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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性脑供血不足新思维,这是一个很有争议的问题,这是一个值得重视的问题,我的目的是抛砖引玉,希望有兴趣的通道参与讨论,由卫生部主管、郑州大学主办的中国实用神经疾病杂志愿开辟一个专栏对此问题展开讨论,希望大家积极参与(电话0371-63974256),在复习这些名称的慨念后,有两种思考:,一是继续应用慢性脑供血不足,在日本已长期应用,在我国现也广泛应用,基本反映了疾病主要环节血供不足,二是改为“,脑卒中前状态,”,理由是:,1,原名称的涵义较广,不能明确涵指是轻度“不足”,还是严重“不足”,不能说明这个供血不足所处的真正生理位置:,因而1998 年Khilko将慢性脑供血不全,分为3 期,:,早期,为脑供血不足的早期症状和体征,中期,为TIA 和脑梗死,晚期,为脑梗死后遗症和复发梗死期,额田认为,狭义的VBI即TIA,广义的VBI包括后循环脑梗死等错误概念,2 慢性脑供血不足只强调了本病的主要发病机制是供血“量”不足,,不能完全涵盖疾病所处的整个病生阶段,实际上慢性脑供血不足临床症状发生是基于两个病生阶段:,一是“血量”不足,二是“氧量”不足,脑功能演变过程,脑血流及代谢功能正常(50ml/100g.min),脑血流稍有减少,但血管自动调节功能正常,通过扩张血管、增加CBF以弥补血流减少,维持脑功能,脑血流减少,但通过提高组织对血氧的摄取和利用,以弥补细胞代谢障碍,维持脑代谢率正常,维持脑功能,脑血供或(和)氧供减少,处于轻度正常生理阈值以下,脑细胞处于功能性障碍水平,(慢性脑供血不足),急性一过性血流减少,可逆性急性功能障碍,慢性持续性脑血流减少,血管性认知障碍(VCI),永久性器置性障碍(瘫痪、痴呆),脑血流代赏期,脑代谢代赏期,脑血流、代谢失代赏早期(可逆期),脑血流、代谢失代赏中期(可逆期),脑血流、代谢失代赏晚期(不可逆期),正常脑组织仅利用血氧40,故但轻度脑血流下降时,组织可通过提高氧摄取率(可达正常2倍以上)和利用,维持脑代谢正常。此时CBF是减少的,是处于贫困灌注状态,有人认为此即为CCCI状态,3 脑卒中前状态能明确限定疾病的发生阶段,即处于正常与脑卒中之间;涵盖了该阶段的一切病生改变血量与氧量减少,组织代谢降低,发生功能障碍,4 该名称与血液流变学的“血栓前状态”相照映,5 能引起患者重视,对早期防治有意义,名称,脑卒中前状态,81%慢性;15.4%脑卒中前状态;3.6%慢性脑循环功能不全,脑卒中前慢性缺血,这包含慢性血流量减少;,除外了急性发作的TIA;,除外了晕厥、短暂性遗忘等急性短时缺血,关于定义,慢性脑供血不足的定义是:,由于各种原因导致的脑部血液,供应,与脑部血液,需求,之间不平衡而引起的以头晕、头痛、失眠、记忆力减退为主要症状的疾病;,在研究了各名称的定义后,我们将本病定义为:,由多种原因所致的脑血管狭窄和(或)低灌注,引起慢性脑血流量减少至低于脑生理需要,导致全脑和(或)区域性代谢降低,引发波动性、轻度脑功能障碍而无明确神经损害体征的疾病,病程在,2,个月以上。