资源描述
单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急,性,性,冠,冠,脉,脉,综,综,合,合,征,征,诊,诊,治,治,进,进,展,展,山,东,东,省,省,中,中,医,医,院,院,山,东,东,中,中,医,医,药,药,大,大,学,学,附,附,属,属,医,医,院,院,孔,立,立,急,性,性,冠,冠,脉,脉,综,综,合,合,征,征,（,（ACS,）,）,诊,诊,治,治,进,进,展,展,急,性,性,冠,冠,脉,脉,综,综,合,合,征,征,的,的,概,概,念,念,ST,段,段,抬,抬,高,高,型,型,心,心,肌,肌,梗,梗,死,死,诊,诊,治,治,进,进,展,展,非ST,抬,抬,高,高,急,急,性,性,冠,冠,脉,脉,综,综,合,合,征,征,诊,诊,治,治,进,进,展,展,心,血,血,管,管,疾,疾,病,病,的,的,救,救,治,治,关,关,键,键,在,在,管,管,理,理,急,性,性,冠,冠,脉,脉,综,综,合,合,征,征,的,的,概,概,念,念,急,性,性,冠,冠,脉,脉,综,综,合,合,征,征,（,（ACS,）,）,的,的,概,概,念,念,在,冠,冠,状,状,动,动,脉,脉,粥,粥,样,样,硬,硬,化,化,病,病,变,变,的,的,基,基,础,础,上,上,，,，,病,病,变,变斑,块,块,不,不,稳,稳,定,定，,继,继,而,而,斑,斑,块,块,破,破,裂,裂,、,、,出,出,血,血,、,、,血,血,栓,栓,形,形,成,成,，,，,引,引,起,起,冠,冠,状,状,动,动,脉,脉,不,不,完,完,全,全,或,或,完,完,全,全,性,性,堵,堵,塞,塞,，,，,导,导,致,致,冠,冠,状,状,动,动,脉,脉,内,内,血,血,流,流,量,量,减,减,少,少,的,的,一,一,系,系,列,列,病,病,理,理,生,生,理,理,过,过,程,程,的,的,临,临,床,床,综,综,合,合,征,征,。,。,稳,定,定,斑,斑,块,块,易,损,损,斑,斑,块,块,ST,段,段,抬,抬,高,高ACS,ST,段,段,不,不,抬,抬,高,高ACS,CK-MB,或,或,肌,肌,钙,钙,蛋,蛋,白,白,升,升,高,高,肌,钙,钙,蛋,蛋,白,白,升,升,高,高,或,或,正,正,常,常,胸部不适、胸痛,病史、体检和系列心电图,持续ST段抬高,急性冠状动脉综合征（ACS）,ST段不抬高,TnT(TnI)升高,TnT(TnI)不升高,STEMI,NSTEMI,UAP,ACS的,诊,诊,断,断,流,流,程,程,ST,段,段,抬,抬,高,高,型,型,心,心,肌,肌,梗,梗,死,死,诊,诊,治,治,进,进,展,展,-2013,年,年AHA,ST,段,段,抬,抬,高,高,心,心,肌,肌,梗,梗,死,死,指,指,南,南,STEMIDefinition-2013,STEMI,定,定,义,义,：,：,与,与,心,心,肌,肌,缺,缺,血,血,症,症,状,状,相,相,关,关,的,的,持,持,续,续,性,性,心,心,电,电,图,图ST,段,段,抬,抬,高,高,和,和,心,心,肌,肌,坏,坏,死,死,生,生,物,物,标,标,志,志,物,物,后,后,续,续,释,释,放,放,为,为,特,特,征,征,的,的,临,临,床,床,综,综,合,合,征,征,。,。,STEMIisaclinicalsyndromedefinedbycharacteristicsymptomsofmyocardialischemiainassociationwithpersistentelectrocardiographic(ECG)STelevationandsubsequentreleaseofbiomarkersofmyocardialnecrosis.,STEMI,的,的,诊,诊,断,断,标,标,准,准,必,须,须,至,至,少,少,具,具,备,备1+1/4,两,两,条,条,：,：,1,、,、,心,心,肌,肌,坏,坏,死,死,的,的,血,血,清,清,心,心,肌,肌,标,标,记,记,物,物,浓,浓,度,度,的,的,动,动,态,态,演,演,变,变,2,、,、,缺,缺,血,血,性,性,胸,胸,痛,痛,的,的,临,临,床,床,病,病,史,史,3,、,、,心,心,电,电,图,图,的,的,动,动,态,态,演,演,变,变,：,：ST,改,改,变,变,或,或LBBB,4,、,、,新,新,的,的Q,波,波,5、影像学,证,证据：心肌,活,活力丧失或,区,区域性室壁,运,运动异常,心肌肌钙蛋,白,白是首选的MI诊断的,生,生物标志物,。