卫生人员培训-抽搐与惊厥

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,抽搐与惊厥的急诊处理,湘雅医院神经内科 张乐,1,一、定 义,抽搐,全身性或局部成群骨骼肌,非自主抽动或强烈收缩，,可引起关节不自主运动和强直。,惊厥,肌群收缩为,强直,性或,阵挛性,时称之，,特点：,全身性、对称性，伴或不伴意识丧失。,2,现场评估,院前急救,转运回院,明确病因，对因治疗,实验室检查,血常规、生化、心电图、脑电图、头部,CT,、脑,MRI,一般治疗,平卧，开放气道,保持通畅，必要时,建立人工气道，氧疗, 监测心电、血压、,脉搏和呼吸, 建立静脉通路, 控制抽搐发作,抽搐发作,二、抽搐的症状,肌震颤,肌痉挛,四肢强直收缩,口吐白沫,大小便失禁,暂时性呼吸停止,意识丧失,4,三、抽搐的类型,全身性抽搐,典型者为癫痫大发作,先是强直性持续性收缩，后为阵挛性收缩。,破伤风是强直性痉挛。,5,癫痫大发作表现,突然意识模糊或丧失,全身强直呼吸暂停，继而四肢发生痉挛性抽搐,尿便失控、发绀,发作数分钟自行停止,可反复发作或呈持续状态，,发作时可有瞳孔散大，对光反射消失或迟钝，病理反射阳性等,发作停止后意识逐渐恢复,6,癫痫大发作,破伤风,7,三、抽搐的类型,局限性抽搐,躯体某一局部连续性抽动，大多见于口角、眼睑、手足等,最常见于局限性癫痫,手足搐搦症,表现间歇性双侧强直性肌痉挛，以上肢手部最典型，呈,“,助产士手,”,表现,8,局限性抽搐,9,现场评估,院前急救,转运回院,明确病因，对因治疗,实验室检查,血常规、生化、心电图、脑电图、头部,CT,、脑,MRI,一般治疗,平卧，开放气道,保持通畅，必要时,建立人工气道，氧疗, 监测心电、血压、,脉搏和呼吸, 建立静脉通路, 控制抽搐发作,抽搐发作,四、评估要点,评估现场：现场是否安全；,气 道：确保呼吸道通畅；,呼吸频率：有否呼吸过慢（,8,次,/,分）或过快（,30,次,/,分）,循 环：从,P,、,HR,、,BP,及末梢循环几个方面来评估；,神经系统：有无意识改变，进行,GCS,评分,。,以上,5,点按顺序快速进行，争取急救时间,格拉斯哥昏迷评分,(GCS),语言,5 -,正常交谈,4 -,言语错乱,3 -,只能说出,(,不适当,),单词,2 -,只能发音,1 -,无发音,运动,6 -,按吩咐动作,5 -,对疼痛刺激定位反应,4 -,对疼痛刺激屈曲反应,3 -,异常屈曲,(,去皮层状态,),2 -,异常伸展,(,去大脑状态,),1 -,无反应,睁眼,4 -,自发睁眼,3 -,语言吩咐睁眼,2 -,疼痛刺激睁眼,1 -,无睁眼,GCS,评分：,三类得分相加，,3,15,分,昏迷, 7,分,现场评估,院前急救,转运回院,明确病因，对因治疗,实验室检查,血常规、生化、心电图、脑电图、头部,CT,、脑,MRI,一般治疗,平卧，开放气道,保持通畅，必要时,建立人工气道，氧疗, 监测心电、血压、,脉搏和呼吸, 建立静脉通路, 控制抽搐发作,抽搐发作,五、,院前紧急救护措施,保持呼吸道通畅, 抽搐发作，立即将患者平躺，头偏向一侧并略向后仰，,松开领带、皮带、腰带等；, 迅速清除口鼻咽喉腔分泌物、,呕吐物，防舌根后坠, 为防牙齿咬伤舌，纱布或布条,包绕压舌板或筷子放于上下 牙齿,之间。