疼痛的诊断学基础

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二讲 疼痛的诊断学基础,第一节、理学诊断,主讲：黄佑庆,一、病史采集,一般资料,性别,年龄,职业,民族,婚育状况,一、病史采集,发病的原因和诱因：,疼痛常由某些因素诱发或有明显的原因。,病程,疼痛的特征,既往史,个人史和家族史,二、体格检查,头面部及颈项部检查,一般检查,特殊检查,椎间孔挤压试验,臂丛神经牵拉试验,压顶试验,引颈试验,斜角肌试验,二、体格检查,肩及上肢检查,一般检查,肩关节自主运动范围,特殊试验,搭肩试验,肱二头肌抗阻试验,腕伸肌紧张试验网球肘,屈肌紧张试验高尔夫球肘,拇指屈收试验,二、体格检查,腹、背、腰、骶、臀部检查,一般检查,特殊检查：,俯卧位检查,俯卧位检查,仰卧位检查,仰卧位检查1,仰卧位检查2,髋及下肢检查,一般检查,特殊检查,髋及下肢特殊检查1,髋及下肢特殊检查2,第二节 影像学检查与诊断,一、X线检查,1、脊柱平片检查,1）、正位片,腰椎正侧位片,2）、侧位片,颈椎片,3）、左右斜位片,腰椎斜位片,4）、前屈后伸位片（动力位片）,二、CT检查,三、MRI检查,四、ECT检查,五、超声检查,第三节 常用实验室检查,一、血液检查,二、红细胞沉降率检查（ESR),三、抗链球菌素O试验（ASO),四、类风湿因子检查(RF),五、血尿酸检查(UA),六、C-反应蛋白检查(CRP),第四节 其他辅助检查,肌电图检查(EMG),脑电图检查(EEG）,第三讲 疼痛的药物治疗,麻醉性镇痛药,临床应用的此类药物有两大类,阿片类生物碱：吗啡、可待因等,人工合成类：度冷啶、芬太尼等,麻醉性镇痛药的临床应用,镇痛药物是治疗顽固性痛症，特别是癌痛的主要手段。选择适当的药物、剂量、给药间隔等，多数患者可获良效应注意联合应用辅助药物，如慢性疼痛常伴有焦虑、失眠、忧郁、恶心、呕吐等。,癌痛治疗应遵从WHO三阶梯镇痛原则。,对传入神经阻滞痛一般无效。如神经或脊柱的损伤。,骨痛属阿片半反应性疼痛，单用效果不佳，应联合,应用NSAID。,神经压迫痛亦属阿片半反应性疼痛，单用效果不充,分，应辅助皮质激素或放疗。,麻醉性镇痛药共同药理,具有选择性镇痛作用，缓解疼痛的同时意识和其他感,觉不受影响。,镇静作用明显，能消除因疼痛引起的焦虑、恐惧、紧,张等不良情绪反应，显著提高疼痛的耐受力。,对持续性钝痛比间歇性锐痛及内脏痛效果好。,使用不当可形成心理依赖。,主要副作用有眩晕、恶心、呕吐、便秘、搔痒、呼吸,抑制等。,禁忌症有婴儿、哺乳期妇女、肝功不全、肺心病、哮,喘颅脑损伤等。,应用吗啡类药物的注意事项,建立长期规划，保持稳定有效镇痛血药浓度。,常规用药期间出现的突发痛，以速效镇痛剂对抗。,可预见性突发痛（如厕、入浴等），临时应用速释剂。,注意联合用药。如骨痛、神经痛等。,常规备预防恶心、便秘药物，如胃复安、蕃泻叶等。,医嘱要有灵活性，一定范围内可据镇痛需求增加剂量。,门诊患者应告知家属详细记录镇痛情况、副作用、剂,量、间隔等。,NSAID药理特点,具有解热镇痛、抗炎、抗风湿的作用。,种类繁多，多数具有不同的化学结构。,共同作用基础,抑制环化加氧酶，减少体内前列腺素,的生物合成。,具有中等程度的镇痛作用。,对慢性钝痛效果好。如头痛、牙痛、神经痛、肌肉关,节痛、痛经等。,对创伤性剧痛、内脏平滑肌绞痛无效。,作用部位在外周，不产生欣快症、无成瘾性，临床应,用极为广泛。,NSAID,不良反应,1、胃肠道反应：,最常见，临床被迫停药的主要原因。