原发性肺癌诊疗规范

单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,蚌埠医学院第一附属医院 沈学明,原发性肺癌诊疗规范（,2011,年版）解 读,1,前 言,近半个世纪以来，肿瘤的治疗已进入多学科综合治疗（,multimodility,treatment multidisciplinary cancer management,）的时代，美国临床肿瘤学会（,ASCO,）正在全球范围内大力推广这一理念和方法，希望借此提高肿瘤的治疗效果。,1976,年孙燕教授在编写,实用肿瘤学,对肿瘤的综合治疗写下以下定义：根据病人的机体情况和肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划的合理应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率，并改善病人的生活质量，这对指导我们的临床实践具有重要的指导意义。,2,前 言,迄今，国际肿瘤普遍同意综合治疗的效果在多种肿瘤中优于单一治疗。如,Abelaff,等,clinical,oncolegy,专著中已有综合治疗一章，在日本将综合治疗称为多学科治疗或集学治疗，就是指各学科互相学习，取长补短，争取把病人的治疗做得更好。,当代，医学技术的发展也使得学科界限变得模糊，因此各学科间的沟通与协作就显得越来越重要。近年来，在我国一些大型综合性医院内参与肿瘤的治疗学科逐渐增多。但对一个特定的患者，究竟采用何种手段是合适的治疗，患者自己并不十分清楚，上述科室的医师也各自从本科的角度出发给患者制定治疗方案，但这种方案不是最适合病人的最佳方案。因此，近几年在上海、北京等大城市发起了多学科治疗团队（,MDT,）的新模式。,3,前 言,狭义的,MDT,包括治疗学科，如肿瘤外科、放疗科和肿瘤内科。,MDT,必须有制度化的工作模式，定期举行讨论会，依据循证医学的论据进行病例讨论。另外，,MDT,团队必须观注、解读国际、国内及地区内的诊疗指南，交流相当循证医学研究资料，还要结合自己的临床病例，制定临床研究方案。,MDT,还要对患者的治疗效果随访，整理、调整研究策略，其目的是提高肿瘤治愈率，提高生存质量，另外也需要符合成本效益比。,4,前 言,美国国家综合癌症网（,NCCN,）是由美国,21,家顶尖级肿瘤中心组成，定期制定,NCCN,肿瘤临床实践指南,，不仅成为美国肿瘤领域指导肿瘤诊疗的规范，同时也是全世界肿瘤临床实践最广泛的指南。,NCCN,指南在中国的影响力也越来越大，越来越多的中国肿瘤科医师研读并参考其中的诊疗规范。,但是，由于存在患者的特点，医疗水平与体制方面的差异，在中国直接应用尚存在一定困难。为此，,2006,年在孙燕院士的倡导下，组织中国相关肿瘤专家与,NCCN,合作，结合中国国情对指南进行部分修订，推出符合中国实际需要的,NCCN,（中国版）指南，目前已推出包括非小细胞肺癌、乳腺癌、胃癌、肾癌、头颈部等常见肿瘤的诊疗指南，并每年更新。,相信，在高级别循证医学证据日渐增多的背景下，肿瘤的诊疗会更加规范，更加科学。,5,前 言,原发性肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。,2010,年卫生统计年鉴显示，,2005,年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第,1,位。,有吸烟史并且吸烟指数大于,400,支,/,年、高危职业接触史,(,如接触石棉,),以及肺癌家族史等，年龄在,45,岁以上者，是肺癌的高危人群。,6,2011,版卫生部原发性肺癌诊疗规范的主要特点：,1.,目的明确 进一步规范我国肺癌诊疗行为，提高医疗机构的水平，改善肺癌患者预后，保证医疗质量和医疗安全。,2.,参照,NCCN,及,NCCN,中国版，根据我国病人特点，医疗条件诊疗水平和医疗体制，东西合璧，制定本规范，合乎中国国情。,3.,本规范进一步细化，如在诊断部分病人的临床表现、体格检查、各种影像学及其他各种检查技术，痰细胞检查、肿瘤穿刺、淋巴结活检、鉴别诊断等技术均做了介绍。本规则适用性强，可适合各级医院使用。,7,肺癌的分期,目前非小细胞肺癌的,TNM,分期采用国际肺癌研究协会（,IASLC,）,2009,年第七版分期标准（,IASLC 2009,）。,（,1,）原发肿瘤（,T,）,T,X,：原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞,但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。,T,0,：没有原发肿瘤的证据。,T,is,：原位癌。,T,1,：肿瘤最大径,3cm,，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气,管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支,气管）。,T,1a,：肿瘤最大径,2cm,。,T,1b,：肿瘤最大径,2cm,且,3cm,。,（一）非小细胞肺癌,8,（,1,）,原发肿瘤（,T,）,T2,：肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径,3cm;,但不超过,7cm,；累及主支气管，但距隆突,2cm,；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。,T2a,：肿瘤最大径,5cm,，且符合以下任何一点：肿瘤最大径,3cm,；累及主支气管，但距隆突,2cm,；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。,T2b,：肿瘤最大径,5cm,且,7cm,。,9,（,1,）,原发肿瘤（,T,）,T3,：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一 者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突,2cm,以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径,7cm,；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。,T4,：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。,10,（,2,）区域淋巴结（,N,）,N,X,：区域淋巴结不能评估。,N,0,：无区域淋巴结转移。,N,1,：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。