,以上操作要求必须在几秒钟内迅速完成,院前紧急救护措施,基本生命支持,(BLS),抽搐停止后，检查患者气道、呼吸、循环及生命体征，,如无呼吸或脉搏，立即,CPR,。,控制抽搐发作, 地西泮,10mg,，缓慢,IV,（,2 mg/min,）, 频繁抽搐，保证呼吸道通畅情况下，地西泮持续静滴, 无禁忌证，予,20%,甘露醇减轻脑水肿。,现场评估,院前急救,转运回院,明确病因，对因治疗,实验室检查,血常规、生化、心电图、脑电图、头部,CT,、脑,MRI,一般治疗,平卧，开放气道,保持通畅，必要时,建立人工气道，氧疗, 监测心电、血压、,脉搏和呼吸, 建立静脉通路, 控制抽搐发作,抽搐发作,六、,运送和交接要点,患者平卧固定平板上运送，,疑有颈椎脊柱受伤者行颈椎脊柱保护措施；,保持气道通畅,保持静脉通路通畅,严密监护生命体征,通知接收医院，交代患者情况、初步诊断、,已施行的抢救措施以及可能到达医院的时间,现场评估,院前急救,转运回院,明确病因，对因治疗,实验室检查,血常规、生化、心电图、脑电图、头部,CT,、脑,MRI,一般治疗,平卧，开放气道,保持通畅，必要时,建立人工气道，氧疗, 监测心电、血压、,脉搏和呼吸, 建立静脉通路, 控制抽搐发作,抽搐发作,抽搐的病因诊断,抽搐的病因可分为特发性与症状性,特发性,：常由于先天性脑部不稳定状态所致,症状性,病因有,:,1.,脑部疾病,(1),感染,:,如脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑结核瘤、脑灰质炎等。,(2),外伤,:,如产伤、颅脑外伤等。,(3),肿瘤,:,包括原发性肿瘤、脑转移瘤。,抽搐的主要病因,(4),血管疾病：如脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑栓塞、脑血栓形成、脑缺氧等,(5),寄生虫病：如脑型症疾、脑血吸虫病、脑包虫病、脑囊虫病等,(6),其他, 先天性脑发育障碍,;,原因未明的大脑变性,如结节性硬化、播散性硬化、核黄疸等。,抽搐的主要病因,2.,全身性疾病,(l).,感染,:,如急性胃肠炎、中毒型菌痢、链球菌败血症、中耳炎、百日咳、狂犬病、破伤风等。小儿高热惊厥主要由急性感染所致。,(2).,中毒,:,内源性,如尿毒症、肝性脑病,;,外源性,如酒精、苯、铅、砷、汞、氯喹、阿托品、樟脑、白果、有机磷等中毒。,(3).,心血管疾病,:,高血压脑病或,Adams-Stokes,综合征等,抽搐的主要病因,(4),代谢障碍,:,如低血糖、低钙及低镁血症、急性间歇性血卟啉病、子痫、维生素,B6,缺乏等。其中低血钙可表现为典型的手足搐搦症。,(5),风湿病,:,如系统性红斑狼疮、脑血管炎等。,(6),其他,：如突然撤停安眠药、抗癫痫药,还可见于热射病、溺水、窒息、触电等。,3.,神经症,如癔症性抽搐,。