,。,1+1:,症状,标志物+1/4 ECG,新 Q,影像,2007年AHA标准,2010中国指南,2013指,南,南的特点,2013指,南,南重点强调,了,了：,再灌注治疗,的,的进展,地区性系统,护,护理的组织,转运策略,以证据为基,础,础的抗血栓,和,和药物治疗,优化以患者,为,为中心开展,护,护理的二级,预,预防策略,就设计而言,，,，指南涉及,到,到的范围比2004年,指,指南小,为PCI医,师,师提供一种,更,更具有针对,性,性的工具。,Particularemphasisis placedon advances inreperfusion therapy,organization of regionalsystems of care, transfer algorithms, evidence-based antithrombotic and medicaltherapies, andsecondaryprevention strategies tooptimizepatient-centered care.,新指南重点,放,放在3个方,面,面,心肌梗死发生后医疗系统快速启动,再灌注治疗策略选择和抗栓治疗,出院后,STEMI,患者的系统,管理,J AmCollCardiol 2013;61:xxx-xxx.,一、再灌注,治,治疗决策,以时间为,基,基础,STEMI,欲,欲行再灌注,治,治疗患者,初诊于可行PCI医院,初诊于不能,行,行PCI医,院,院,*,*,存在心源性,休,休克或严重,心,心力衰竭患,者,者应尽快转,运,运至可行PCI医院，,无,无论延迟时,间,间,DIDO:,door-in door-out,FMC:firstmedical contact,DIDO时,间,间30分,钟,钟,至导管室行,直,直接PCI,FMC-器,械,械时间90分钟,（推荐I,证,证据级别A）,至导管室行,直,直接PCI,FMC-器,械,械时间越快,越,越好，且120分钟,（推荐I,证,证据级别B）,若FMC-,器,器械时间120分钟,，,，30分钟,内,内给予溶栓,药,药物,（推荐I,证,证据级别B）,再灌注失败,或,或再闭塞患,者,者紧急转运,至,至可行PCI医院,(推荐IIa, 证据,级,级别B),3-24小,时,时内转运行,冠,冠脉造影和,再,再血管化治,疗,疗,(推荐IIa, 证据,级,级别B),冠脉造影诊,断,断,药物治疗,PCI,CABG,J AmCollCardiol 2013;61:xxx-xxx.,强调“总缺,血,血时间”的,概,概念，以尽,快,快开通罪犯,血,血管,总缺血时间,出现症状,急救系统,医院,患者相关延,迟,迟,快速启动,EMS人员,在,在初次接触,患,患者后做12导联ECG,直接将患者,转,转运至可行PCI医院,，,，FMC-,器,器械目标时,间,间90分,钟,钟,快速将患者,从,从不能行PCI医院转,运,运至可行PCI医院，FMC-器,械,械目标时间120分,钟,钟,转运时间,D2B，,D2N,时间,患者教育,识别心肌梗,死,死症状,服用阿司匹,林,林、硝酸甘,油,油,联系急救系,统,统,as soon aspossible,FMC:firstmedical contact,J AmCollCardiol 2013;61:xxx-xxx.,总缺血时间,：,：每一分钟,都,都有意义,总缺血时间,每,每延长30,分,分钟，1年,死,死亡率增加7.5%,Circulation. 2004;109:1223-1225,1994-2001年,，,，共入选1791例行,直,直接PCI,的,的STEMI患者。