重症颅脑外伤病例讨论

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性重型颅脑损伤患者的麻醉,项国联,急性重型颅脑损伤是神经外科常见的危重症之一，其病情复杂，病死率及致残率高，治疗难度大，特别是对颅内高压危象的患者，必须分秒必争，挽救患者生命，否则会丧失抢救时机。,颅内压,颅腔内容物对颅腔壁产生的压力,正常人颅内压平卧位时约为10mmHg,颅内高压15mmHg,20mmHg降颅压治疗,30mmHg预后不良，升至50-90mmHg则救治极难,颅内压的生理调节,脑脊液（,10%,）,脑血流量（,5-10%,）,:,脑灌注压（,MAP-ICP,）,/,血管阻力,影响因素：血压、,PaO2,、,PaCO2,、代谢需求量等,脑组织（,80-85%,）：脑容积与颅容积之间仅有,8-10%,的空隙,病史,患者男 ，,47,岁，因“脑出血、颅内血肿、脑疝”拟行颅内血肿清除，去骨瓣减压术。,患者于发病当日,9AM,被发现晕倒于室内，呼之不应，送至我院急诊，既往病史不详。就诊时血压,170/110mmHg,初步诊断为“脑出血、颅内血肿、脑疝”，予甘露醇降颅压处理。,11:30AM,请麻醉科会诊，欲急诊手术。,术前查体,神志不清，呼之不应，刺激不能睁眼，肢体伸展性活动，左侧瞳孔,4mm,，右侧瞳孔,6mm,，双瞳孔直接间接对光反射（,-,），双巴氏征（,+,）。,BP140/100mmHg,，,HR89,次,/,分，心脏听诊律不齐，触诊脉搏短绌，心电示波提示持续房颤。,自主呼吸约,25,次,/,分钟，听诊双肺呼吸音粗，未闻干湿啰音，吸氧下,SPO,2,100%,。,术前实验室及影像学检查,血常规：,Hb 10.1g/dL,，余大致正常。,生化：血肌酐,427mol/L,，血尿素氮,19mmol/L,，,血糖,26mmol/L,，血钾,2.7mmol/L,。,血气分析：,PH7.19,，乳酸,2.3mmol/L,，,K+2.7mmol/L, , Na+130mmol/L,。,颅脑,CT,：右额颞部、枕、顶叶、基底节、放射冠,等部位血肿。,术前会诊意见及处理,建议术前急行完善凝血功能，床旁胸片检查，并行麻醉前准备。,请内科急会诊。,内科急会诊后予静脉补钾，普通胰岛素,3u/h,持续静脉泵入，,5%,碳酸氢钠静脉点滴纠正酸中毒。,A,：术前评估及准备,A1,：术前如何评估患者？,一般评估：神志、呼吸、循环、脑功能状态，有无合并其他部位的复合伤。,患者发病的原因及神经功能评估？,高血糖的原因及对预后的影响？,心脏功能评估？,肾功能不全的原因？分期？,该患者低血钾及低血钠的原因？,急诊手术的风险？,A,：术前评估及准备,A2,：,如果病情允许，术前还需何种检查？,A3,：,术前应作何准备？,A4,：本例患者手术时机的选择？,麻醉及手术过程,12,：,40AM,入室，,BP140-150/90-100mmHg,，心电示波提示房颤，,HR109,次,/,分，其他体征同术前。,入室后面罩吸氧、开放第二条静脉，于足背动脉行有创动脉测压，动脉波形可见部分脉搏波形脱漏，脉率,80-90,次,/,分。,诱导前动脉血气,PH7.14,PO,2,224mmHg,，,PCO,2,47mmHg,Na+ 132mmol/L,，,K+ 3.0mmol/L,Glu 21.8mmol/L,BE-12.5mmol/L,，,HCO3-16mmol/L,Lac 2.5mmol/L,Hct 27%,，,Hb 9.7g/dL,麻醉及手术过程,快速诱导（按饱胃处理）：长托宁,0.5mg,，芬太尼,100g,，爱可松,50mg,，丙泊酚,30mg+20mg,（密切观察血压下缓慢推注）,PEEP,模式轻度过度通气，维持,ETCO,2,30-35mmHg,。,术中丙泊酚,2-4mg/kg/h,，七氟烷,0.4-1.5VOL%,维持。,普通胰岛素,4u/h,持续泵入，,15%,氯化钾,10ml,入,500ml,生理盐水持续静点，术中自体血回收。