东省病例书写规范

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病历书写规范,广州市天河区新塘医院医务部,我们为什么要写病历？,病历的医学价值,病历的法律价值,病历医学价值,医学资料的收集和保存,医学资料的传递和共享,病历为教学科研服务,医学思维的训练与养成体现思维逻辑,病历直接决定医疗质量和安全,病历法律价值,病历是医疗活动的证据,内部责任分配证据,医疗纠纷认定证据,对第三者的证据,病历中隐私泄露要付出法律代价,总结,病历记载病人信息病历决定医疗质量和安全病历决定医疗纠纷成败,医务人员都要理解病历的价值,病历书写的基本规定,一,.,格式,1.,各种申请和报告单的纸张规格为,A4,纸张，大小与住院病历匹配。,2.,医疗机构使用打印病历，应统一纸张、字体、字号，并按规定格式排版，打印字迹清楚易认，符合病历保存和复印的要求。,3.,病案首页应按卫生部下发的统一格式、内容及广东省卫生厅补充规定的内容填写完整。,4.,打印病历（打印记录）应当按照本规定要求内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。,5.,各级医师签字部位应为病历右下部分，签全名，清晰可认。,6.,手术用物清点记录、病重（病危）患者护理记录、体温单等遵照护理病历书写规范执行。,二,.,时限,1,、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，,采用,24,小时制记录,。,2,、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后,24,小时内完成；,24,小时内入出院记录应当于患者,出院,24,小时内,完成；,24,小时内入院死亡记录应当于患者死亡后,24,小时内完成。,3,、首次病程记录，由经治医师或值班医师在患者,入院后,8,小时内完成,，,D,型病例上级医师查房记录应在入院后,12,小时内完成,。,4,、日常病程记录：对,病危,患者应当根据病情变化随时书写记录，,每天,至少一次；对,病重,患者，至少,2,天,记录一次；对,病情稳定,患者，至少,3,天,记录一次病程记录。,5,、转科记录：转科（转出）记录由转出科室医师在患者转出前完成（特殊情况除外）；接收（转入）记录由转入科室医师在患者转入后,24,小时内完成。,二,.,时限,6,、阶段小结：对住院较长者，经治医师应每月作病情及诊疗情况小结；交（转）班记录，转科记录可代替阶段小结。,7,、有创诊疗操作记录、介入诊疗记录由操作医师操作完成后,即刻,书写,。,8,、会诊记录：常规会诊、疑难重病会诊、急诊救治会诊，会诊医师均应在会诊结束后,即刻,完成会诊记录。,9,、手术记录：手术完成后,24,小时内，应有手术者审查，签名。,10,、抢救记录：对危重患者采取抢救措施时作的记录，应具体到分钟。因抢救未能及时书写病历的，有关医务人员应在,抢救结束后,6,小时内,据实补记，并加以说明。,11,、出院记录、死亡记录应在患者出院或死亡,24,小时内,由经治医师完成。记录死亡的时间应具体到分钟。,12,、死亡病例讨论记录应在患者死亡,1,周内,，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务的医师主持完成。,二,.,时限小结,首次病程：,8,小时入院记录：,24,小时,（主治）首次查房：,48,小时出院记录：出院,24,小时内,手术记录：术后,24,小时 手术记录：术后即刻,会诊记录：会诊后即刻 有创诊疗：操作完成后即刻,阶段小结：住院满月当日抢救记录：抢救后,6,小时,死亡记录：死亡后,24,小时死亡讨论：死亡后一周,三,.,书写要求,病历书写应当,客观、真实、正确、及时、完整、规范。,病历书写应当使用正确的墨水（蓝黑墨水，碳素墨水）,原则上用中文，外文缩写要规范,必须用标准规范的医学术语，表述准确，杜绝自创术语,内容上至少不能自相矛盾,病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史）,错别字应用双线画掉，修改后注明修改时间，修改人签名（不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹）,各级医师书写、修改、补充、审阅病历均应签全名，并记录时间,诊断符合,ICD,标准,国际疾病分类,（,ICD-10,、,ICD-9-CM-3,），患有多种疾病的，按主次排列书写。,所有打印病历按相关规定由相应医务人员手写签名，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,门急诊病历的重点要求,1.,一般项目,2.,病史采集,3.,体格检查,4.,辅助检查,5.,诊断,6.,处理,一般项目,门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、住址等。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名,。,病史采集,主诉,现病史,既往史,主诉,主要症状或体征,+,时间,不超过,20,字,能产生第一诊断,现病史,简明扼要记录发病情况,发病时间要与主诉时间相符,主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法；,伴发症状；,诊治过程和疗效；,体格检查,详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等）,与本病有鉴别意义的阴性体征,辅助检查,记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如,CT,、病理检查）、结果、有无报告单等。,诊断,按规范书写诊断病名,不用症状代替诊断,按主要诊断、次要诊断排列,未明确诊断，应在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”,处理,详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）；,药物,治疗（药名、剂型、剂量、用法）；,对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。,处理后注意事项等；,签名,全名；,字体清楚，易辨认；,未持执业证医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。,门诊病历,初诊格式（参考）,XX,科,X,年,X,月,X,日,主诉：,现病史：,既往史、个人史、家族史等（简要记录与本次发病有关的病史）,体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）,辅助检查结果：,初步诊断：（,1,）,（,2,）,处理与建议：（,1,）,（,2,）,医师签名：,XXX,复诊格式（参考）,XX,科,X,年,X,月,X,日,病史,:,（,1,）上次诊治后的情况。