,各年龄组抽搐的常见原因,反常躯体运动,/,意识障碍,EEG,一般无异常,无神经定位体征,假性抽搐,类似抽搐发作,常见于：,癔症,晕厥,精神性疾病,鉴别诊断,:,假性抽搐,癫痫大发作与癔症性抽搐的鉴别,鉴别点,癔症性抽搐,癫痫全面性发作,年龄特征,多见于青年女性,各年龄均可发病，儿童多见，无明显性别差异,是否伴有意识障碍,清醒，可清楚回忆发作过程,意识丧失,诱因,有明显精神刺激因素,少数由精神刺激诱发,抽搐特点,发生在白天，有人场合，持续时间长，形式多变，无外伤、舌咬伤、大小便失禁，常双眼紧闭，瞳孔正常,发作时间、地点不加选择，可在睡眠中发病，抽搐时间通常,120s,，发作形式刻板常因发作导致外伤，舌咬伤，大小便失禁，双眼瞪立不动，瞳孔散大,脑电图,无痫性波,可见痫性波,治疗,给予特殊处理后好转,常自行停止，部分病人发展成为癫痫持续状态,25,七、常见抽搐的处理,癫痫,高热惊厥,低钙抽搐,破伤风,癔症,子痫,26,癫痫处理原则与抢救流程,尽快控制抽搐发作,保持生命体征稳定和心肺功能支持,寻找病因,处理并发症,癫痫持续状态的处理,传统定义,：连续多次发作间意识状态未完全恢复又频繁发作，或单次发作持续时间大于,30min,新定义,：超过大多数该发作类型患者的发作持续时间后，发作仍未停止，或反复发作，发作间期神经功能状态未恢复到基线状态，目前认为，连续发作,超过,5min,，即为持续状态,28,癫痫持续状态,细胞代谢紊乱,能量消耗急剧增加,离子跨膜运动障碍,酸碱平衡失调,呼吸循环衰竭,肝肾功能障碍,29,静注射抗痫药,迅速控制发作,处理脑水肿,全麻药,:,丙泊酚、硫喷妥钠,保持气道通畅、吸氧,鼻饲,/,喂服抗痫药,纠正代谢障碍,水电解质紊乱,持 续,状 态,治疗：,持续状态,安定,苯巴比妥钠,异戊巴比妥钠,苯妥英钠,终止发作的治疗,地西泮,+,地西泮：成人首先,10-20mg,静脉注射,（,2-5mg/min,）,若有效，继以,60-100mg,溶于葡萄糖或生理盐水中；,不良反应,：偶可抑制呼吸，需注意观察,地西泮,+,苯妥英钠：静注地西泮后，继以苯妥英钠,0.3-0.6g,加入生理盐水,500ml,中静滴,（,50mg/min,）,不良反应,：血压降低、心律不齐,31,终止发作的治疗,水合氯醛：,20-30ml,加等量植物油保留灌肠，,Q8-12h,异戊巴比妥：成人,0.25-0.5g,，注射用水稀释后缓慢静脉注射（,100mg/min,）,不良反应,：低血压、呼吸抑制、复苏延迟,咪达唑仑：起效快，对血压和呼吸抑制作用比传统药物小；成人首剂,0.15-0.20mg/kg,静注，之后以,0.06-0.6mg/kg.h,静滴维持,32,终止发作的治疗,丙泊酚：首剂,1-2mg,静推，继之以,1-10mg/kg.h,静滴维持；,不良反应,：突然停药可使发作加重，发作控制后应逐渐减量；可能出现横纹肌溶解。难治性低氧血症、酸中毒、心力衰竭,使用以上药物时应注意进行呼吸及血流动力学监测，经上述处理发作控制后，可使用苯巴比妥钠,0.1-0.2,肌注,Q12h,巩固和维持疗效,33,一般支持治疗,保持呼吸道通畅，给氧,建立静脉通道,调控血压,体温监测,血糖控制,34,一般治疗,处理诱发因素,：如酒精滥用、维生素,B1,缺乏等,纠正电解质紊乱,：常伴低钠血症，应进行电解质检查,防治脑水肿,：常伴脑水肿，可引起患者猝死，应予注意，并选择合适脱水剂,处理酸中毒,：无氧酵解，引起乳酸堆积，产生酸中毒，常可自行缓解，重症患者需予纠正,35,随呼吸道或消化道感染，体温,38,出现全身抽搐发作,持续数分钟,发作后无神经系统症状和体征,排除,CNS,感染及其他脑损伤,好发,4,个月,-4,岁小儿,约占小儿抽搐病因的,5%,，成年人少见,高热惊厥,febrile