关节置换的新概念

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CURRENT CONCEPTS IN JOINT REPLACEMENT,TM,SPRING 2004,The course objectives are:,To facilitate faculty/participant discussion on contemporary hip, knee and shoulder arthroplasty use inclusive of design concepts, material advances and clinical results.,To present solutions to difficult hip, knee and shoulder management problems as well as surgical techniques which assist their solution.,To evaluate the use of current fixation methods in primary and revision procedures including cement, hydroxyapatite, porous coated, press fit and impaction grafting applications.,To address current concerns regarding implant material limitations and biologic response as well as identify clinical intervention strategies.,使会议参加者对当前髋关节、膝关节及肩关节的成形进行讨论，包括设计概念、材料发展和临床效果。,提出对疑难的髋关节，膝关节肩关节如何解决的问题，以及相关的外科技术。,评价当前的固定方法在原发和翻修操作步骤的应用，包括骨水泥压迫嵌入、压迫移植应用。,发表当前一些新概念，如材料的研制、生物反应、以及确认临床发展的方向。,Hip Arthroplasty:,I. Introduction,A.,Demographics,More than 220,000 fractures of the hip occur each year in North America.,Cost-greater than 9 billion dollar health care costs per year.,eterogeneous patient population-some patients are active community ambulators but many are nursing home residents.,B.Issues,Optimal treatment of displaced femoral neck fractures remains controversial.,General agreement that patients regardless of age with non-displaced or valgus impacted fractures (stable) will be treated with internal fixation.,General agreement that healthy patients 60 years or younger are good candidates for internal fixation.,However, treatment of patients older than 60 years of age is controversial.,C.Treatment Options,Internal fixation,Arthroplasty,II. Questions,1. Which patients with displaced femoral neck fractures should be treated with internal fixation?,Factors that should be considered include age,fracture type, activity level and overall health,2.,Should patients being treated with an arthroplasty procedure receive a unipolar, bipolar or total hip arthroplasty?,3.,Is there evidence based information to support these decisions?,III. Internal Fixation versus Prosthetic