,（,2,）上次建议检查的结果。,体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体征发现）,辅助检查结果：,初步诊断：（,1,）,（,2,）,处理与建议：（,1,）,（,2,）,医师签名：,XXX,门诊病历,急诊留观病历,留观病历是疾病诊断的重要依据，必须以极端负责的态度书写，做到及时准确。,1.,急诊就诊患者需留观时，首诊病历可作为留观病历。但需开出治疗处方，写明留观注意事项，并向下一值班医师床头交班。,2.,普通门诊转来留观者，按照首诊负责制要求，由接诊科室完成门诊病历，提出初诊意见及留观注意事项。,3.,急诊值班医师接到普通门诊转来的留观患者后，必须重新询问病史，全面检查，提出初步诊断，写出处置意见。,4.,留观病历每天应有病情记录，如有病情变化时，必须随时记录。,5.,留观患者应有三级医师查房记录，若病情疑难复杂，应及时请相关科室会诊，并有会诊记录。,6.,留观患者最后去向（如住院，回家）应有记录。,7.,危重病患转住院，应有医务人员护送，并需当面床头交接班。,8.,急诊留观患者的留观时间一般不超过,72,小时。,9.,留观转折出院带药一般不超过,3,天，病假证明一般不超过,7,天。,急诊留观病历,急诊留观病历（参考）,一般资料（,个人信息资料、护送者情况和联系电话等,）,XX,科,X,年,X,月,X,日,主诉：,现病史：,（包括起病时间、发生发展、重要阳性症状及有关阴性症状，诊治过程）,既往史：,（以往健康状况、曾患过的重大疾病，与本次疾病有关的病史）,体格检查：,（,T.P.R.BP,。按系统顺序，突出重点的记录阳性体征及有鉴别意义的重要阴性体征。）,辅助检查结果：,（实验室及其他辅助检查的重要阳性结果及有关的阴性结果。）,初步诊断：（,1,）,（,2,）,处理与建议：（,1,）,（,2,）,医师签名：,XXX,抢救记录,因抢救病危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后,6,小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。,参考格式,1,、年、月、日、时、分,2,、病情变化具体情况（原因、诱因、症状、体征等）,3,、抢救时间，具体抢救措施，抢救详细经过，,治疗效果。,4,、履行告知程序等，反复救治应如实记录。,5,、参加抢救人员姓名、专业技术职称。,医师签名：,XXX,严格落实医疗核心制度,确保医疗质量与安全,首诊负责制度,会诊制度,三级医师查房制度,查对制度,疑难病例讨论制度,手术分级管理制度,术前讨论制度,危重病人抢救制度,死亡病例讨论制度,值班与交接班制度,病历书写基本,规范,医疗,技术准入制度,分级护理制度,临床输血管理制度,医患沟通告知制度,转院转诊制度,16,项医疗核心制度,医疗核心制度速记法,两诊两查三讨论，一（医）律（历）不准抢手术,两 诊：首诊负责制度、会诊制度；,两 查：三级医师查房制度、查对制度；,三讨论：疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度；,一（医）律（历）不准抢手术：医生交接班制度、病历书写规范及管理制度、新技术准入制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度。,1.,首诊负责制度,2.,会诊制度,3.,三级医师查房制度,4.,疑难病例讨论制度,5.,危重病人抢救制度,6.,术前讨论制度,7.,死亡病例讨论制度,8.,值班与交接班制度,2012,年“医疗质量万里行活动”,重点：核心制度的知晓程度,首诊负责制度,在具有随机性、变化的医疗环境中，明确医疗责任主体的制度。,目的,消除拒推患者的不良作风，杜绝,“踢皮球”现象,适用范围,一般适用门、急诊患者的诊疗过程,核心词,“责任制”“负责到底”,诊疗过程中，首诊医师或科室具有医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。,聚焦点,收治有困难时，应向医务部或院总值班报告，协调处理,首诊负责制度,首诊负责制度,初诊的科室为首诊科室，首诊医务人员为首次就诊的接诊者，包括门急诊，医技科室及住院部临床科室医务人员。首诊科室和首诊医师应对接诊患者，特别是危重急症患者的诊疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底。,首诊负责制度,1.,首诊医师按要求进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查和病历记录，对其所接诊的诊断已明确的患者应记录清楚、及时治疗。若需住院治疗者，首诊医师在完成门急诊病历记录后开具住院证，收住入院治疗。病房不得拒绝收治，特别是危重急症病人。如有收治困难，应向医务部或医院总值班报告，协调处理。,2.,遇到复杂病例或诊断未明的病员，门、急诊首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责要求有关科室会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断不明确收住主要临床表现相关科室。,3.,对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门、急诊病历后，耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。,4.,对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好病历、做好检查后，请上级医师会诊或邀请相关科室医师会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。,5.,对复合伤或涉及多学科的危急重病人，在尚未明确由哪一科室主管前，首先由首诊科室负责抢救。首诊科室和首诊医师在实行必要的抢救同时，及时邀请有关科室会诊，协同抢救。必要时通知医务部或总值班人员，以便立即召开调集有关科室医务人员参与抢救。明确诊断后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。,首诊负责制度,6.,如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告上级医师或科主任，参与抢救工作。首诊医师下班前应与接班医师做好床旁交接班，并认真写好交接班记录后方能下班。对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医