,麻醉及手术过程,开颅前,BP120-140/70-80mmHg,，,HR80-90,次,/,分，脉率,60-70,次,/,分。,切开硬膜后，血压控制在,100-120/60-70mmHg,。,手术,1,小时血气：,ph 7.23,，,PCO,2,35mmHg,Na+133mmol/L,K+3.8mmol/L,Glu19.8mmol/L,，,BE-11.8mmol/L,，,Lac2.5mmol/L,Hct20%,，,Hb7.2g/dL,。,持续泵入,RI,、输注悬浮红细胞。,麻醉及手术过程,手术时间共约,3,个小时，术中出血约,700-800ml,（包括术中清除的血块）。术中共输注晶体,1000ml,，万汶,1000ml,，悬浮红细胞,4u,，自体血回输,220ml,，尿量,400ml,。,术毕,BP100-110/60-65mmHg,，,HR70-90,次,/,分，房颤，脉率,50-70,次,/,分，,SPO2100%,。准备带管返,ICU,。,B,：术中麻醉管理,B1,：,应何如进行血流动力学监测？,B2,：,麻醉药物应如何选择？,B3,：,如何进行气道管理？,B4,：,术中如何维持良好的脑血流灌注和氧供？,术中麻醉管理,B5,：,术中血糖控制的目标？速度？方法？,B6,：,该患者如何纠正酸碱失衡？,B7,：,重症颅脑损伤的患者术中液体治疗的原则是 什么？,B8,：,是否应给予皮质类固醇？,术毕,ICU,告之,30,分钟后方可接受病人，故于手术室内等待，麻醉机控制呼吸，追加爱可松,10mg,。,期间血压有所下降，,BP90-100/50-60mmHg,，心电示波可见心跳不能下传次数增多，停博时间较术中延长。,术毕突发事件,拟提升血压以提高脑灌注压，准备给药时患者脉率突然下降至,0-20,次,/,分，血压迅速下降到测不出，即行胸外心脏按压，予肾上腺素,0.5mg,静推，无效，再予肾上腺素,1mg,静推，,5%,碳酸氢钠,125ml,静点。约,2,分钟后心电监测从直线转为室颤，行,200J,胸外除颤,1,次，患者恢复自主心率,20-30,次,/,分，再予肾上腺素,1mg,静推，继续心脏按压。,HR,逐渐上升至,80-100,次,/,分，律不齐，血压逐渐上升至,220/120mmhg,左右。,5,分钟后血压逐渐下降至,130-150/60-70mmhg,。,生命体征稳定后带管送返,ICU,。,复苏后血气,ph 7.18,PO,2,450mmHg,，,PCO,2,44mmHg,Na+139mmol/L,，,K+3.1mmol/L,Glu15.7mmol/L,BE-11.3mmol/L,，,HCO3-16.4mmol/L,，,Lac4.9 mmol/L,Hct24%,，,Hb8.6g/dL,术后转归,术后患者一直深昏迷，控制呼吸。心电监测及多导心电图提示阵发房颤、室内传导阻滞、室早、,T,波倒置、左室肥大；,II,度房室传导阻滞。,术后,48,小时患者死亡。,C,：术后管理,C1,：,该患者术中出现何种心律失常？心跳骤停可能是什么原因？应如何处理？,患者发病的原因,高血压,脑血管畸形,脑动脉瘤、脑肿瘤,血液病应用溶栓抗凝药后,淀粉样血管变,其他,格拉斯哥昏迷分级（,GCS,）,GCS,是头部创伤以后国际应用最广泛的一种评估方法，用于评估伤后神经功能状况和脑功能失调严重程度。,最高分,15,分，轻型颅脑损伤（,GCS13-15,），中型颅脑损伤（,GCS9-12,），重型颅脑损伤,(GCS3-8,），其中重型又分为,6-8,分重型，,3-5,分为特重型。,重型和特重型颅脑损伤死亡率高，麻醉风险大，术中可发生急死。,GCS,（,Glasgow,昏迷评分法）,睁眼反应,不能睁眼,刺痛能睁眼,呼之能睁眼,能自行睁眼,1,2,3,4,言语反应,仅能发音，无语言,胡言乱语，不能对答,能对答，定向有误,能对答，定向正确,1,2,3,4,运动反应,刺痛时肢体松弛，无动作,刺痛时四肢呈过度伸展,刺痛时双上肢呈过度屈曲,刺痛时肢体能回缩,刺痛时能定位，手举向疼痛部位,能按吩咐完成动作,1,2,3,4,5,6,神经功能评估的其他方法,瞳孔的检查：,双侧瞳孔固定扩大可能提示预后不良；,单侧瞳孔扩大是血肿扩大的表现。