seizures,常见急症,:,高热抽搐,诊 断 标 准,1.,初期,39,或急骤高热开始后,12h,内,2.,过去有高热抽搐史或有家族史,3.,无明显中毒症状,4.,抽搐停止后神经系统无异常,5.,退热后不再发作,即可诊断,迅控制抽搐,降低体温,防止脑损伤,减少后遗症,抗抽搐药物,首选安定,10min,可以,8-12h,重复,防止心律失常,50mg/min,3,反复抽搐,吸氧,地西泮,苯巴比妥,10%,水合氯醛,.,2,补钙,乳酸钙,枸橼酸钙,碳酸钙,VitD,破伤风,又名强直症，是由破伤风梭菌经伤口感染引起的一种急性中毒性人畜共患病。,特征：骨骼肌持续性或阵发性痉挛以及对外界刺激反射兴奋性增高,41,发病机理,破 伤 风 梭 菌,创伤感染,厌氧环境,伤口窄而深、泥土或异物污染、大面积创伤、坏死组织多、局部组织缺血、有需氧菌混合感染等,伤风痉挛毒素,运动中枢 （延脑）,脊髓腹角运动神经细胞,淋巴、血液,神经纤维间隙,毒素与神经细胞结合,抑制甘氨酸释放,抑制性冲动的传递介质,神经兴奋性升高,僵直、痉挛、采食、饮水困难，出汗,脱水,自 体 酸 中 毒,肌肉长时间痉挛，肌肉分解乳酸,破伤风,潜伏期：最短一天，最长可达数月，一般,1-2,周,早期，肌肉发生痉挛收缩，可以看到身体的症状，头部、颈、背腰、四肢由前向后，强直收缩,后期：呼吸困难，心跳加快，心搏亢进，窒息而死，整个病程期间，病畜对反射应激性增强，光线，声音，抚摸，引起肌肉强烈收缩，加重病情,在整个病程中，体温一般正常，仅死前体温可升至,42,43,44,破伤风的诊断,1.,询问有无受伤的病史,2.,通过症状观察以及身体上有无伤口,40-49%,不能找出伤口，或愈合或内部破损。,根据病史、症状可下结论，不需实验室诊断,45,3,、治疗,(1),创伤处理：,尽快查明感染的创伤。,外科处理：,清除创内的浓汁、异物、坏死组织及痂皮,对创深、创口小的要进行扩创,以,5-10%,碘酊和,3%,双氧水或,1%,高锰酸钾消毒，,撒以碘硼酸合剂，,然后用青霉素、链霉素作创周注射。,破伤风治疗,(2),药物治疗,早期使用破伤风抗毒素，疗效较好，剂量,20-80,万，每日,2,次，连用,1,周。,常同时应用,40%,乌罗托品,47,破伤风治疗,3,）对症治疗,：,当兴奋不安和强直痉挛时，可使用镇静解痉。,一般多用氯丙嗪肌肉注射或静脉注射，每天早晚各一次。,也可应用,25-40g,水合氯醛灌肠或与氯丙嗪交替使用,可用,25%,硫酸镁作肌肉注射或静脉注射，以解痉挛,48,癔症,定义：由于,明显的心理因素,（如生活事件、内心冲突或强烈的情绪体验、暗示或自我暗示等）,作用于易感个体引起的一组病症,癔症性精神障碍（分离症状）,癔症性躯体障碍（转化症 状）,49,症状没有可以证实的器质性病变为基础。,症状具有,做作、夸大或富有情感色彩,等,特点，有时,可由暗示诱发，也可由暗示而消失，,有反复发作的倾向,50,诊断,症状缺乏特异性,病前有明显的心理诱因、找不到器质性病变的证据、有暗示性特征时要想到癔症的可能,需要充分证据排除能导致癔症症状的神经、精神与躯体疾病，有的病人可能需要通过随访方能确诊,51,治 疗,治疗过程中要,避免医源性暗示,（反复检查、不恰当的提问），避免多人围观和对症状过分关注,1.,暗示治疗,2.,心理治疗,+,药物治疗,52,1.,暗示治疗,（,经典方法）,乙醚,0.5ml iv +,言语暗示,告知嗅到某种特殊气味后“老病”便会发作。