Replacement,A. Clinical Data,1.Observational Studies,Value limited by retrospective design, potential,selection bias,2.Randomized trials,Bias decreased by randomization,However, randomized trials assessed a variety of,different arthroplasty options which may not be,clinically relevant today,Small sample size: limit the ability of these trials to,provide definitive guidance for the orthopaedic surgeon,B. Meta Analyses (Cochrane database, Bhandari et al),1. Summary Results of Meta-Analyses, Arthroplasty reduces the risk of revision surgery., Internal fixation-decreased blood loss, operative time, blood transfusion and risk of deep wound infection., Unfortunately, no definitive differences were noted with respect to mortality, degree of residual pain, or functional levels between the two treatments,2. Primary Arthroplasty Versus Early Salvage After Failed Internal Fixation, Conclusions: Patients undergoing internal fixation for a displaced femoral neck fracture need to be informed that if this treatment fails and that if a cemented hip is subsequently performed, the results may not be as good as a primary hip arthroplasty. (McKinley and Robinson, JBJS, 2002),IV. Treatment Recommendations,A. Internal Fixation Versus Arthroplasty,1. Young and healthy patients (less than 60 years of age) internal fixation,2. Older patients-70 years of age or older-arthroplasty depending on activity level, overall health, bone stock,3. 61-70 years of age-gray area, decision should be made based upon ability to obtain reduction, bone quality, general health, activity level and occupation.,V. Arthroplasty Options For Treatment of Displaced Femoral Neck Fractures,A. Treatment Options,1. Decisions regarding treatment should be based on age, activity level quality of bone stock and overall health of the patient.,2. Patients residing in nursing homes that are not community ambulators are probablybest treated with a unipolar arthroplasty as long as the hip joint is fairly well preserved,B. Unipolar Versus Bipolar,1. Assessed in a number of randomized trials and retrospective reviews., Studies do not find a difference in overall outcomes or