,头颅,CT,、,MRI,（金标准）,该患者神经功能评估,格拉斯哥（,GCS,）评分,4,分,双瞳孔不等大,直接间接对光反射（,-,）,CT,提示：颅内出血、脑疝,双巴氏征（,+,）,患者为特重度颅脑损伤,高血糖的原因,应激性高血糖？,原有糖尿病？,糖尿病酮症酸中毒？,糖尿病高渗昏迷？,高血糖对颅脑损伤患者的影响,与颅脑损伤的程度呈正相关，早期出现的高血糖是反映头部损伤的严重程度和提示预后的一项有意义的指标。,升高的血糖为无氧代谢提供了底物，使乳酸生成增加，细胞内酸中毒，加重缺血后脑损伤。,高血糖可产生渗透性利尿、高渗性脱水，加重钾的转移和排出，增加糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷的可能性，加重脑水肿。,心脏功能的评估,体力劳动者，发病前能正常工作,既往病史不详，可能有高血压、糖尿病,心电监测：房颤,缺乏其他客观依据,估计患者发病前心功能分级,-II,级,肾功能不全的原因,糖尿病（,40%,）,高血压（,27%,）,慢性肾小球肾炎（,13%,）,囊性肾病（,3.5%,）,间质性肾炎（,4%,）,其他（,12%,）,肾功能损害分期,病史不详（高血压、糖尿病？）,血肌酐,427mol/L,，血尿素氮,19mmol/L,，酸中毒,肾功能不全失代偿期（氮质血症期）,该患者低血钾的原因,发病前有无口服利尿剂（抗高血压治疗）？,高颅压导致呕吐,利尿剂和脱水剂的使用导致多尿引起钾丢失,高糖引起无氧代谢增加，细胞内酸中毒，细胞外钾内流,颅脑损伤后大量儿茶酚胺释放,产生,2,肾上腺素,能物质,刺激,Na+- K+ATP,酶,使血钾转入细胞内引起低血钾，该作用是引起低血钾的主要原因,颅脑损伤患者其他电解质的变化,抗利尿激素异常分泌综合征（,SIADH,）、脑性盐耗综合征（,CSWS,）是发生低钠血症的可能因素。,创伤性头部损伤以后镁离子稳态将发生变化，低镁血症会引起心律失常、癫痫发作及神经激惹症。,抗利尿激素异常分泌综合症（,SIADH),颅脑损伤,ADH,分泌增多,水重吸收,尿量,水潴留,血液稀释性低钠,血钠,130mmol/L,可以出现意识模糊、抽搐、或昏迷，重者可以瘫痪、惊厥或死亡,诊断： 低血钠 （,130mmol/L),高尿钠,(,80mmol/L),低,血渗,(,270mOsm/kg.H2O),高容量,高,尿渗,脑性盐耗综合症,(CSMS),ANP,异常增高,尿钠排出出现血浆,ANP,值与钠平衡呈负相关,临床表现与,SIADH,相似，区别在于后者低血钠伴血容量增加,多出现在珠网膜下腔出血的病人,临床特征：低钠血症、容积收缩和高尿钠浓度（50,mmol/L,）,三联症,急诊手术的风险,急性特重型颅脑损伤,内环境紊乱,心律失常,肾功能不全,ASA E,如果病情允许术前还需何种检查,尿常规，尿酮体,眼底检查,糖化血红蛋白,超声心动图,颅内压测定,术前应作何准备,尽快完善必要的检查,术前降颅压处理（甘露醇、钻孔减压）,纠正电解质及酸碱失衡,向科领导及院总值班报危重病例,术中血流动力学监测,血流动力学监测的目的是要使手术不同阶段的心血管变化在适宜的范围内,开颅手术前应当做直接动脉血压监测，监测连续动脉血压变化，指导血管活性药的使用，并随时抽取动脉血做血气分析,放置中心静脉导管或肺动脉导管有利于指导补液,麻醉药物的选择,巴比妥类：曾经被认为脑保护最佳用药，由于苏醒延迟已不再作为首选,依托咪酯：对血流动力学影响小，持续应用要注意对皮质功能的影响,异丙酚：注意由于外周阻力降低导致血压降低，脑灌注压降低的作用,苯二氮卓类：具有催眠、镇静、抗焦虑、遗忘和抗惊厥作用，目前被认为是理想的辅助用药,麻醉药物的选择,除氯胺酮外，大多数的静脉麻醉药物都有显著的降低颅内压和脑氧耗，只要维持血流动力学稳定，都可以合理选用,所有的吸入麻醉药均有脑血管扩张作用，使用应谨慎（ ,1.5MAC,），当,ICP,失控或手术野紧张时宜停用或减小吸入麻醉药,肌松药避免选择有组胺释放的药物，琥珀酰胆碱在高血钾的患者禁用,选用对肾功能影响小的药物。