,该定义比原定义全面、具体、明确:,1,,界定了病因是多种原因的综合症,,不特指脑动脉硬化症,2,,界定了发病机制,(1)是,缺血性,,,(2)是由正常脑血管到发生具有明确脑损害体征的严重血管病变间的一个较长的病理演变过程;是处于正常血流与卒中之间的慢性轻度血流减少的,生理阶段,脑生理定位,正常脑些流量为5055ml/100g脑组织/min,当血流处于约40ml/100g脑组织/min左右时,葡萄糖利用发生障碍,当血流处于约30ml/100g脑组织/min左右时,蛋白质合成发生障碍,当血流处于约101825ml/100g脑组织/min左右时,出现神经功能障碍,细胞电活动衰竭,不出现永久性组织坏死,但随着血流阈降低及持续时间延长,可出现组织坏死,当血流处于约8ml/100g脑组织/min以下时,出现膜衰竭,细胞死亡,严格的说,慢性脑供血不足脑血流量应处于4025ml/100g.min阶段,4550ML以上,神经功能正常,4025ml,慢性脑供血不足,出现波动性神经功能异常,1025ml,出现可逆性神经损害定位症状,8ml以下,永久性神经损害,(1),动脉血管正常期,脑血供正常,脑功能正常,能在血压达1500mmHg压力下不破裂,脑动脉狭窄代赏早期,脑血供减少,脑代谢降低,脑细胞凋亡,脑功能障碍,脑动脉狭窄代赏晚期,短暂性脑缺血发作,脑动脉狭窄失代赏期,脑血管闭塞脑梗死,脑血管破裂脑出血,脑血管多发损伤血管性痴呆,脑血管自动调节功能正常,脑血管解剖定位,短暂性完全性遗忘,(3),(3)缺血,程度,低于,相应年龄的血供生理阈值,健康老人脑组织供血正常阈约为35ml/100g.min;87岁的正常老人脑血流量比29岁的健康成人低246ml/min,加之老年人脑血管调节功能差,脑组织对缺血敏感,所以慢性脑供血不足多发生在老年人,(4)缺血,范围是以,全脑和(或)区域性缺血为主,,,不再强调原慢性脑供血不足是全脑整体缺血甚至均匀性缺血,,这符合目前临床情况:,如临床常用椎基底动脉供血不足,为临床分型诊断奠定理论基础,可解释临床现象及影像学改变,3,界定了临床症状特点,以具有功能性自觉症状为主,无明确系统性神经缺血定位体征,定义,由多种原因引起的脑血管狭窄和(或)低灌注(综合征),引起脑血流量减少至低于脑生理需要(生理基础),所致的全脑和(或)区域性脑代谢降低(解剖范围),引发波动性、轻度脑功能障碍而无明确定位体征的疾病(临床特点),病程在2个月以上(慢性,系人为性),四,关于诊断标准,在复习了慢性脑供血不足的各种诊断标准后,,我们提出的诊断标准,1,年龄大于60岁(可放宽到45岁以上),2,有引起脑血管病危险因素和引起脑动脉硬化等结构性血管病变及慢性血液动力学障碍的旁证,,如高血压、糖尿病、血脂异常史(,危险因素,),有慢性心衰或长期低血压等病史(,脑灌注不足,有冠心病、周围动脉(眼动脉、颞动脉、桡动脉等)硬化表现;或可闻及脑灌注动脉的血管杂音(,动脉硬化或血管狭窄旁证,),3,,有慢性、持续的脑功能障碍症状,,如头晕、头昏、头胀痛,记忆力减退,反应迟钝,注意力不集中,情绪不稳定,工作能力减退,睡眠障碍等。,以上症状:主要是主观感觉,症状 具有波动性,程度为轻度或轻中度影响日常生活、工作),4,,有或无轻微的神经系统阳性体征,:如腱反射活跃、掌颌反射、吸吮反射、Rossolimo征阳性,且为非系统性或不对称性,5,实验室检查:,TCD或(和)彩超检查有脑灌注动脉狭窄或闭塞改变,CT或(和)MRI检查无或有无明确相应体征的腔梗或(和)轻度白质脱髓鞘改变。,DSA/CTA/MRA检查多能发现脑灌流动脉有狭窄或闭塞或小动脉硬化改变,脑功能性影像学检查确认有脑血流低下,6,应用脑循环改善剂及脑代谢剂治疗有效,7,排除其他导致发生上述症状的疾病,对上述诊断标准的说明:,1,2、3条为必备条件;,具有1、2、3、4、7条者即可临床诊断;,若再具有第5条中任何1项则可确诊。,2,年龄原则上为60岁以上,因在45岁左右该病症状易与神经症、更年期综合症等症状叠加,有时难明确分辨。但又考虑到脑动脉硬化有年轻化趋势及脑动脉炎等,故放宽到45岁,诊断时综合判断。,3,TCD目前临床广泛应用,但因目前多种原因,结论欠可靠,其价值应全面考虑。,4,日本原诊断标准中为“CT/MRI无血管性器置性脑结构改变”,在分型中,II、III型又称合并脑实质改变(腔梗或脑梗死)。