入,选,选标准：症,状,状发生6小,时,时内，或6-24小时,仍,仍存在持续,缺,缺血（持续,或,或再发胸痛,、,、ST段持,续,续抬高或再,抬,抬高）,0,60,120,180,240,300,360,1年死亡率（%,）,12,11,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,总缺血时间（分钟,）,二、STEMI的再灌,注,注治疗和时,间,间目标,STEMI,治,治疗的重点,是,是尽快开始,再,再灌注治疗,方法：PCI(首选）,；,；溶栓；药,物,物,LAD近端,病,病变,介入治疗后,时间就是心,肌,肌，时间就,是,是生命，心,肌,肌就是功能,二、STEMI的再灌,注,注治疗和时,间,间目标,对于STEMI患者来,讲,讲，时间就,是,是心肌。及,时,时再灌注治,疗,疗是患者存,活,活与否及生,活,活质量的关,键,键。因此，,尽,尽量减少再,灌,灌注延迟是STEMI,诊,诊治流程改,进,进的重点。,1.所有12小时内发病并且有,症,症状的ST,段,段抬高型急,性,性心肌梗死,都,都应该实施再灌注治疗。证据：A,2.直接PCI是再灌注治,疗,疗的首选方法。证据,级,级别：A,3.对于STEMI患,者,者而言，急,诊,诊医疗服务,部,部门（EMS）应将他,们,们直接转到,可,可以实施PCI的医院,进,进行治疗，理想的FMC-实施PCI时间不,超,超过90分,钟,钟。证据：B,FMC：是EMS人员,到,到达患者身,边,边的时间。,2013ACCF/AHA指南,的,的更新亮点,：,：,转运PCI,时,时间,2007年ACCF/AHA指南,中,中，如果患,者,者就诊于无,法,法进行PCI治疗的医,疗,疗中心，且,转,转运后首次,医,医疗接触-,球,球囊扩张时,间,间大于90分,钟,钟，则应进行溶栓治疗。,多项随机对,照,照试验（RCT)均显,示,示随着转运,的,的延迟，直,接,接PCI相,比,比溶栓治疗,的,的优势逐渐,减,减少，延迟,超,超过120,分,分钟两者预,后,后基本相似,。,。,若延,迟,迟在90-120,分,分钟,之,之间,，,，转,运,运PCI,仍,仍然,优,优于,溶,溶栓,治,治疗。,因此,，,，新ACCF/AHA,指,指南,指,指出,，,，如,果,果患,者,者就,诊,诊于,无,无法,进,进行PCI治,疗,疗的,医,医疗,中,中心,，,，若,考,考虑,转,转运,以,以行PCI，,则,则需,保,保证,首,首次,医,医疗,接,接触-PCI,时,时间,小,小于120分,钟,钟，,否,否则,应,应考,虑,虑30分,钟,钟内,进,进行,溶,溶栓,治,治疗,。,。,适当,及,及时,的,的某,种,种形,式,式的,再,再灌,注,注治,疗,疗可,能,能比,治,治疗,方,方法,选,选择,更,更重,要,要。,三、,具,具备PCI能,力,力医,院,院的,再,再灌,注,注治,疗,疗,CLASSI,1.STEMI,患,患者,应,应在,缺,缺血,症,症状12,小,小时,内,内行,直,直接PCI。,证,证据,：,：A,2.,有,有,溶,溶栓,治,治疗,禁,禁忌,证,证的STEMI患,者,者，,应,应在,缺,缺血,症,症状12,小,小时,内,内行,直,直接PCI。,证,证据,：,：B,3.STEMI,伴,伴有,心,心源,性,性休,克,克或,急,急性,严,严重,心,心衰,患,患者,行,行直,接,接PCI,。,。证,据,据：B,CLASSIIa,1.STEMI,患,患者,，,，如,果,果发,作,作12至24,小,小时,内,内有,临,临床,和,和/,或,或心,电,电图,持,持续,缺,缺血,的,的证,据,据，,直,直接PCI是,合,合理,的,的。,证,证据,：,：B,推荐类别,证据级别,缺血症状发生12小时,I,A,缺血症状发生12小时，存在溶栓禁忌，无论转运延迟时间,I,B,心源性休克或急性严重心力衰竭，无论发生心肌梗死时间,I,B,症状发生后12至24小时仍存在持续缺血证据,IIa,B,无血流动力学障碍患者行直接PCI同时干预非梗死相关血管,III：有害,B,血栓,抽,抽吸,CLASS,a,1.,患,患者,接,接受,急,急诊,PCI血,栓,栓抽,吸,吸术,是,是合,理,理的,。,。证,据,据：B,RCA远,端,端闭,塞,塞介入,治,治疗,后,后,四、,更新,亮,亮点,：,：,直接PCI抗,栓,栓治,疗,疗,直接PCI后,，,，患,者,者每,日,日服,用,用81mg,阿,阿司,匹,匹林而非,较,较高,的,的维,持,持剂,量,量。