complication rates between unipolar and bipolar arthroplasty, The extra cost may not warrant the use of bipolar endoprosthesis in elderly patients.,C. Cemented Versus Uncemented Arthroplasties,1. Assessed in a number of randomized studies but these studies were small and they are of variable quality.,2. In general, cemented prostheses tend to provide better pain relief but it is not clear if this offsets the potential disadvantage with respect to cardiopulmonary issues when using cement in elderly patients.,D. Total Hip Arthroplasty-Indications,1. Patients with moderate to severe degenerative changes of the hip.,2. Based on the available data, it is difficult to determine if older patients with a femoral neck fracture will benefit from a THA.,髋关节成形术,I髋关节成形术,A人口统计学,1220000多例髋关节骨折发生于北美（每年）,2费用，每年消耗900亿美元的保健费。,3异源病人人口，有的病人是社区积极的活动者，有不少则是养老院的居住人员。,B焦点,1乐观治疗股骨颈移位仍有争论,2一般的共识是不论病人的年龄，只要是非移位或外翻型骨折可采用内固定治疗,3一般的共识为60岁或不到60岁的健康病人可作为内固定的候选人。,4于60岁以上的病人能否治疗尚有争论。,C治疗方式,1内固定,2关节置换术,II问题,1哪些股骨颈移位的病人适宜做内固定？, 选些因素包括年龄、骨折类型、活动水平和整体健康状况,2经成形术的病人能否接受单极、双极或全关节成形？,3有没有证据可支持以上的决定？,III内固定与假体置换对比,A临床资料,1观察研究,2任意试验, 由于任意性偏差下降, 但正因为任意试验才有不同方式的成形术，这些方式在现今的临床上互不相关。, 少量的标本数目限制了这些试验可以提供对骨外科明确的指导。,B总结结果, 成形术减低修正手术的风险, 内固定降低血丢失，手术时间，输血和深部伤口的风险, 可惜的是以上两种手术之间没有明确的有关死亡率，术后疼痛程度，功能恢复水平的差异。,2原发成形术对比内固定失败后早期挽救,结论：因股骨颈骨折而移位作内固定的病人应被告知如果此法治疗失败，如果水泥髋关节手术施行，效果没有象最初成形术那样好。,IV治疗推荐,固定对成形术,1年轻的、健康的病人（不足60岁）宜内固定。,2老年病人（70岁及以上者）宜成形术，视活动水平、整体健康状况、骨储备而定。,3,6070,岁病人属于灰色区，手术的决定应据能否得到恢复骨的性质，一般健康状况，活动水平和职业。,V治疗移位股骨颈骨折的成形术方式,A治疗方式,1手术应据年龄、活动水平，骨储备性质及病人整体健康状况,2养老院的病人，不是社区活动者，可能是单极成形术的最佳治疗对象，只要髋关节保存得相当好。,B单极对双极,经多次任意试验和反馈得出以下观点, 研究没有发现两者在总体结果和并发症率方面有差别,老年病人负担不起双极内置假体和额外负担,C水泥对非水泥成形术,1经一些任意研究，而这些研究的规模小，有许多可变因素,2一般情况下，水泥假体可缓解疼痛，但尚不清楚，由此而发生另一可能的不利，掩盖了病人的心肺问题。,D全髋成形术一适应症,1本度重视髋关节退行性变,2无炎症性关节炎史并伴退隐病变者,3,据现有资料难以确定年龄大的股骨颈骨折患者能从,THA,中获得好的疗效。,非骨水泥假体手术适应证的放宽，更能适应于年轻、活动量大的病人，选择非骨水泥的假体为合适的患者进行初次置换。假体的固定是否确切，涉及到假体的固定方式，骨长入以及假体表面处理，假体属于近端压配或是远端压配的固定方式会直接影响股骨的重建，取决于假体植入后股骨的应力传导和应力遮挡，由于近端承载应力，造成股骨近端的增生肥大；而远端由于应力在沿着假体和骨皮质传导的过程中，造成远端的应力遮挡，导致股骨远端骨吸收。如何使植入假体后的股骨在应力的传导方向上与正常股骨相似，即如何使假体的生物力学性质更接近于正常，远期稳定都是靠骨长入来完成的。如何能增加骨长入的能力，许多人在假体的表面做出珍珠面（巨孔面）、微孔面以及复合型等进行尝试，研究表明，微孔面的骨长入可能性最大，但是微孔的孔隙应确定在50200m时骨长入的几率最大，又有人在微孔的表面进行了羟基磷灰石（HA）的喷涂，为骨长入提供支架，也取得,了很好的效果。