门以下病变出血易致黑便，出血量小不出现呕血，但出血量大、速度快，血液将反流入胃引起呕血。黑便颜色受血液在肠道停留时间影响，出血快、量大为暗红色或鲜红色，反之，血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁则黑便呈柏油样。下消化到出血如在肠道内停留时间长也可致黑便。,2、失血性周围循环障碍,上消化道出血量大、出血速度快即可出现失血性休克，表现为头昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、晕厥、皮肤苍白湿冷等,老年人因器官储备功能低下，或原有慢性疾病，症状更为严重，应严密观察。,3、氮质血症,血液蛋白质分解产物在肠道吸收：正常,BUN40mg/dl，,出血停止后,3-4,日恢复正常。,周围循环衰竭肾小球滤过率降低,严重持久休克肾小管坏死急性肾功能衰竭透析治疗,-,-,-,4、发热,中等量以上消化道出血，24,h,内常出现低热，持续3日至一周，机制不清。可能是吸收热或贫血、血容量减少和周围循环障碍导致体温调节中枢不稳定；,5、血象变化,早期：,Hb、RBC、RBC,容积可在正常范围,3-4,h,后：出现贫血,32,h：HB,稀释达最大程度,WBC：,出血后计数增高。止血后2-3天恢复正常,三、病因,1、消化性溃疡 居上消化道出血病因的首位，约占50%左右，青壮年以十二指肠溃疡居多，老年人以高位胃溃疡多见。10-15%的,GU,患者，出血为首发症状。常致休克。某些病人周围循环障碍明显，但呕血黑便量不多。出血原因：溃疡边缘或基底部血管受侵蚀。,2。门脉高压、食管胃底静脉曲张 约占上消化道出血的25%，通常有肝炎、肝硬化病史。特点：起病急骤、凶险、出血量大，死亡率高诱发因素：,A、,粗糙、辛辣、刺激性食物、频繁呕吐等损伤,曲张静脉;,B、,胃酸反流致反流性食管炎而侵蚀曲张静脉；,C、,合并的静脉内膜炎及血栓形成，造成肝外静脉梗阻，进一步增高门脉压力。门脉高压合并食道-胃底静脉曲张患者中，约1/3的出血是非曲张静脉破裂，而为门脉高压合并胃黏膜急性糜烂或消化性溃疡所致,3、急性胃黏膜病变,在各种应急状态下，胃或十二指肠、食管发生的急性胃黏膜糜烂或溃疡称之。在机体应急后数小时发生胃黏膜损伤，,逐步发展，约45日后，黏膜出现,较广泛而深的病变引起呕血和黑,便。应激性溃疡，大面积烧伤后,的溃疡和药物所致出血也属此类,病变,4、胃肿瘤,常见腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表现为长期少量出血，其中约525%为大量出血。,5、其他：急性胃炎、,食管-贲门黏膜撕裂症（,Mallory-,weiss,综合征）,食管疾患,胃血管性疾病 血管瘤 动静脉畸形 胃黏膜下横径动,脉破裂出血，发生率为消化道出血病,因的0。28%，老年人多见。病势凶险。,胆道出血 特征为呕血黑便伴上腹部剧痛和黄疸,胰腺疾病,消化道邻近器官的病变,遗传性疾病 憩室病,感染性疾病,全身性疾病,一）出血诊断的确立,1、早期(识别),2、排除消化道以外的出血,（1）排除来自呼吸道出血；（2）排除口、鼻咽喉部出血,（3）排除进食引起的黑便,二）出血量估计,1、大便隐血阳性：5-10,ml /,天；2、黑便：50-100,ml/,天,3、胃内积血量在250-300,ml,可呕血,循环衰竭程度与出血量:,400ml,可周围循环衰竭，30%休克,4、总量=呕血+黑便次数每次量,5、血红蛋白下降数血容量,四、诊断,出血程度的临床分级,程度 出血量,Hb,脉搏 血压 尿量 主要症状,轻度 ,500,正常 正常 正常 正常 头晕畏寒,（全身总量,的,10,15,）,中度,800,1000 100,80,100 90,60,70,50,尿少 口渴心悸,（全身总量,的,20,）,眩晕晕厥,重度 ,1500,80,120,70,50,少尿 烦躁意识,（全身总量,的,30,以上）,尿闭 模糊昏迷,水肿,（三）出血是否停止的判断,1、呕血与黑便次数，2、周围循环衰竭改善，3、血象的改,变，4、尿量和,BUN,变化，,5,、肠鸣音次数减少,（四）出血的病因诊断,1、临床与实验室检查提供的线索,2、胃镜检查：为首选检查方法 ，急诊胃镜检查多在出血后,24-48小时内进行，（注意禁忌症）,3、,x,线钡餐检查-出血停止和病情基本为稳定数天后进行。,4、选择性动脉造影：出血量0.5,ml/,分,胃镜禁忌症,相对禁忌症：,1,）心肺功能不全；,2,）消化道出血，血压波动较大 或不稳定；,3,）严重高血压患者，血压偏高；,4,）严重出血倾向，血红蛋白低于,50g/L,或,PT,延长超过,1.5,秒以上；,5,）高度脊柱畸形；,6,）消化道巨大憩室。