,证,证据,：,：B,推荐PCI双联,抗,抗血,小,小板治疗,时,时间至少1年，长,于,于欧,洲,洲指,南,南。,直接PCI患,者,者推,荐,荐应,用,用氯吡,格,格雷,、,、普,拉,拉格,雷,雷和,替,替格,瑞,瑞洛（,类,类推,荐,荐，B级,证,证据,）,），,与,与2009,年,年版ACCF/AHASTEMI管,理,理指,南,南相,比,比（,类,推,推荐,，,，C,级,级证,据,据）,，,，证据,级,级别,有,有所,提,提升。,溶栓,治,治疗,的,的辅,助,助抗,血,血小,板,板治,疗,疗推,荐,荐氯,吡,吡格,雷,雷。,推荐类别,证据级别,阿司匹林,162-325 mg负荷剂量,I,B,81-325 mg维持剂量（终生）,*,I,A,81 mg为优选维持剂量,*,IIa,B,直接PCI抗,栓,栓治,疗,疗：,P2Y12受,体,体抑,制,制剂,1.,应在,直,直接PCI过,程,程中,或,或术,后,后尽,早,早给,与,与STEMI,患,患者,负,负荷,剂,剂量,的,的P2Y12,受,受体,抑,抑制,剂,剂。,2.,直,直接PCI置,入,入支,架,架（BMS或DES）,的,的STEMI,患,患者,，,，应,给,给予1年,的,的P2Y12,抑,抑制,剂,剂维,持,持剂,量,量治,疗,疗。,推荐类别,证据级别,P2Y,12,受体阻滞剂,负荷剂量,氯吡格雷：600 mg尽早或PCI时,I,B,普拉格雷：60 mg尽早或PCI时,I,B,替格瑞洛：180 mg尽早或PCI时,*,I,B,维持剂量,BMS或DES置入后：持续服用1年,氯吡格雷：75 mg/d,I,B,普拉格雷：10 mg/d,I,B,替格瑞洛：90 mg/d,*,I,B,DES置入后,氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛,*,1年后继续服用,IIb,C,有卒中或TIA病史患者服用普拉格雷,III: 有害,B,五、,非,非PCI,能,能力,的,的医,院,院再,灌,灌注,治,治疗,CLASSI,1.,在无,禁,禁忌,证,证时,，,，当,预,预期,直,直接PCI不,能,能在FMC120分,钟,钟内,实,实施,时,时，,应,应在,缺,缺血,症,症状,发,发作12,小,小时,内,内进,行,行溶,栓,栓治,疗,疗。,证,证据,：,：A,CLASS,a,存在PCI禁,忌,忌症,和,和PCI,不,不起,作,作用,的,的时,候,候，,如,如果,在,在发,病,病12至24,小,小时,内,内有,临,临床,和,和/,或,或心,电,电图,上,上的,缺,缺血,证,证据,出,出现,，,，大,面,面积,的,的心,肌,肌处,于,于梗,塞,塞危,险,险或,血,血流,动,动力,学,学不,稳,稳定,，,，那,么,么对STEMI患,者,者进,行,行溶,栓,栓治,疗,疗是,合,合理,的,的。,证,证据,：,：C,CLASS,ST,段,段压,低,低患,者,者不,能,能进,行,行溶,栓,栓治,疗,疗，,除,除非,怀,怀疑,后,后壁,心,心肌,梗,梗死,或,或出,现,现与aVR导,联,联ST段,抬,抬高,相,相关,的,的梗,塞,塞。,证,证据,：,：B,推荐类别,证据级别,缺血症状140,尽,尽快在24小,时,时内冠,脉,脉造影,。,。,风险分类,住院期,出院至6个月,GRACE积分,病死率（%）,GRACE积分,病死率（%）,低,108,1,88,3,中,109-140,1-3,89-118,3-8,高,140,8,118,8,(三),、,、,早期,风险评,估,估-风,险,险积分,系,系统,2.CRUSADE,出,出血风,险,险评估,NSTE-ACS患,者,者既有,缺,缺血风,险,险导致,的,的心血,管,管事件,（,（包括,死,死亡与,再,再梗死,）,），也,有,有因临,床,床合并,症,症或抗,栓,栓治疗,等,等引起,的,的出血,风,风险（,包,包括胃,肠,肠道和,其,其他重,要,要脏器,出,出血）,。,。,出血与缺血,对,对死亡率的,影,影响同样重,要,要。