现有一种新型的工艺为电化学喷涂，其基本原理就是将喷涂物进行电解，让其以离子状态贴附在假体柄表面，不仅使喷涂物的厚度十分均匀的贴附在假体表面，而且可以保证与微孔之间没有空隙，真正起到了骨长入传导的作用。大腿痛是应用非骨水泥假体后最常见的问题。文献报道大腿痛的发生率在433%。原因一般认为是由于股骨假体远端对骨皮质在压力造成局部骨小梁微骨折以及局部的骨内压增高所致，大腿痛的症状会在术后初期较明显，后期会逐渐减轻或消失，对于顽固性的大腿痛，只能靠翻修手术去解除。如何减少大腿痛的发生率，是假体设计的问题，这集中体现在设计时要求假体远端必须压配以期获得足够的即期稳定。由于使用非骨水泥假体的病人大多数具有年轻、活动量大的特点，造成了作用于假体与骨质接触界面之间所承受的应力增加、剪切力矩增加、假体之间发生撞击，活动量大还可增加金属与聚乙烯的磨损碎屑，这些都是导致假体松动的原因，所以翻修对于特定的病人来讲有时是不可避免的。,适应证：, 活动量大，较年轻的患者, 骨质生长潜能良好, 无明显的骨质疏松, 标准的髋关节正侧位X光片显示骨骼无畸形, 手术医生对非骨水泥全髋关节的理解也是非常重要的选择因素,禁忌证：,急、慢性感染（局部感染或全身感染）,髋关节有骨质缺损的情况,股骨正侧位形态有明显的异常和畸形,病人有严重的骨质疏松,不能进行配合的病人,术后容易发生的问题：,假体松动：,是置换术后最常见的并发症,感染：,是关节置换术后最严重的并发症,脱位：,全髋关节置换术后较常见并发症,骨折：,可以发生在术中，也可见于术后,预防术后关节脱位的措施：,正确放置假体位置,尽量保证关节周围软组织张力,术中安装假体之前充分利用试模检查关节的活动度,术后避免过度内收屈髋的动作,术后关节不稳定者，应适当延长外固定时间,假体颈领的生物力学评价,作用在股骨上的生理性张应力是由生物负荷决定的，张应力通过股骨头以大约,16,的角度作用于股骨上。股骨所受到的压力，主要有张力和弯曲应力，其合力是由生理负荷、负荷作用的角度、颈干角以及股骨颈自身长度决定（图,1,）。股骨假体的植入会改变这种正常的压力，由于股骨颈的切除，张力轨迹被横断，股骨近端外侧的正常张应力不再存在（图,2,）。如果股骨能保留符合自然生理张力的外形，假体可以得到长期固定，并且可以使更多的负荷直接传递下去。同短柄、窄接触面的假体相比，符合股骨生理形态，在内外负荷传递侧具有宽阔、圆形接触面，这样的长柄（,170mm,）假体会有更合理的负荷分布，对于股骨来说，支撑假体的颈领有着非常重要的作用。,Niedder发现在使用St.Georg长柄（170mm）、柄横截面宽、有宽大的颈领支撑在股骨上的假体的病例中，10年后只有34%发生股骨距吸收。在股骨固定假体不依靠颈领来支撑，广义上讲，必须依靠工程上所说的锥形接触，在工程领域中，此类接触期的长短是可以计算出来的，因为材料特性是确定的，两种组件的设计是匹配的，但活体骨骼上，这种估算是不存在的。,假体柄越短，假体固定的区域也就越小。结果，水平分力就会分布到较小的区域，这样会使单位面积上产生高的应力。长柄假体（170mm）水平分力分布在一个较为宽大的区域，这样可以保护起固定作用的“悬空”假体，并且起到控制负荷通过股骨颈传递，接近自然的、生理的力的传递。,全髋关节置换术中，骨水泥柄的使用：, 老年病人, 骨质疏松患者, 股骨结构为C型者，指：过股骨小粗隆的中点A点，作水平面的平等线与外侧皮质有交点B点，在AB平面以下7cm处的股骨内侧皮质为D点，如AB：CD=1，则这样的结构称为股骨构为C型，则亦可以使用骨水泥柄。,骨水泥柄的优点：, 各种髓腔都可以使用, 对骨质疏松者尤为适用, 有感染风险者亦可使用,骨水泥的反应：, 在骨水泥分子聚合时的反应，在其从液态变成固态时的中间阶段“面团期”置入，反应较小。, 对肝脏的毒性反应，损害肝功能。, 对心脏传导系统的反应，使心跳停搏, 血压下降发生休克,防止骨水泥反应的措施：,术前扩容、输液,置入骨水泥时，需在面团期,骨髓腔的处理，扩大脉冲式的冲洗，将髓腔内的血与脂肪滴冲光。,应用第三代的骨水泥质量好。,全髋关节置换术后感染的诊治：,早期和近年关节置换感染率的研究, 欧洲全髋置换初期感染率（Charnley）：6.8%, 北美全髋置换初期感染率（Willson）：11%, 北美学者提出：普通手术室+常规用预防性抗生素, Charnley提出：超净（单向层流）手术室,全髋关节置换术后感染的诊治：,一、髋置换术后感染流行病学,预防性抗生素研究（Lidwell）,接受预防性抗生素治疗感染率：0.6%,未接受预防性抗生素组感染率：2.3%,普通手术室与超净手术室的调查：,普通手术室THA（用抗生素）,感染率由3.4%降至0.8%,超净手术室THA（用抗生素）,感染率由1.2%降至0.3%,结论：普通手术室与超净手术室，应用抗生素后两组感染率无统计学上的差别,全髋关节置换术后感染的诊治：,二、人工关节术后感染的细菌学研究, 