内科研究生课程HCAP的危险因素和诊治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医疗保健相关肺炎的危险因素和诊治,中山大学附属第二医院呼吸内科,江山平,医疗保健相关肺炎,（,healthcareassociated pneumonia,，,HCAP),定义,危险因素,诊断,治疗,预防,HCAP,的定义,医疗保健相关肺炎是,2005,年美国胸科学会,/,美,国感染病学会,(,ATS/IDSA),指南中定义的一种医,院获得性肺炎,包括以下几类患者：,在过去的,90,天内在急诊护理病房住院,2,天或,2,天以上,居住在疗养院或长期护理机构者,在过去的,30,天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创,面护理,在医院或诊所接受血液透析治疗者,American Thoracic,Society,Infectious,Diseases Society of America.Am J,Respir,Crit,Care Med 2005;171:388,Micek,ST et al.,Antimicrob,Agents,Chemother,2005;49:1306American Thoracic,Society,Infectious,Diseases Society of America.Am J,Respir,Crit,Care Med 2005;171:388,ATS/IDSA,指出：,这类患者感染抗生素耐药菌的危险增加,初始抗生素治疗覆盖不够广可导致病死率 增加,HCAP,的危险因素,公共卫生官员关注的是,能够降低感染的发生率、降低发生耐药菌感染风险的可控性危险因素,医生关注的是,能够帮助鉴别可能致病菌种类的危险因素，以指导合理选择抗生素,Poch,DS et al.,Semin,Respir,Crit,Care Med 2009;30,:26,Micek,ST,et al.,Antimicrob,Agents,Chemother,2007;51:3568,病原菌,HCAP CAP P,值,革兰阴性杆菌,10.0%,1.9%0.001,MRSA 30.6%12%0.001,铜绿假单胞菌,25.5%4.8%,0.001,嗜血杆菌,4.2%,17.3%0.001,肺炎链球菌,10.4%40.9%0.001,军团菌,0.2%,3.4%0.017,克雷伯菌,6.5%3.4%,0.103,MSSA 13.9%13.5%,0.874,HCAP,与,CAP,微生物学特点对比,Micek,研究分析了美国华盛顿一个医疗中心的,639,例细菌培养阳性的,HCAP,和,CAP,的微生物学特点,。,HCAP,微生物学特点,HCAP,、,HAP,、,CAP,的微生物学特点,病原菌,HCAP,HAP,CAP,金黄色葡萄球菌,（其中,MRSA,）,铜绿假单胞菌,克雷伯菌,46.7%,26.5%,25.3%,7.6%,47.1%,22.9%,18.4%,7.1%,25.5%,8.9%,17.1%,9.5%,嗜血杆菌,5.8%,5.6%,16.6%,肺炎链球菌,5.5%,3.1%,16.6%,不动杆菌,2.6%,2.0%,1.6%,p 0.01,与,HCAP,对比时,.p 0.05,与,HCAP,对比时,.,Kollef MH,et al.,Chest 2005;128:3854,一项针对美国,59,家医院关于细菌培养阳性的,CAP,、,HCAP,和,HAP,的微生物学特点和预后的大数据库的回顾性分析也发现，,金黄色葡萄球菌是,HCAP,最常见的病原菌，,HCAP,与,HAP,中,MRSA,感染发生率相近,。,HCAP,的微生物学特点与,HAP,和传统的,CAP,相比，更近似于,HAP,HCAP,微生物学特点,危险因素,P,值,COPD,0.01,吸烟,0.05,自身免疫疾病,0.05,ADL,高度依赖状态,0.01,*,COPD,：慢性阻塞性肺疾病（,chronic obstructive pulmonary disease,）,ADL,：日常生活能力（,activities of daily living,）,多变量分析：,COPD,、,ADL,状况差和男性与肺炎发生率显著相关,血液透析者发生肺炎的危险较低,单变量分析：,Sund-Levander,M et al.,Scand J Infect Dis 2003;35:306,Sund-Levander,等人对瑞典,234,例疗养院患者进行了一项为期,1,年的,前瞻性研究,，目的是研究,影响肺炎发生率的危险因素,。,研究期间，,32,例疗养院居住者发生了肺炎。,疗养院患者发生肺炎的危险因素,哪些疗养院患者易患肺炎,病原菌,ADL,ADL,P,值,金黄色葡萄球菌,19%,56%,0.0034,革兰阴性杆菌和铜绿假单胞菌,17%,39%,0.16,耐药菌感染在,ADL,评分不同的患者中的发病率,*,ADL,评分：,ADL 6-8,ADL 9-13,ADL 14-18.,两组人群在症状和影像学特点方面没有明显差异。,疗养院患者的,ADL,评分明显差于社区患者（,p0.001,）,ADL,评分影响细菌学结果,在该研究中，疗养院的老年患者与社区老年患者相比，金黄色葡萄球菌包括,MRSA,肺炎发生率较高，但,MDR-GNB,肺炎的发生率相近,El-,Solh,AA et al.Am J,Respir,Crit,Care Med,2001;163:645,El,Solh,等用前瞻性队列研究方法研究老年人肺炎，研究着重于感染耐药菌的危险因素。研究的,104,位患者中，,55%,来自社区，,45%,来自疗养院。