休克患者的急救处理

*,单击此处编辑母版标题样式,2,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2,*,休克患者的急救处理,湖南省妇幼保健院急诊科,2014-12-10,休克的基本概念,1,休克的分类及病因,2,休克的发展及临床表现,3,休克患者的急救处理流程,4,2,休克的护理措施,5,2,一、休克的基本概念,3,1,、什么是休克？,休克是指机体在各种致病因素侵袭下引起的以有效循环血量锐减，微循环灌注不足，细胞代谢紊乱及主要脏器损害所产生的一种危急综合征。,因此，休克本身不是一个独立的疾病，而是由各种原因导致一个共同的病理生理过程，常可发展成为多器官功能障碍综合征，其临床死亡率较高。,2,4,2,、休克的发病机制,2.1,正常血液循环的条件,血容量充足,心泵功能正常,血管容量,正 常,2,5,2.2,休克的三个始动环节,2,二、休克的分类与病因,6,1,、休克的分类,一 低血容量休克,2,、休克的病因,大量血浆丧失（如严重烧伤时）引起，临床上称烧伤休克，主要由于大量血浆样体液丧失所致。,低血容量,休克,脱水（如急性肠梗阻、,高位空肠瘘等）引起。由于,剧烈呕吐，大量体液丢失所致。,急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、官外孕及外伤性大出血等）引起，临床上称为失血性休克。,严重创伤（如骨折、挤压伤、大手术等）引起，常称为创伤性休克，除主要原因为出血外，组织损伤后大量体液渗出，分解毒素的释放以及细菌污染，神经因素等，均是发病的原因。,8,2,由于严重的细菌感染（如败血症，阻塞性胆管炎及腹膜炎等）引起，多见于严重的革兰氏阴性杆菌，也可见于革兰氏阳性菌，以及霉菌，病毒和立克次体的感染。,临床上按其血液动力学改变分为低排高阻型（低动力型、心输出量减少、周围血管收缩）和高排低阻型（高动力型、心输出量增加，周围血管扩张）两类型。,低排高阻型休克在血液动力学方面的改变，与一般低血容量休克相似，高排低阻型休克的主要特点是血压接近正常或略低，心输出量接近正常或略高，外周总阻力降低，中心静脉压接近正常或更高，动静脉血氧分压差缩小等。,（中毒性休克）,感染性休克,9,2,由于急性心肌梗塞，严重心律失常，心包填塞、肺动脉栓塞等引起，使左心室收缩功能减退，或舒张期充盈不足，致心输出量锐减。,心源性休克,10,2,由于剧烈的刺激（如疼痛、外伤等），引起强烈的神经反射性血管扩张，周围阻力锐减，有效循环量相对不足所致。,神经源性休克,11,2,某些物质和药物、异体蛋白等，可使人体发生过敏反应致全身血管骤然扩张，引起休克。外科 常见的休克多为低血容量休克，尤其是创伤性休克，其次为感染性休克，在外科病人中多由于化脓性胆管炎、弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻及烧伤败血症等引起。,过敏性休克,2,Diagram,休克早期,(,轻度,),持续时间较短，病人表现为兴奋或烦躁不安、面包苍白、皮肤湿冷、心率加快、脉搏细数、收缩压正常或稍高，舒张压升高，故脉压差缩小，呼吸加快，尿量减少等。脉压差缩小是血压下降的先兆，对诊断甲期休克很有意义，应予以重视。,休克期（中度）,持续时间较长，典型表现为表情淡漠、反应迟钝、皮肤紫绍。呼吸急促、四肢颁冷、浅静脉下陷、少尿或无尿，血压下降，脉压差更小。,休克晚期,病人神志不清、无脉搏、无血压、无尿、体温不升、呼吸微弱或不规则、全身出血倾向，如皮肤、黏膜出现瘀血斑，提示已有,DIC,的可能。此外见鼻衄、便血、呕吐、咯血、腹胀，继之出现多脏器功能衰竭而死亡。,12,三、休克的发展及临床表现,1,、休克的发展,2,Diagram,13,2,、休克的临床表现,机体对休克的代偿，相当于微循环的痉挛期。病人神志清醒、精神兴奋、躁动不安、面色苍白、脉搏增快、血压变化不大，舒张压升高脉压差 变小、尿量正常或减少。如在此期给予诊断及抗休克治疗，休克症状可迅速得以控制和逆转。,休克早期,2,Diagram,14,机体失代偿进入微循环扩张期，精神由兴奋转为抑制，表情淡漠、感觉迟钝、皮肤黏膜由苍白转为发绀或出现花斑。四肢湿冷、呼吸浅促、脉搏细数、血压进行性下降、脉压差更小、尿量明显减小或无尿，并可出现进行性加重的代谢性酸中毒。,休克期,2,Diagram,15,病人神志不清、无脉搏、无血压、无尿、体温不升、呼吸微弱或不规则、全身出血倾向，如皮肤、黏膜出现瘀血斑，提示已有,DIC,的可能。此外见鼻衄、便血、呕吐、咯血、腹胀，继之出现多脏器功能衰竭而死亡。