大多数分离出革兰氏阳性细菌，90%为葡萄球菌两大组全髋术后感染的研究（美）,表皮葡萄球菌分别为49%和45%,金黄葡萄球菌分别为40%和23%, 革兰阴性杆菌为15%，常为混合感染,厌氧菌约为,20%,（过去），近十年为,710%,，最常见为消化球菌（,Petococus SP,）,全髋关节置换术后感染的诊治：,三、人工关节术后感染的诊断,全髋关节术后感染的分期,分三期（依发病时间、临床症状）, 早期：典型的术后感染症状,感染性血肿,表浅感染,深部感染, 中期：术后持续性疼痛，深部感染诊断延迟至术后为624月, 晚期：置换后髋不痛,感染发生在术后,2,年以后,全髋关节置换术后感染的诊治：,四、人工关节术后感染的治疗,翻修术中改变手术的指征：, 术中发现有脓液, 如有混浊性脓液或肉芽组织存在应做涂处片或组织做冰冻切片检查, 涂片阳性或冰冻切片检查肉芽组织有急性炎症表现应中止手术,结论：凡能证明有活动性感染存在时应考虑改行二期置换,全髋关节置换手术中不保留后交叉韧带,后交叉韧带的功能,限制胫骨后移,膝关节屈曲时，增加张力,膝关节屈曲时，产生向后滚动现象,保留后交叉韧带的全膝关节置换,优点：,提供正常的功能，尤其是爬楼,承担胫股关节的切应力，保护假体和骨界面稳定,保留后交叉的人工全膝关节置换,缺点：,外科手术暴露要求高,严重畸形患者不适用,胫骨和股骨的顺应性欠佳，增加磨损,PCL切除的优点：向后滚动,后交叉韧带产生正常的向后滚动现象,运动学研究发现：在屈曲110度范围内，内侧髁不产生向后滚动,由于胫骨骨旋，外侧股骨髁向后滚动,PCL切除的优点：稳定性,在伸膝和屈曲90度位，平衡关节间隙，可以用获得良好的稳定性,纠正内外翻容易,PCL切除的优点：步态,在平地上术后步态没有差别,爬楼功能没有明显可检测到的差别,前倾，屈曲度减少，可能导致胫骨假体载荷减少,PCL切除的优点：假体应力,理论上，PCL承载对临床影响较小,不保留后交叉韧带的假体松动率与不保留者相近,PCL切除的优点：减少磨损,PCL,切除有利于改善胫股关节假体表面的顺应性,肩关节置换术,手术指征：, 肩关节骨性强直, 肩关节类风湿性骨关节炎, 骨关节炎, 创伤性肱骨头粉碎性骨折（关肩置换）,禁忌症：, 肩部及全身感染者, 肢体瘫疾者, 神经源性关节病, 上肢功能有丧失者。（术后不能主动活动者）,由肩关节周围软组织或股腱病变而丧失活动功能者，如肩周炎者。,手术注意点：, 病人体位，与一般肩部手术相同，术肩抬高2530。, 手术切口与显露：锁骨外1/3喙突与角肌止关保留肩胛下肌的长度，不能损伤腋神经。, 肱骨髓腔扩髓：于肱骨结节向沟上方1.5cm处、肱骨头前外侧方向肱骨纵轴方向钻孔，用锥形髓腔钻装上T型手柄，从小号开始扩髓，引皮质有阻力为止。, 安装肱骨头截骨导向器，测量肱骨头后倾角，安装肱骨头截骨导向尺，切除肱骨头，放置肱骨肢体试模。, 肩胛盂的准备：术前摄片要求：肩胛盂的轴位片，CT在三维重建，层扫描，MRI检查，来了解肩胛盂的中央部位，从盂唇边缘切除关节囊，找到盂的中央部位，使用关节盂中心定位器，选定盂的大小，切除关节盂软骨面，打磨成形，开槽，置入合适的关节盂，再置入肱骨假体使肩关节复位，缝合肩胛下肌。,术后处理：,术后第,1,天，作肩关节被动活动，站立位的摆钟活动和卧位的，外展及外旋活动。术后,24,天出现，,14,天可达肩关节,0,位。,羟茎磷灰石双涂层,特点：, 表面粗糙度为210.95微米。, 微孔直径为由内向外：9.23480.3微米, 微孔涂层的平均百分比由内部的14.9%到外表面的73.3%, 厚度为35150微米，结度为5060%的茎磷灰石表面加入微孔的粗糙面上。,优点：, 保证假体的早期固定, 有足够的微孔保证外骨的生长，使假体稳定。, 提高假体与骨接触面的机械固定，有利于骨的修复过程。, 使病人可以早期活动。,高分子聚乙烯内衬,特点：, 可腔模压制造, 有更好的融凝聚合力, 纯度好，分子量很高的一种树脂。, 有更高的极限强度，增加耐磨性。,优点：, 金属臼杯的紧密压配，降低内怀与臼之间的微动。, 使内衬与金属怀之间达到最大程度的匹配，减少塑性变形，减少二层之间的活动度，从而减少聚乙烯磨屑的产生。, 增加怀与髋臼的稳定性。,聚乙烯内衬有不同的规格，,22mm,、,26mm,、,28mm,、,32mm,，适应各种不同的选择。,髋臼返修时生骨蛋的的运用：,无菌松动是THA术后一种长期的并发症，必须要有自体骨的移植，有三个因素影响到臼的重建。, 继发微粒碎片之后的骨丢失, 适应性骨垂塑和应力摭盖现象。, 继发于假体的大小，材料的性质和其表面的特性。, 假体与骨接触面上界面应力的不平衡。,骨吸收的潜在原因是关节内高分子聚乙烯或金属，或陶瓷周围有微粒碎片的存在，这与植入物的材料有关，手术有微粒碎片的存在，这与植入物的材料有关，手术应把取出微粒为焦点，并用异体或自体骨填充缺损处，,RobertL,，提出使用生骨蛋白来治疗骨的缺损，生骨蛋白提供多孔的三维结构，这种结构向骨内生长，主要是由磷酸成份，植入体内时变硬，能抗压力，但不能抚切变和扭转，骨蛋白可以在植骨时作为一种辅助材料，促进植骨的愈合。