,疗养院患者肺炎和社区获得性肺炎有何异同？,ADL,功能恶化时发生耐药菌感染的危险增加,以,MRSA,最多见,(33%),其次为肠道革兰阴性杆菌,(24%),再次为铜绿假单胞菌,(14%),上述病原菌感染的危险因素：,较差的,ADL,评分,(p,0.010),曾经住院,(p,0.02),曾使用抗生素,(p,0.02),多变量分析显示：,先期抗生素暴露是发生耐药菌感染的最重要的单一危险因素,（,OR 24.5,CI 95%3.3-118,p65,岁,OR 2.8(95%CI 1.17.4),2,HCAP,患者感染,MDR-GNB,的危险因素,1.Arancibia F et al.Arch Intern Med2002;162:18491858,2.Pop-Vicas AE et al.,Clin,Infect,Dis,2005;40:17921798,3.El-Solh AA et al.Am J,Respir,Crit,Care Med 2002;166:10381043,。,NHAP,耐药菌感染的危险因素,病原菌,危险因素,OR,MRSA,每百名居住者拥有的注册护士,OR 0.79,（,CI 95%0.72-0.87,）,使用抗菌性药皂,OR 0.4,（,CI 95%0.18-0.90,）,TMP/SMX,耐药肠杆菌科细菌,每百名居住者拥有的洗手池,OR 0.94,（,CI 95%0.90-0.98,）,*,TMP/SMX,：甲氧苄啶,/,磺胺甲噁唑,环境因素（背景变量）,Loeb MB et al.Am J,Epidemiol,2003;157:40,Loeb,等人做了一项前瞻性研究，从来自加拿大和美国的,50,家疗养院的,9156,位居住者收集分离菌株，这些,居住者每天接受至少,90,分钟的护理,。研究发现,有些因素包括疗养院工作人员数量和洗手情况与耐药相关。,NHAP,耐药菌感染的危险因素,个体危险因素,病原菌,危险因素,OR,TMP/SMX,耐药肠杆菌科细菌,曾经使用,TMP/SMX,OR1.14,（,CI 95%1.06-1.22,）,氟喹诺酮耐药肠杆菌科细菌,曾经使用氟喹诺酮类药物,OR 1.08,（,CI 95%1.04-1.11,）,MRSA,曾经使用氟喹诺酮类药物,OR 1.0,（,CI 95%0.97-1.03,）,曾经使用青霉素,OR 0.97,（,CI 95%0.85-1.10,）,Loeb MB et al.Am J,Epidemiol,2003;157:40,使用氟喹诺酮和青霉素不是感染,MRSA,的危险因素,HCAP,患者感染,MRSA,的危险因素,危险因素,比值比（,OR,）,注册护士数,/,百位居住者,OR 0.79(95 CI%0.720.87),1,疗养院抗菌性药皂使用,OR 0.4(95%CI 0.180.90),1,先前抗生素暴露,OR 24.5(95%CI 3.3-118),2,1.Loeb MB et al.Am J,Epidemiol,2003;157:4047,2.El-Solh AA et al.Am J,Respir,Crit,Care Med 2002;166:10381043 3.Lam AP et al.,Semin,Respir,Crit,Care Med 2009;30,:5260,HCAP,患者感染,MRSA,的其他危险因素,3,金黄色葡萄球菌鼻道定植,未严格实行感控措施,前期病毒感染,(,流感病毒,),血液透析相关危险因素,透析患者因肺炎而住院相对多见，任意,5,年内都会有接近,1/3,的透析患者因肺炎而住院，且与病死率显著相关,1,，,2,很大程度上是由于与终末期肾病相关的免,疫功能抑制所致,3,，,4,1.Slinin Y et al.Kidney,Int,2006;70:11351141,2.Sarnak MJ et al.Chest 2001;120:18831887,3.Vanholder R et al.J Am Soc,Nephrol,1993;3:15411554,4.,Cendoroglo,M et al.J Am Soc,Nephrol,1999;10:93100,血液透析患者肺炎住院相关危险因素,危险因素,AHR,P,值,1.,年龄,45-64,岁,Vs,45,岁,1.26,0.01,65,岁,Vs,45,岁,1.48,0.01,2.,肾脏替代治疗时间,10,年,Vs,5,年,0.75,0.01,3.BMI 25.0-29.9kg/m,2,Vs,18.5kg/m,2,0.66,0.01,30kg/m,2,Vs,18.5kg/m,2,0.58,0.01,4.,血清蛋白,4.06g/dl,Vs,3.42g/dl,0.74,0.01,5.,慢性肺疾病,1.62,0.01,6.,随访期间进行肾移植手术,0.68,1.5,倍常规每日剂量的患者中更为显著：,OR 0.54,（,95%CI 0.440.67,）,van de,Garde,EM et al.,J Hypertens 2007;25:235,*,DDD,：常规每日剂量（,daily,dened,doses,）,日常生活能力量表,（,Activity of Daily Living Score,，,ADL,）,评分项目：,transfer,feeding,bathing,dressing,toileting,and continence,行走，进食，洗澡，穿衣，上厕所 和大小便控制,评分说明：,1 fully independent,功能独立,2 partially dependent,部分依赖,3 completely dependent,完全依赖,Katz S et al.JAMA 1963;185:914,Thank you,！,