表现为上腹不适，,恶心呕吐等。 大剂量可引起胃溃疡及无痛性胃出血。,2、凝血障碍：,抑制血小板聚集，长期大量应用可抑制凝血酶原形成。,3、过敏反应:,部分患者出现荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克。,4、水杨酸反应:,剂量过大可出现恶心、头痛、耳鸣、视觉减退、听觉异,常甚至精神错乱。,NSAID,进展,前列腺素合成酶环氧酶（COX）,COX构成型酶，正常存在于组织中，如胃肠道,COX诱导性酶，在炎症时产生。,寻找COX选择性抑制剂，应是此类药物今后努力,的方向，并是NSAID的研究热点。,不同学术观点的争鸣,目前常用镇痛药物的比较,NSAID,外周镇痛剂,临床一线镇痛药,。,副作用发生率高达25%，长期应用欠妥。,疗效的影响，应用受到限制。,阿片类药物,中枢镇痛剂,治疗中重度疼痛,。,耐药性、依赖性。,滥用的危险。,副作用。,应用受到控制。,疼痛辅助药物,合理应用辅助药物能明显提高治疗效果，,常用的药物有：,抗忧郁药、抗痉挛药、2受体激动剂、皮质激素、钙代谢调节药、交感神经阻滞药、NMDA受体拮抗剂、抗心律失常药等。,镇痛药物的应用技巧,急性疼痛,要求迅速镇痛，应选速释剂或非胃肠道用药途径。,慢性疼痛,应选长效镇痛药。,充分了解作用、副作用、使用方法。,重视伴随症状的治疗。,适时进行药物的切换。,思考与分析,【病例介绍】,患者女性，37岁，已婚，搞财会工作10余年。,主诉：颈、胸、腰背多发疼痛3年，加重3个月。,现病史：患者于3年前劳累后出现腰背部持续性疼痛，以酸胀为主，易疲劳，休息 后可缓解，平躺加重，常于夜间疼痛，影响睡眠，不伴有麻木感。半年后，疼痛延伸至颈背部，并多发压痛，不能睡软床，夜间常痛醒，晨起加重，活动后无明显缓解，并出现双侧头皮间断性麻木，伴有头昏、头晕、耳鸣。患病期间服用中药、非甾体类抗炎药治疗，效果不佳。自患病以来，精神状态差，睡眠差，饮食尚可，二便正常，体重未见明显减轻，目前VAS78分。,查体：神清，痛苦面容，四肢肌力、肌张力正常，双侧颈椎旁多处压痛，肩胛间区压痛明显，胸椎旁压痛并向胸310双侧肋区放射样痛感，双侧腰部肌肉大面积压痛，直腿抬高试验阴性，四肢腱反射对称存在，四肢感觉正常，病理征未引出。,辅助检查：颈椎MRI示：颈椎间盘退行性改变；腰椎MRI示：L4S1椎间盘突出；胸椎MRI示胸椎间盘未见异常。RF、ASO、HLA-B27阴性，ESR、CRP正常,。,诊 断,颈腰背部肌筋膜疼痛综合症,处 理,1、冲击波大面积肌筋膜松解术,2、局部理疗,3、药物治疗,4、功能性体育锻炼,Thank You,俯卧位检查,梨状肌紧张试验,股神经紧张试验,伸腰试验,腰大肌挛缩试验,跟腱反射,仰卧位检查1,屈颈试验,直腿抬高试验,侧直腿抬高试验,直腿抬高加强试验,胫神经试验（弓弦试验）,仰卧挺腹试验,梨状肌紧张试验（内旋髋试验）,骨盆分离及挤压试验,床边试验（骶骼关节分离试验）,髋膝屈曲试验（骨盆回旋试验）,仰卧位检查2,4字试验（盘腿试验）,骶骼关节定位试验,膝腱反射,足背伸肌力合伸拇肌力,足趾、足背及小腿的浅感觉,下肢病理反射,髋及下肢特殊检查1,大腿滚动试验,髋关节屈曲挛缩试验,望远镜试验,4字试验,髂胫束挛缩试验,叩跟试验,浮游髌试验,单腿半蹲试验,髌骨摩擦试验,膝关节分离试验,髋及下肢特殊检查2,抽屉试验,半月板弹响试验,足内、外翻试验,跟骨叩击试验,跖（zhi）骨头挤压试验,腰椎正侧位片,颈椎片,腰椎斜位片,