,DVT Prophylaxis: Better Living Through Chemistry Opposes Paul A. Lotke, M. D.,During the past decade, the prevalence of symptomatic pulmonary emboli after total joint surgery, has been reduced to less than 1%, and the rate of fatal pulmonary emboli is only 0.1 to 0.2%. This prevalence is surprisingly similar with most prophylactic regimens. This reduction is believed due to early mobilization, better anesthesia and shorter surgical times. Despite the relatively low-incidence of fatal pulmonary emboli, the debate continues as to the best methods to prevent thromboembolic disease.,Most of the current recommendations for prophylaxis are based on the venographic evidence of deep venous thrombosis, yet there does not seem to be a direct correlation between the presence of DVT and PE. A proportionate reduction in DVT does not result in a similar reduction in the prevalence of pulmonary emboli or fatal PE. Therefore, DVT may not be an appropriate surrogate marker for the patients at risk for pulmonary emboli, and lead us to question the recommendations based solely on DVT.,While pulmonary embolism is recognized to be a risk to patients after total joint arthroplasty, it is currently significantly lower than previously thought and must be balanced against the risks of potential bleeds from chemotherapeutic prophylactic agents. The bleeding complications can be increased anywhere from 2% to 5%.,Aspirin is known to inhibit platelet function immediately and completely for the entire life span of the platelet and has been effective in reducing thrombi for a variety of clinical problems. It appears to protect patients from PE with minimal added risks. Our evaluation of 2.850 consecutive primary total knees has shown a fatal pulmonary embolism rate of 0.1% in patients using aspirin, 325mg twice a day for 6 weeks. This compares favorably to other regimens.,Balancing our results with aspirin, along with early mobilization, more rapid surgery, better anesthesia and reduced bleeding risks, we continue to recommend aspirin as our chemoprophylactic agent of choice.,预防DVT（深静脉血栓）,在过去10年中，在全关节手术之后发生有症状的肺栓塞减少到？