,术中气道管理,影响颅脑损伤患者插管的因素,饱胃,颈椎情况不明,出血、气道受损、颅底骨折,容量状况不明,不合作,低氧血症,颅内压升高,术中气道管理,宜气管插管，保持呼吸道通畅,受伤史与进食史不详，肾功能不全和糖尿病患者可能存在胃瘫，应按饱胃病人处理，防止反流和误吸,无困难气道的患者可采用快速诱导，环状软骨加压，合并颈椎骨折及颅底骨折的患者必要时行气管切开,术中避免缺氧及二氧化碳蓄积，防止麻醉过浅、肌松不足引起呛咳，导致颅压升高,术中气道管理,轻度过度通气,PaCO2:30-35mmHg,，适当的过度通气可以降低颅内压，但长时间高过度通气会使脑血管收缩，受损脑组织的血流量降低导致脑缺血。,目前,BTF,指南不建议进行预防性高度过度通气，尤其,PaCO2,25mmHg,只在出现急性神经功能恶化或颅内高压危象而对其他治疗措施无效时可以短期内行过度通气来降低颅内压。,如何维持良好的脑血流灌注和氧供,维持足够的循环血量，开颅前既要脱水降低颅内压，又要补充因大量利尿或失血导致的低血容量,开颅前麻醉的目的是维持足够的CPP，维持适当的高血压，防止ICP增高，或降低已增高的ICP，避免脑疝的形成或加重,开颅后，使颅内容物松弛以利于外科手术的进行,颅内成分及其容量调节（压力,-,容量关系）,脑组织（水肿、肿瘤、血肿） 手术切除、利尿剂,脑脊液 引流,血液,动脉血 减少脑血流量,静脉血 增加脑静脉引流,影响脑血流的因素,Pa02,、,PaCO2,脑代谢率,清醒、疼痛、痉挛、温度、麻醉药,血压,/,自主调节状,血管活性药,麻醉药、升压药、变性肌力药、血管 舒张药,血液粘度,如何维持良好的脑血流灌注和氧供,CPP=MAP-ICP，60-70mmHg,BTF：CPP成人50-70mmHg,小儿40mmHg,保持气道通畅及充足的供氧,降低脑氧耗（药物、低温）,放松输血指征，适当提高Hct,术中血糖控制的目标、速度、方法,目前多数相关文献来自于,ICU,数据。,目标：,7.8-10mmol/L(,美国内分泌学会,2009,年对危重住院患者高血糖治疗指南）。,推荐方法：小剂量胰岛素法，血糖,33.3mmol/L,可静注,10U,后再持续泵入，血糖降至,13.9mmol/L,时输入,5%GS+,胰岛素（,2-4,：,1,）,+,钾,或胰岛素减量，,使,血糖以每小时,3.33.5mmol/L,（,60100mg/dl/h,）的速度下降,30-60,分钟复查血糖。,避免血糖下降过快导致脑水肿。,酸中毒的治疗,应根据患者的特点个体化治疗，应注重病因处理，,PH,7.20,可用,5%,碳酸氢钠纠正。,HCO,3,-,需要量,=0.7,体重（,kg,）,（,24-,血清,HCO,3,-,）。先给予上述计算结果一半的量 ，根据血气结果调整剂量。,过度积极给予碳酸氢钠可能使氧,-,血红蛋白解离曲线左移，使氧利用发生障碍。,液体治疗,防止血浆渗透压降低和胶体渗透压的下降，避免使用低渗透压液体，应以胶体液为主、晶体液及血液进行积极的复苏治疗出血性或低血容量休克，以维持脑的灌注压。,避免输液过多致脑肿胀升高了颅内压，输液不足致低血压而引起脑缺血。,输注少量高渗盐溶液（,3%-7.5%,氯化钠）,+,胶体液（白蛋白或人工胶体）扩容效果好，并能增加脑灌注压，减轻脑水肿。,不输含糖溶液。,是否应给予皮质类固醇,皮质类固醇在减轻脑肿瘤和脑脓肿引起的皮质水肿方面是有效的。,有研究表明其在对急性颅脑创伤有效性方面没有显示任何益处。,糖皮质激素不能降低颅内压及死亡率，在急性颅脑损伤时不推荐常规使用，而其潜在的升血糖作用及可能加重应激性溃疡更不适用于颅脑创伤患者。,心跳骤停的原因,特重型颅脑损伤（,Cushing,反应）,房颤合并房室传导阻滞,冠脉灌注不良,内环境紊乱,谢谢,