让患者毋须顾虑，任其发作，称发得越彻底越好。待其发作高峰期过，以适量蒸馏水胸前皮内注射，并配合言语暗示，称病已发作完毕，此针注射后便可病愈。,使患者相信医生既能“呼之即来”，必能“挥之即去”。,暗示疗法用于急性发作而暗示性又较高的患者，机智的暗示治疗常可收到戏剧性的效果。,孕妇可改用其他药物进行暗示，如甲钴胺等,2.,心理治疗,+,药物治疗,药物治疗,：,适当服用抗焦虑药、抗抑郁药，可以强化心理治疗效果，并可消除伴发的焦虑、抑郁和躯体不适症状，从而减少自我暗示的基础,子 痫,子痫,是妊娠,20,周以后“妊娠高血压综合征” 的特殊表现，以抽搐及昏迷为特点，伴水肿、高血压和蛋白尿，可并发肾功能衰竭、心力衰竭、肺水肿、颅内出血、胎盘早期剥离等,中心环节：血管内皮激活和损伤 全身小动脉痉挛 各脏器灌注下降、功能障碍,56,治疗原则,镇静休息,解痉,改善脏器血液灌流量和脏器功能，,有指征使用降压药、利尿剂,监测及促进胎儿生长发育，适时终止妊娠,57,一般治疗：避免刺激、卧床休息,镇静：地西泮,解痉：首选药物为硫酸镁，有预防和控制子痫发作的作用,降压：降压药的应用仅适用于血压过高，为了预,防脑血管意外和子痫的再发,可选择：肼屈 嗪、拉贝洛尔、硝苯地平、硝普钠等,58,八、紧急救护措施,支持治疗,注意维持呼吸、循环、体温,保证供氧，供能，维持水电解质酸碱平衡,避免缺氧及缺血性脑损害。,紧急救护措施,其他病因相关治疗, 急性中毒,:,清除毒物，应用特效解毒剂, 低血糖抽搐,:,即静脉推注高渗葡萄糖液, 心源性抽搐,:,建立有效循环，提高心排出 量，治疗原发病, 颅内病变,:,颅内出血、脓肿、血肿、肿瘤致脑水肿引起抽搐,应脱水降颅压,十、,注意事项,气道管理,优先气道评估,立即处理气道情况：,呼吸道梗阻、呼吸道明显受损、出血，,呼吸时出现喘鸣等 。,气道处理方法：,首选口咽通气管，清除气道异物及分泌物，,必要时建立人工气道。,注意事项,检查患者呼吸、循环,8,次,/,分,R,30,次,/,分,、没有呼吸，,及时进行呼吸囊辅助通气；,无脉搏及心跳，立即,CPR,，给予,BLS,。,怀疑头、颈背部损伤,做好颈椎、脊柱保护,注意事项,如患者自己感觉将要抽搐或者失去自控能力，,协助患者平卧于地上，移开可能撞上的物品、家具等，防止患者进一步受伤。,全身性抽搐，防止损伤，必要时放置牙垫；,发作时不可强压肢体，以免造成外伤。,真性抽搐,假性抽搐,原发性抽搐,继发性抽搐,癔症,晕厥,假性抽搐,癔症：认知疗法,暗示疗法,催眠法,药物治疗,晕厥：病人教育、,药物、病因治疗,精神病：病人教育,药物、心理治疗,其他发作,保持气道通畅, 吸氧,立即使用,抗抽搐药物,查明病因，,对因治疗,对症治疗,低钙性发作,立即使用,抗抽搐药,补钙,对症支持,高热发作,保持气道,通畅,立即使用,抗抽搐药物, 降温, 降低颅内压, 对症治疗,痫性发作,保持气道,通畅,立即使用,抗痫药,控制发作,后，应嘱,长期服用,抗痫药,对症治疗,精神症,明确病因，对因治疗,65,65,