,危险因素,积分,危险因素,积分,基线血细胞容积（%）,性别,31.0,9,男性,0,31.0-33.9,7,女性,8,34.0-36.9,3,糖尿病,37.0-39.9,2,否,0,40.0,0,是,6,(三)、风,险,险积分系统-2.CRUSADE出,血,血风险评估,危险因素,积分,危险因素,积分,肌酐清除率,（ml/min）,心率,（次/min）,15,39,70,0,16-30,35,71-80,1,31-60,28,81-90,3,61-90,17,91-100,6,91-120,7,101-110,8,120,0,111-120,10,121,11,收缩压,（mmHg）,心力衰竭,90,10,否,0,91-100,8,是,7,101-120,5,外周血管疾病或卒中,121-180,1,否,0,181-200,3,是,6,201,5,CRUSADE出血风,险,险分级,风险,积分,出血发生率（%）,很低,1-20,3.1,低,21-30,5.5,中度,31-40,8.6,高,41-50,11.9,很高,51-91,19.5,(三)、,早期,风险评估-,风,风险积分系,统,统,3.TIMI危险评分,总分：0-7分,低危：0-2分,中危：3-4分,高危：5-7分,在2011,年,年ESC指,南,南更新中，,普,普拉格雷和,替,替卡格雷凭,借,借其低不良,事,事件发生率,和,和低出血风,险,险成为焦点,普拉格雷与氯吡格雷,相,相比作用强,、,、起效快、,作,作用更持久,（,（噻吩吡啶,类,类）,替卡格雷有别于以上,两,两者的另一,化,化学类别,环戊基-,三,三唑并嘧啶,具有起效快,，,，变异小的,特,特点,与P2Y12受体结合,具,具有可逆性,，,，故停药后,短,短时间内血,小,小板功能可,迅,迅速恢复,四、药物治,疗,疗：,2011ESC指南-抗血小板,药,药物治疗,抗血小板药,物,物分类及作,用,用机理,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA,2,胶原,纤维蛋白原,GP IIb/IIIa拮抗剂,抵克力得,氯吡格雷,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,西洛他唑,摄取,血小板活化,途,途径与抗血,小,小板药物,1,种,3,种,可能为,ACS,稳定型,心绞痛,阿司匹林,75-150mg,1,种,诊断为,ACS,诊断为ACS高危病人,或行介入治,疗,疗的病人,阿司匹林100-300mg,+,低分子肝素,或,或肝素,或磺达肝葵,钠,钠,+,P2Y12,拮,拮抗剂,阿司匹林,100-300mg,+,低分子肝素,或,或肝素,或磺达肝葵,钠,钠,+,P2Y12,拮,拮抗剂,+,IIb/IIIa -,替,替罗非班,4,种联合,指南:抗血,栓,栓治疗的一,级,级推荐,阿司匹林,100-300mg,20,11,年推荐,201,2,年 焦点更新推荐,备注,I类指征,确诊UA/NSTEMI的中或者高危的且选择最初的,有创诊治策略,的病人，应该就诊时即,接受双重抗血小板,治疗（证据水平：A）。一就诊就开始开始使用阿司匹林（证据水平：A）。就诊时除了阿司匹林以外的,第二种抗血小板治疗的选择,包括以下任何一条：,PCI之前：,氯吡格雷(证据水平：B）；或者,静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（证据水平：A）。优先选择静脉依替巴肽或者替罗非班,在PCI当时,：,氯吡格雷，如果在PCI之前未开始使用的话 （证据水平：A）；或者,普拉格雷（证据水平：B）；或者,静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂(证据水平：A)。