，因其死亡率只是0.10.2%，这种结果与大多数预防方案惊人相似，减少原因于早期活动，麻醉效果较好和手术时间较短，尽管致命肺栓塞的发生率相对较低，关于预防血栓栓塞该用什么最好的方法仍有争论。,现在大多数推荐为预防的方案基于深静脉血栓所见症状，但,DVT,的存在和,PE,之间并没有直接的关联，,DVT,的成比例的下降并不意味着,PE,的发生也同样会下降，因此不能把,DVT,作为有,PE,危险的病人的替代标志，不禁要问基于单,DVT,的方案是否现实。,虽然全关节手术之后的病人被认为会发生PE高风险，但比之过去已低许多必须应用化疗预防药物抵抗可能的出血危险，出血并发症在任何部位都有增加2%-5%的危险。,Aspirin,已公认能立即完全在整个生存期抑制血小板功能，并有效地减少各种原因引起的血栓，它可以使患者防止,PE,只有极小的风险，在,2850,例原发全膝关节患者中用,Aspirin,的病人因,PE,死亡仅是,0.1%,股骨为,325mg bid,，,6,周，比起其它治疗方案要比得多。,70年代用小剂量的肝素来预防深静脉血栓。,80年代用小剂量的华法林来防止血栓形成。,90年代用低分子肝素2000年使用血栓素抑制剂，Xa抑制剂。,据美国的资料，如不采取预防措施，则50%下HR病人，60%TKR病人全发生DVT。,使用华法林后危险性下降了,2025%,，使用低分子肝素比华法林的使用好,50%,，使用,Xa,抑制剂,fondaparinax,比低分子肝素提高疗效,55%,。,Aspirin,对降低肺动脉的栓塞有特效。,全髋关节置换术中：, 光滑假体柄与粗糙假体柄的不同：,同时植入同一个病人，25小时后，双侧假体的分层扫描：,表面光滑假体柄 表面粗糙假体柄,假体与骨表面：完全失去连接 与骨连接，无透亮线,有无移位：无移位 无移位,横向移位：无 无,纵向下沉：,10-20cm,表面有擦迹,2-3cm,假体与骨的接触面的程度或与骨水泥界面的接触，是人工假体寿命的关键所在。, 假体的几何形状与假体界面在受力后的蠕动，可以引起假体周围的骨吸收，或使骨水泥失去与假体的连接，引起应力集中，导致假体的松动或移位。, 臼杯聚乙烯的磨损微粒可进入骨髓腔，达到磨损部位，导致应力集中，假体松动。金属微粒亦可以导致假体松动。, 骨水泥的厚度要大于3mm，才能使关节稳定。,光滑的人工柄最好是无领的，它的下沉可以使股骨紧密接触。（在允许范围内）,讨 论：,骨水泥置入人工关节时，病人的死亡率如何？,怎样来避免？, 骨水泥术中的死亡率为0.01%，与外伤、心脏、肺的功能及全身状况有关，提高氧分压及注意电解质的平衡可以减少其发生率。, 放入骨水泥时，由软硬，, 可使血压下降1030mmHg, 心率增加1020次者，占20%, 心率紊乱者15%, 发病突然，无先兆症状。,目前，对关节置换术中，骨水泥反应而危及生命的问题的研究很少，文献资料不多。,需要搞清楚的问题：,骨水泥是什么？它的结构式如何？,骨水泥的反应是过敏？还是其它的原因？,骨水泥使用前可否做皮试？或其它的何种检查？,骨水泥的毒性反应是如何作用的？因放置于骨髓腔内或髋臼内，是如何作用到其它系统的？,与机体的免疫功能有否关系？,与创伤心肺功能的关系如何解释？,骨水泥假体的失效因素较多，与其力学效应有关：,骨水泥的技术分级AD级,骨水泥产品：13代,骨水泥第1代失败率为：30%,第2代失败率为：510%,第3代失败率：L5%，使用远段加塞加压，扩容，,假体位置放正确，少孔隙率。,可吸收骨水泥,非骨水泥柄的远程效果, 的生物学固定, 再好的应力作用, 压配正确，力学作用无影响,钛合金多孔表面柄的效果, 有效低的弹性模量, 与骨紧密结合, 减少应力遮盖现象, 孔直径在100400cm,圆锥形的非骨水泥柄, 应力遮盖的大腿痛，是目前未解决的问题, 磨损和微粒碎硝是各种并发症的原因,股骨头坏死的病例：头坏死40%可以作粗隆或骨盆截骨，改变其负重面,股骨头坏死的表面置换术，适用于年轻人，头表面坏死小于50%，可作双筒型半髋关节置换术，条件是年轻，髋臼正常，但可以影响股骨头下应力的改变，导致早期松动，发生再次疼痛，磨损髋臼。,股骨头坏死的全髋关节置换, 老年人的股骨头坏死, 创伤性关节炎, 关节间隙的破坏,髋关节发育不良的全髋关节置换术,DDH：半脱位：100%,髋臼的问题：, 髋臼变浅, 倾斜度（髋臼角）增大, 髋臼前上方缺损,方法：,提高髋臼的中心位置，上方植骨固定，髋臼自体植骨，提高植骨融合率，髋臼可用或不用骨水泥固定，最好不用骨水泥固定，髋臼尽是达到解剖位置，不能过度前倾，使用股骨头自体植骨。,股骨的问题：, 发育不良, 前倾角增大, 股骨髓腔变小,方法：,可使用股骨组合式，假体，作腰骨粗隆或粗隆下截骨，股骨上段短缩，可使假体置入。,羟基磷灰石涂层，多孔涂层与表面涂层,钙磷盐，钙陶瓷涂层，能够使骨细胞直接长入，骨与植入物的连接作用机制目前不清楚。,多孔表面直径100400cm，可促使骨的传导，骨诱导，成骨作用，促进表面骨生长，促进骨沉积。