,N,2,：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结。,N,3,：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。,11,（,3,）远处转移（,M,）,M,X,：远处转移不能评估。,M,0,：无远处转移。,M,1,：有远处转移。,M,1a,：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节。,M,1b,：胸腔外远处转移。,12,肺癌,TNM,分期（,IASLC 2009,）,肺癌,TNM,分期（,IASLC 2009,）,分期,TNM,隐形肺癌,T,x,，,N,0,，,M,0,0,Tis,，,N,0,，,M,0,IA,T,1a,b,，,N,0,，,M,0,IB,T,2a,，,N,0,，,M,0,IIA,T,1a,b,，,N,1,，,M,0,T,2a,，,N,1,，,M,0,T,2b,，,N,0,，,M,0,IIB,T,2,，,N,1,，,M,0,T,3,，,N,0,，,M,0,13,肺癌,TNM,分期（,IASLC 2009,）,IIIA,T,1,，,N,2,，,M,0,T,2,，,N,2,，,M,0,T,3,，,N,1,，,M,0,T,3,，,N,2,，,M,0,T,4,，,N,0,，,M,0,T,4,，,N,1,，,M,0,IIIB,T,4,，,N,2,，,M,0,任何,T,，,N,3,，,M,0,IV,任何,T,，任何,N,，,M,1a,b,14,（二）小细胞肺癌,小细胞肺癌分期：对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会（,IASLC,）,2009,年第七版分期标准。,15,肺癌的治疗,应当采取综合治疗的原则，即：根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围（临床分期）和发展趋向，采取多学科综合治疗（,MDT,）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主。,治疗原则,16,非小细胞肺癌的分期治疗模式,1.,期非小细胞肺癌的综合治疗,（,1,）首选手术治疗，包括肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结清除术，可采用开胸或,VATS,等术式。,（,2,）对于肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。,（,3,）完全切除的,IA,期肺癌患者不适宜行术后辅助化疗。,（,4,）完全切除的,IB,期患者，不推荐常规应用术后辅助化疗。,（,5,）切缘阳性的,期肺癌推荐再次手术。其他任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗加放疗。,17,2.,期非小细胞肺癌的综合治疗,（,1,）首选手术治疗，包括肺叶、双肺叶或全肺切除加肺门、纵隔淋巴结清除术。,（,2,）对肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。,（,3,）完全性切除的,期非小细胞肺癌推荐术后辅助化疗。,（,4,）当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上下缘各,2cm,，受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤,5cm,。,（,5,）切缘阳性的,期肺癌推荐再次手术，其他任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗加放疗。,18,3.,期非小细胞肺癌的综合治疗,局部晚期非小细胞肺癌是指,TNM,分期为,III,期的肺癌。,采取综合治疗模式是,III,非小细胞肺癌治疗的最佳选择。将局部晚期,NSCLC,分为可切除和不可切除两大类。,19,可切除的局部晚期非小细胞肺癌,可切除的局部晚期非小细胞肺癌包括：,T3N1,的,NSCLC,患者，首选手术治疗，术后行辅助化疗。,N2,期肺癌患者的手术切除是有争议的。影像学检查发现单组纵隔淋巴结肿大、或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合估计能完全切除的病例，推荐行术前纵隔镜检查，明确诊断后行术前新辅助化疗，然后行手术治疗。,一些,T4N0-1,的患者：,a,）相同肺叶内的卫星结节：在新的分期中，此类肺癌为,T3,期，首选治疗为手术切除，也可选择术前新辅助化疗，术后辅助化疗。,b,）其他可切除之,T4N0-1,期非小细胞肺癌，可酌情首选新辅助化疗，也可选择手术切除。如为完全性切除，考虑术后辅助化疗。如切缘阳性，术后行放疗和含铂方案化疗。,肺上沟瘤的治疗：部分可手术患者，建议先行同步放化疗，然后再手术,+,辅助化疗。对于不能手术的肺上沟瘤，行放疗加化疗。,20,不可切除的局部晚期非小细胞肺癌,（,2,）不可切除的局部晚期非小细胞肺癌包括：,影像学检查提示纵隔的团块状阴影，纵隔镜检查阳性的非小细胞肺癌。,大部分的,T4,和,N3,的非小细胞肺癌。,T4N2-3,的患者。,胸膜转移结节、恶性胸水和恶性心包积液的患者，新分期已经归类为,M1,，不适于手术切除。部分病例可采用胸腔镜胸膜活检或胸膜固定术。,21,4.,期非小细胞肺癌的治疗,期肺癌在开始治疗前，建议先获取肿瘤组织进行表皮生长因子受体（,EGFR,）是否突变的检测，根据,EGFR,突变状况制定相应的治疗策略。,期肺癌以全身治疗为主要手段，治疗目的为提高患者生活质量、延长生命。,22,（,1,）孤立性转移,期肺癌的治疗,孤立性脑转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。,孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。,对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗。,23,（,2,）,期肺癌的全身治疗,EGFR,敏感突变的,期非小细胞肺癌，推荐吉非替尼或厄洛替尼一线治疗。,对,EGFR,野生型或突变状况未知的,期非小细胞肺癌，如果功能状态评分为,PS=0,1,，应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类治疗的患者，可考虑非铂类两药联合化疗。,PS=2,的晚期非小细胞肺癌患者应接受单药化疗，但没有证据支持对,PS2,的患者使用细胞毒类药化疗。,目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。,一线化疗失败的非小细胞肺癌，推荐多西紫杉醇、培美曲赛二线化疗，以及