,中高危UA/NSTEMI患者拟行PCI治疗时，应该使用双重抗血小板治疗（证据级别：A）,症状出现时就应该口服阿司匹林（证据级别A），第二种抗血小板药物的选择如下,PCI前：,氯吡格雷（证据级别B）,替格瑞洛（证据级别B）,GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别A）埃替非巴肽和替罗非班是最常用的药物,（证据级别B）,PCI时：,如果术前未使用，则氯吡格雷（证据级别A）或,普拉格雷（证据级别B）,替格瑞洛（证据级别B）,GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别A）,修正推荐,（包括,替格瑞洛,）,【按：阿司匹林+氯吡格雷（普拉格雷,、替格瑞洛,）或者阿司匹林+糖蛋白IIb/IIIa抑制剂】,抗血小板治,疗,疗,症状出现，,ACS,诊断,危险分层（TIMI、GRACE,评,评分）,有创性治疗,有创性治疗,低危,保守治疗,高危,有创性血运,重,重建治疗(PCI/CABG),六、血运重,建,建, 基于危,险,险评估,分,层,层治疗,六、血运重,建,建, 基于危,险,险评估,分,层,层治疗,冠脉造影,是,左主干病变,糖尿病或左,心,心功能不全,单支或双支,是,否,出院,否,3支病变或2支合并LAD近端,冠心病,CABG,药物,PCI或CABG,否,PCI 或CABG,ACCF/AHA 2011,早期治疗策,略,略的选择,首选策略,病人特征（具备以下特征之一）,有创治疗（PCI或CABG),静息性或再发性心绞痛发作，强化药物治疗后活动耐量低；,心肌标志物升高；,新发或疑似新发的ST段压低；,心力衰竭，二尖瓣返流；,无创性检查发现高危表现；,血流动力学不稳定；,持续性室速；,6个月前PCI；,既往CABG；,高危险评分（TIMI， GRACE）；,左室功能降低（EF小于40%）；,保守治疗,低危评分,无高危特点,心血管疾病,的,的救治关键,在,在管理,PURE研,究,究,关注城乡居,民,民心血管健,康,康的PURE研究今年,已,已是第3年,在,在ESC亮,相,相。本次会,议,议公布的PURE研究,数,数据显示，,高,高收入国家,心,心血管危险,因,因素负担高,于,于中、低收,入,入国家，但,其,其心血管疾,病,病死亡率最,低,低。,从PURE,研,研究结果可,见,见，高收入,国,国家心血管,疾,疾病发病率,高,高，致死率,和,和严重心血,管,管事件发生,率,率却很低，,提,提示对心血,管,管疾病进行,早,早期检测、,早,早期防治非,常,常重要。,这就要求低、中收入,国,国家的政府,部,部门重视慢,病,病管理工作,。,。,PURE研,究,究提示缩,小,小心血管健,康,康差距，关,键,键在管理,PURE研,究,究中国数据,提,提示，中国,城,城乡卫生资,源,源分布极不均衡，基层公共,卫,卫生资源非,常,常欠缺。,目前医改已,纳,纳入高血压,、,、糖尿病等,慢,慢病管理，,这,这与PURE研究所体,现,现的理念非,常,常吻合。,同时，心血,管,管危险因素,的,的检测和管,理,理是重要环,节,节，关键在于有,效,效管理，中国在这,方,方面已有明,确,确策略，须,具,具体落实到,行,行动。,冠状动脉粥,样,样硬化、冠,心,心病的治疗,1、介入？,2、药物？,3、预防？,治未病,进展的不仅,仅,仅是手段，,更,更重要的是,理,理念！,进攻是最好,的,的防守，积,极,极主动地预,防,防是疾病治,疗,疗的最佳手,段,段！,一、张运院,士,士：对动脉,粥,粥样硬化的,新,新认识,1. LDL-C是动,脉,脉粥样硬化,最,最重要病因,2. AMI通常发生,在,在不严重的,狭,狭窄,3. 血管,内,内超声:,“,“严重”狭,窄,窄不一定是,“,“活动”病,变,变,4. ACS患者常有,多,多个“不稳,定,定斑块”,5. 稳定,型,型心绞痛:,也,也常有“,不,不稳定斑块,”,”,局部,PCI、CABG,缓解心绞痛, 但仅解,决,决单一重度,狭,狭窄,还可能有其,他,他,“,不稳定斑块,”,二、IHD,是,是多因素病,理,理过程，不,仅,仅仅是动脉,粥,粥样硬化,在目前的慢,性,性缺血性心,脏,脏病（ischemic heart disease,，,，IHD）,病,病理生理模,型,型中，心肌,缺,缺血和劳力,性,性心绞痛均,由,由阻塞性动,脉,脉粥样斑块,引,引起，而临,床,床管理IHD的核心是,冠,冠状动脉狭,窄,窄程度的评,估,估及解除。,这,这种直接关,系,系可能使我,们,们对IHD,的,的理解过于简,单,单化。