口腔和面外科病史记录课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,河南省人民医院血研所,*,口腔颌面外科病史记录,口腔医学系,病史记录：又称病历、病案；是临床医疗工作过程的全面记录，内容包括患者发病、病情演变、转归和诊断情况,思考：“病历”与“病例”的区别？,口腔颌面外科病史记录,通过问诊、查体、辅助检查等获得资料,进行归纳分析，整理形成记录 病历书写,口腔颌面外科病史记录,病历的作用,医疗质量和学术水平的反映,医疗、教学、科研和预防工作的基础资料,健康保健档案和医疗保险依据,医疗纠纷及诉讼的重要依据,2009,年,12,月,26,日第,11,届全国人大常委会第,12,次会议通过,侵权责任法,，内容包括：,12,章,92,条,第七章 医疗损害责任,11,条,第,58,条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗,机构有过错：,（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关,诊疗规范,的规定,（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的,病历资料,（三）伪造、篡改或者销毁,病历资料,。,病历书写要求,内容要真实,格式要规范,描述用词精炼恰当,书写要全面,使用蓝黑、碳素墨水书写,病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用,24,小时制,记录,病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，,保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名,。,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任,7,基本要求,一、门诊病史,简明扼要，重点突出,一般情况：姓名、性别、年龄、籍贯、就诊时间,重点记述患者主诉和现病史及相关的鉴别诊断情况,包括：主诉、病史、检查、诊断、处置、医师签名,一、门诊病史,（一）初诊记录,1.,主诉：,简单记述患者就诊时诉说的主要症状；,患病部位、主要症状、发病时间,例：,1,、左上后牙疼痛三日,2,、全口牙刷牙出血一月余,避免使用专业术语,避免诊断名称和化验结果代替症状,不超过,20,个字,2.,病史：,以现病史为主，既往与本病相关的阳性发现也应记述,发病时间、发病情况和相关因素,病情演变过程、治疗经过、方法及疗效,目前的主要症状及相关鉴别诊断症状表现,全身健康状况,与现病史有关的既往史、家族史、生活史等,（一）初诊记录,例,1,：,患者因左下颌区无痛性肿胀,1,年就诊，局部无麻木。临床见左下颌角膨隆，皮肤正常，无波动感，口内左下磨牙区颊龈沟丰满，舌侧膨隆明显，触之有乒乓球感，黏膜无破溃,例,2,：,患者一年来左面颊、下唇部因触摸等诱因多次发生阵发性剧痛，近半年来发作频繁，疼痛剧烈难忍。初起卡马西平治疗有效，近来服药无效。,3.,检查：,以口腔颌面部检查为主,牙列情况,（现存牙、缺失牙、咬合）,牙体组织疾病,（龋齿、松动度、冷热刺激反应）,牙周疾病,（松动度、牙周袋、牙龈萎缩、口腔卫生状况）,黏膜疾病,（检查患者口腔黏膜有无异常）,口腔内经过治疗的情况,（修复体和充填体的情况）,（一）初诊记录,4.,诊断：,根据病史和临床检查结果及相应的实验室检查，综合分析得出诊断结果,多项诊断则按主次逐一记录,明确诊断的要写明疾病的全称，诊断须用中文书写，英文诊断要有中文对照，如诊断为“,待查”，须在“,待查”下面写出临床首先考虑的疾病诊断,（一）初诊记录,5.,处理和建议：,对主诉疾病的治疗或对其进一步检查治疗的意见,药物治疗要有药物名称、剂量、规格、用法、用量；有创检查须签署知情同意书；操作要有记录；重要病情要有交代病情的记录；开据诊断证明及休假证明时应记录在案,（一）初诊记录,6.,医师签名：,医师签全名且清晰可辨；必须有上级医师签名时，应在医师签名左上方“,/,”上签有上级医师签名,例：上级医生,/,下级医生,（一）初诊记录,（二）复诊记录,目前的主诉、症状,上次治疗后病情的变化、治疗效果或反应,记录本次检查的结果，并与上次进行比较,记录上次的化验结果，,X,线片或其他辅助检查等,本次的处理措施及建议,医师签名,二、住院病史,病历书写中应注意的时间问题,入院记录在患者入院后,24,小时内完成,首次病程记录在患者入院后,8,小时内完成,手术记录在术后,24,小时内完成,日常病程记录应标明记录时间,：,病危患者 随时书写，至少,1,次,/,天,病重患者 至少,1,次,/2,天,病情稳定 至少,1,次,/3,天,住院病历,姓名 性别,年龄 婚姻,民族 职业,籍贯 现住址,入院日期 记录日期,病史叙述者 可靠程度,入院记录,住院病历,主诉：,症状,(,体征,)+,部位,+,时间,现病史：,发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，发病以来诊治经过及结果，发病以来一般情况,既往史：,以往的健康状况，有无系统疾病；过敏史、传染病史、损伤史、手术史、输血和输血反应史，抗生素及其他药物应用史,入院记录,系统回顾：,对其他系统的相关病史,个人史：,出生、生长地区、生活、工作环境，有无烟酒及其他嗜好等,婚姻史：,月经及生育史：,家族史：,入院记录,首次病程记录应由住院医师完成，医师签名,（双签）,48,小时内完成主治医师首次查房记录,72,小时内完成三级查房记录,每周一次副主任以上医师查房记录,每周两次主治医师查房记录,病程记录,入院,8,小时,内完成，内容包括：,病例特点,拟诊讨论,（诊断依据及鉴别诊断）,根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。,诊疗计划,首次病程记录,术前讨论记录,术前小结,简要病情,术前诊断,手术指征,拟施手术名称和方式,拟施麻醉方式,注意事项,记录术者术前查看患者情况,手术同意书,内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、,医师签名,（双签）,可利用常规手术同意书模板，根据患者情况在电脑上修改后打印出来,手术记录内容,手术切口、解剖部位,病灶部位、外观、大小，与周围组织关系,标本去向,清点纱布,、,器械情况,术中出血量,、输液量，,引流情况,手术记录,24,小时内由,术者,或,第一助手,完成,术后病程记录,术后病程记录要连续记三天,有上级医师查房记录,不超过,48,小时,出院前一天要有病程记录，应有上级医师同意出院的记录,出院小结,指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。,因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后,6,小时内,据实补记，并加以,注明,。,内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。,抢救记录,课堂小结,门诊病历书写要求,门诊病历的六个内容,主诉三要素,现病史内容,