,休克晚期,第六节 休克的抢救流程,卧床休息，头低位，开放气道并保持通畅，必要时气管插管；,建立大静脉通道、紧急配血备血；,大流量吸氧，保持血氧饱和度,95%,以上；,监护心电、血压、脉搏和呼吸；,留置导尿,/,中心静脉置管测中心静脉压（,CVP,），记每小时出入量（特别是尿量）；,镇静：地西泮,5,10mg,或劳拉西泮,1,2mg,肌肉注射或静脉注射；,如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主。,血压：收缩压,90mmHg,和（或）脉压差,30,四、休克患者的急救处理流程,1,2,初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液：,快速输液,20,40ml/kg,等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）,100,200ml/510min,经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药：,收缩压,70,100mmHg,多巴胺,2.5,20g/,（,kgmin,）,收缩压,70mmHg,去甲肾上腺素,0.5,30g/min,纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠,100,250ml,静脉滴注,2,评估休克情况：,血压：（体位性）低血压、脉压,心率：多增快,皮肤表现：苍白、灰暗、出汗、瘀斑,体温：高于或低于正常,呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭、肺部啰音、粉红色泡沫样痰,肾脏：少尿,代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒,神志：不同程度改变,头部、脊柱外伤史,可能过敏原接触史,血常规、电解质异常,心电图、心肌标志物异常,3,3,病因诊断及治疗,心源性休克,低血容量性休克,脓毒性休克,过敏性休克（见“过敏反应抢救流程”）,神经源性休克,5,6,7,8,9,纠正心律失常、电解质紊乱,若合并低血容量：予胶体液（如低分子右旋糖酐）,100,200ml/5,10min,，观察休克征象有无改善,如血压允许，予硝酸甘油,5mg/h,，如血压低，予正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）,吗啡：,2.5mg,静脉注射,重度心衰：考虑气管插管机械通气（见“急性左心衰抢救流程”）,必要时动脉血管球囊反搏,积极复苏，加强气道管理,稳定血流动力学状态：每,5,10,分钟快速输入晶体液,500ml,（儿童,20ml/kg,），共,4,6L,（儿童,60ml/kg,），如血红蛋白,70mmHg,，否则加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）,严重心动过缓：阿托品,0.5,1mg,静脉推注，必要时每,5,分钟重复，总量,3mg,，无效则考虑安装起搏器,激素：脊髓损伤,8,小时内甲基泼尼松龙,30mg/kg,注射,15,分钟以上，继以,5.4mg/,（,kgh,），持续静脉滴注,23,小时,请相关专科会诊,见框,1,2,10,11,12,4,第七节 休克的护理措施,四、休克的护理措施,（,1,）建立静脉通路：迅速建立,1,2,条静脉输液通道。如静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时监测,CVP,。,（,2,）合理补液：一般先快速输入晶体液后输胶体液。参考中心静脉压、血压与补液关系。,（,3,）记录出入量。,（,4,）严密观察病情变化：每,1530,分钟监测,1,次生命体征。,1,、补充血容量,二 改善组织灌注,（,1,）休克体位：病人头和躯干抬高,20,30,，下肢抬高,15,20,，可增加回心血量。,（,2,）使用抗休克裤。,（,3,）应用血管活性药物：使用时从低浓度、慢速度开始，控制滴速，严防药物外渗。,2,、改善组织灌注,三 遵医嘱给予强心剂,（,1,）观察呼吸形态。,（,2,）避免误吸、窒息。,（,3,）协助病人咳嗽、咳痰，病情许可时，每,2,小时翻身、拍背,1,次。,3,、,遵医嘱给予强心剂,4,、保持呼吸道通畅,预防感染,（,1,）密切观察体温变化。,（,2,）保暖忌加温。,（,3,）库存血的复温。,（,4,）高热时降温。,5,、,严格无菌操作，遵医嘱应用抗生素,6,、调节体温,7,、,预防意外损伤,Thank You!,