,大量研究发,现,现，IHD,在,在存在或不,存,存在阻塞性,冠,冠状动脉疾,病,病的情况下,均,均可发生。,动脉粥样硬,化,化仅是复杂,的,的多因素病,理,理生理过程,（,（包括炎症、冠状,动,动脉微血管,功,功能障碍、,内,内皮细胞功,能,能障碍、血,栓,栓形成及血,运,运重建等）中的一,个,个因素。,IHD的高,复,复发率也强,调,调了如下事,实,实，即解除,稳,稳定性IHD患者的冠,状,状动脉狭窄,并,并不能解决,导,导致非罪犯,病,病变进展的,内,内在病理机,制,制。,将关注重点,从,从心外膜下,阻,阻塞性冠状,动,动脉粥样硬,化,化转移至微,血,血管系统和,心,心肌细胞，,后,后两者是缺,血,血发生的区,域,域。,In the currentpathophysiological modelof chronicischemicheartdisease (IHD),myocardial ischemiaandexertionalangina are caused by obstructive atheroscleroticplaque, and theclinicalmanagementof IHD iscenteredon the identification andremoval of thestenosis.Althoughthisapproach has been inplace foryears, severallines ofevidence,includingpoorprognosticimpact, suggest that this direct relationship maypresent an oversimplified view ofIHD.Indeed, alargenumber ofstudies have foundthatIHD can occur in thepresenceor absenceof obstructivecoronaryartery diseaseand that atherosclerosisis just 1element ina complexmultifactorialpathophysiologicalprocess that includes inflammation,microvascularcoronary dysfunction, endothelial dysfunction, thrombosis, and angiogenesis.,J AmCollCardiol.2012;60(11):951-6,三、冠心病,的,的预防：中,医,医-治未,病,病,最近对20062008 年生,活,活在长江三,峡,峡地区的475名入选,者,者进行了生,活,活方式和职,业,业变化对粥,样,样硬化影响,的,的研究，该,地,地区因修建,三,三峡大坝导,致,致100,多,多万农村人,口,口突然转移,到,到城市，从,而,而引起职业,和,和生活方式,的,的迅速变化,。,。,同农民相比,，,，在24,年,年期间，这,些,些成年人腰,臀,臀比、血胆,固,固醇和甘油,三,三酯水平、,颈,颈动脉IMT更高，代,谢,谢综合征的,患,患病率高出4倍。,结论,来自中国的,数,数据表明城,市,市化、西化,饮,饮食、吸烟,率,率与肥胖和,糖,糖尿病患病,率,率增加都是,冠,冠心病的发,病,病机制。,ABCDE,四、ABCDE疗法仍,然,然是冠心病,治,治疗的基石,A ACEI（血,管,管紧张素转,换,换酶抑制剂,）,）,Aspirin（阿司,匹,匹林）,B ,-blocker（,阻滞剂,）,）,Bloodpressurecontrol（控制,血,血压）,C Cholesterollowering（,降低胆固醇,）,Cigarettequitting（戒,烟,烟）,D Diabetes control,（,（,控制糖尿病,）,Diet（,合,合理饮食）,E,Exercise（适,度,度运动）,Education（,健,健康教育）,Thanks forlistening!,演讲完毕，,谢,谢谢观看！,
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