,绝对禁忌症：,1,）严重心肺疾患，无法耐受内镜检查；,2,）怀疑有休克或消化道穿孔等危重患者；,3,）患有精神疾病，不能配合内镜检查者；,4,）消化道急性炎症，尤其是腐蚀性炎症患者；,5,）明显的胸腹主动脉瘤；,6,）脑卒中患者。,（一）一般急救措施,（二）积极补充血容量:紧急输血指标：,（1）患者改变体位出现晕厥，血压下降和心跳加快。,（2）收缩压低于90,mmHg,（,或较基础压下降25%）。,（3）血红蛋白低于7,g/l,；,脉搏110次/,min，,红细胞,310,12/,L,血细胞比容低于25%。,在输血之前可先,输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代,用品,五、治疗,(三,),非静脉曲张出血-消化性溃疡出血最常见,1、去甲肾上腺素：,5-10,支去甲肾上腺素加入冰盐水,500ml,中,每三小时口服一次，每次,30ml,，收缩小动脉，作用短暂。,2、抑制胃酸分泌药,质子泵抑制剂-奥美拉唑，40,mg/,次，,q12h,静注；兰索拉唑,，基本上可以将胃酸抑制在最小分泌量；,H2,受体阻断剂：,雷尼替丁300,mg/D，,法莫替丁40-80,mg/D,iv。,血小板止血作用当,PH6,时才发挥作用,3、血管加压素 10-20,U，iv，,继以0.2-0.4,u/min,维持。,生长抑素及其类似物 ：奥曲酞 0。1,mg /,H Q8h,4,、适当使用止血药如立芷血、止血防酸、维生素,k,、云南白,药等；,4、胃镜治疗：活动性出血或暴露血管：喷洒止血药,-去甲肾上腺素或凝血酶；,局部注射于出血灶中及周边黏膜下注射1：10000,肾上腺素或硬化剂，多点注射，每点0。5,ml,适用于溃疡出血、肿瘤出血、横径动脉破裂出血,5,、手术治疗,6,、介入治疗：血管栓塞,（四）食管胃底静脉曲张破裂大出血,（1）药物治疗,血管加压素：0.2,u/,分-0.4,u/,分静脉滴注，止血后0.1,u/min,副作用：腹痛、血压升高、心率失常、心绞痛、心肌梗塞。,生长抑素：奥曲肽 首剂0。1,mg iv，25-50ug/h,静脉维持,思他宁,：,半减期 短，首剂250,ug，iv,，,继以250,ug/h,维持,减少内脏血流量，降低门脉压抑制许多胃肠激素的作用，,生长抑素对食管静脉曲张破裂出血有迅速止血作用，近期疗效与硬化剂注射、三腔二囊管压迫相似，但副作用较少，患者易于耐受，且对三腔二囊管压迫及垂体后叶素治疗无效者也可能有效。,（2）气囊压迫止血,成功的关键在于放管位置要准确；充气要足，胃囊充气200300,ml，,食管囊充气,50-70ml,（,100-120ml,）压力维持在3040,mmHg；,牵拉固定（,250-500g),要确切；定时放气和抽吸胃内容物和食管囊上方的分泌物。止血后放气留管观察一天，总插管时间35天，以短些为好。,（3）硬化剂治疗,静脉曲张出血时立即止血；在出血间歇期消除可见的曲张经脉。牢固地纤维化食管壁黏膜下层组织,常用药物：1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠,（4）结扎治疗术,目的：食管静脉曲张破裂出血的止血,适应症：未经内镜硬化剂治疗的食道静脉曲张,（5）手术治疗,A、,经内科药物治疗、内镜治疗24,h,出血不止者，,或止血后,短期内又再次大出血，血压难以维持正常；,B、,以往有多次大量出血，短期内又再出血；,C、,输血总量超过1600,ml,仍不能止血者,D、,合并幽门梗阻、穿孔，或怀疑有恶变,E、,胃底食管静脉曲张破裂出血 应尽量避免手术，仅在各,种非手术疗法不能止血时，才考虑行简单的止血手术。,六、急救与护理,救治原则,一般处理,病人卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅。给予吸氧禁食，严密观察病情。,积极补充血容量,止血措施,1,）药物止血：,Vk1,、止血敏、血管加压素、奥美拉唑及生长抑素。,2,）内镜治疗,3,）气囊压迫止血：胃囊内压,50,70mmHg,食道囊内压,35,45mmHg,4,）手术治疗,护理要点：,严密观察病情：,出血程度：记录出血量、色、次数、血压和脉搏的变化。,止血效果：监测呕血、黑便次数、量、性质，动态观察各项化验指标，综合判断出血是否停止。,心理护理和生活护理。,补液护理,做好抢救和手术准备,谢谢,