,羟基磷灰石的成份：磷酸三钙正磷酸盐,磷酸三钙焦磷酸盐,涂层厚度：75m125m，需作表面工艺喷浆过程，使假体与骨组织密切融合。,临床产生微动的问题：与应力遮盖现象有关，与假体的受力的大小有关，假体的10年生存率达100%。,表面平整的压配HA臼怀，其机械失败率：20年为31%（美国资料）,HA,的涂层需要底层基质来确保长期的生物效果。,髋关节的翻修,美国的髋关节翻修每年有15000例，达置换总置的10%，股骨柄的翻修，翻修的复杂性增加，严重的骨缺损。,原因：,松动，颗粒磨损，骨折，感染，脱位,目的：,恢复解剖的正常位置，关节轴线一致，受力平衡，确保假体的稳定。,方法：, 骨水泥固定型股骨柄，10年疗效好, 松质骨嵌压异体植骨和骨水泥，用于：干骺端空腔性骨缺损, 压嵌移植，骨水泥固定柄, 非骨水泥型表面涂层股骨柄，10年生存率90%，并发症：大腿痛，应力遮盖，金属离子释放，再后取出假体, 可调式股骨柄，锤形，沟槽，喷钞钛柄，适应于近端大面积骨缺损者、, 异体植骨：皮质缺损的条状移植，近段股骨移植，要求用骨水泥型柄固定假体。,高？者：用股骨近段金属假体。,髋臼假体的翻修：,适应症：,松动、骨溶解、磨损、假体位置不良、脱位、感染。,手术技术：,骨填充，骨水泥，大号非骨水泥怀的植入，重建髋臼。,骨水泥型假臼的松动率：,1030%,重建原则：,臼底骨床的完整，提供容纳假体的骨质，假体固定，提供骨移植纠正髋臼的形态。,髋臼骨缺损的状态：,大小、内壁、上壁、髋臼柱的缺损，决定骨移植的类型与大小。,骨缺损的诊断：,1X片，2CT检查，3术中的检查，大块缺损需骨重建。,块状缺损：,臼的上部、前部、后部、中央型缺损，腔隙缺损，联合缺损,翻修时必须做到：,容纳新的假体的骨抽存在,翻修时有下列几种情形：,无须植骨,假体稳定，但需要植骨,只能植骨才能获得假体的稳定,骨填充：,用于囊状骨缺损，或结构性骨移植，后术完整者，可用非骨水泥臼怀假体，60%的髋臼质量好。,骨移植：,尽量用碎屑状松质骨移植。,金属怀与髋臼支架：,用于大块髋臼柱缺损或植骨移植的患者，亦可使用髋臼环的假体。,困难髋臼返修方法：,使用环状支持结构钛环，支持骨长入，冷冻碎末的自体骨移植。,骨水泥怀的翻修：,IV,型骨盆不连续，骨量少，髋臼内结构不稳定，术前准备工作，骨缺损的分型，选择适当的假体，术中的重要评估，重建解剖位置，术后的康复训练。,人工膝关节的设计原则,全膝关节置换术的设计：,置换目的：缓解关节疼痛，长期恢复关节功能，TKA植入后假体功能与植入密切相关。,两种膝关节假体，反映工程师与医师根据膝关节功能而设定的设计理念。,力学目的：恢复关节功能，包括：运动学，活动范围，限制性。,关节负荷安全转移到骨和软组织。,设计的不同点：假体的形状，关节面的几何外形，固定的部位与形状。,负荷下抗磨擦损伤的方式。,TKA的设计基础：,设计目的：考虑假体的力线，关节稳定，假体的寿命,运动学：膝关节运动决定于：骨、软骨的几何形状，韧带，关节囊的限制。,TKA通过股骨、胫骨、髌骨及关节面力的传导来完成设计：, 股骨髁不同的曲率半径, 胫骨的限制性及活动范围, 内外髁假体的曲率半径的一致性, 髌骨的作用, 活动半月板型, 负茶由股骨向胫骨的转移，固定部位与界面的固定, 减少磨损，弹性模量及抗磨性,髌股关节：园顶型、解剖型、恢复髌骨的厚度，滑半型的设计,人工膝关节置换的外科技术：,植入目标：, 机械力线的平衡, 侧付韧带的平衡, 软组织的平衡,入路：,膝关节内侧切口进入，髌骨内侧股直肌与股内侧肌之间进入关节囊，纵形切开关节囊，屈膝关节切除前交叉韧带及内外侧半月板，将胫骨前移，胫骨后内侧剥离关节囊，利用定位器完成胫骨上段的截骨术，股骨髁的截骨，找到股骨髁上连线，及股骨轴线利用定位器确定股骨的六个截骨面，正确截骨，TKA置换术后疼痛的原因：,松动、感染、骨溶解、脱位,鉴别感染、松动的方法：X片，ESR，CRP，骨扫描，关节穿刺物的培养，术中冰冻切片，术中的组织细菌学培养。,外科目的：清除所有的坏死组织，清除异物，手术时不要造成新的外伤，用二期置换术，使用抗生素骨水泥块填塞，减少死腔，恢复间隙及韧带的长度。,二期返修：假体骨水泥的清除，ESR，CRP正常的才可以做。,手术失败：残留骨水泥，多次手术，免疫抑制，注意髌骨的轨迹，韧带有否松驰，关节的重力线问题。,假体置换后，骨折治疗的选择：内固定,骨溶解的治疗：骨移植，假体植骨块,全膝关节置换术中韧带的平衡：,切口显露：皮肤切口，关节囊切开，髌股韧带保留，脂肪垫切除，清除骨赘。,骨性对线：正确切割骨质，机械轴线为0,，外翻3,。,骨外平衡：膝关节在内翻15，外翻17，以内，侧付韧带长度不变。,膝关节屈、伸的平衡,在作内外平衡时，有一个参照点：,内侧付韧带：屈膝，伸膝间隙相等。,外侧付韧带：畸形时可伸长或缩短。,结论：大部份膝内、外侧付韧带没有改变，麻醉下，内侧间隙要大于外侧间隙。,股骨髁正确的旋转位置：,一般在3,可以在-1,12,内变化,要求确认髁间连线的正确性,手术对伸膝装置的影响：,髌骨保留13mm,髌膝关节面髌骨切除厚度约,10mm,