,实际上,近年来随着影像学检查的普及和广泛应用,在高血压、糖尿病及老年人中常发现所谓“,无症状性腔梗和(或)白质脱髓鞘”者甚多,因此应加以修改。,五,慢性脑供血不足分型,:,日本厚生省CCCI研究班根据是否并有腔隙梗死、脑梗死,将CCCI分为3型,CCCI,型:单纯性慢性脑供血不足,CCCI,型:慢性脑供血不足+脑实质改变(CT或MRI发现脑腔隙),CCCI,型:,脑实质改变(脑梗死及腔隙梗死)+慢性脑供血不足,我们参照,OCSP 脑梗死分型,(,一)解剖上将其分为3型,1,慢性后循环(椎-基底动脉)供血不足型,,,最常见,目前文献报告最多,危险性大,一旦发展成椎基底动脉梗死,其死亡率达20 30%。,VBI的诊断标准,1,符合慢性脑供血不足诊断标准,3,具有VBI症状,:主要头晕、头昏、行走不稳感;重者可有眩晕、头痛、恶心、耳鸣、视物模糊,肢体乏力,、倾斜感、摇摆感、站立不稳感或头重脚轻感。,颜面或口周等感觉异常,上述症状可有波动性,,体位变动时或行走时间较长时晕加重,卧位时减轻或消失,4,有或无神经系统轻度定位体征,如腱反射活跃,双侧rossolimo()闭目站立不稳感等,5,MRI有或无脑干、小脑腔梗,轻度小脑萎缩,四脑室轻度扩大等,6,MRA或CTA椎-基底动脉多有异常,男,34岁,正常椎动脉,男,33岁,正常椎动脉,行走呈直线,男,42岁,疑有动脉硬化倾向,男,62岁,椎动脉轻度迂曲,示轻度动脉硬化,男,67岁,椎动脉明显迂曲,示重度动脉硬化,椎基底动脉及颈内动脉广泛动脉硬化及狭窄,男,77岁,头晕10余年,持续性,呈头重脚轻感,漂浮感,始终无视物旋转感,无复视,日常活动稍受影响。症状呈缓慢的进行性加重,近半年来症状加重,走路不稳,进食有时发呛,智力减退,计算力差。查体:四肢肌张力稍高,腱反射对称活跃,双侧Rosolimo(+),巴氏征(-),感觉无障碍,走路欠稳且呈小步态,昂白氏征弱阳性。多年来经多种治疗效果不佳,头晕感一直未消失,。(,08-2-13影像学),慢性VBI,椎基底动脉严重狭窄,前循环(颈内动脉)供血不足诊断,1 符合慢性脑供血不足诊断标准,2 主要表现为前脑功能障碍,,即以精神症状为主:记忆力减退,特别是近事遗忘、名称遗忘等;反应迟钝、表情淡漠、注意力不集中、情绪不稳定(焦虑、易怒、强苦强笑)、失眠,工作能力下降,判断力下降,随时间推移,甚至可出现人格改变、偏执、以致发生轻度痴呆,出门后回不到家等,可有偏侧肢体发僵、酸困、发凉等,3 无确切神经定位体征,可有吸吮反射阳性、掌颌反射阳性、Rossolimo()、腱反射活跃等,4 影像学有或无大脑半球(无症状)腔梗、轻度脑萎缩及不同程度的白质脱髓鞘,3,慢性全脑循环供血不足型,1)符合慢性脑供血不足诊断标准,2)不符合前、后循环供血不足型,男,77岁,语言减少、思睡、反应迟钝、记忆力差1年余,间断性出汗、眩晕、恶心2周,一次约10分钟缓解,在体位改变时易发生。有高血压病史近20年。查:BP156/94mmHg,智力差,神经系统:吸吮反射阳性,左侧掌颌反射(),无神经缺失体征。头MRI 示脑萎缩,白质脱髓鞘,MRI 示脑动脉硬化改变,多条动脉不规则狭窄,慢性脑供血不足,前后血管多发狭窄、闭塞,(二)按缺血程度分分为:,1型,:,1a型:有脑血管病危险因素(高血压、糖 尿病、高血脂、慢性心功能不全等);有慢性脑供血不足症状,Ib型:符合Ia型脑动脉硬化旁证(冠心病、眼底或/和外周动脉硬化表现),II型:,I1a型:I型轻度脑白质脱髓鞘(3/6个区及其以下)或/和彩超、TCD异常,IIb型:I型广泛脑白质脱髓鞘或/和无症状性腔梗,III型:,IIIa型:II型颈动脉或/和椎基底动脉不规则狭窄,IIIb型:II型颈动脉或/和椎基底动脉节段性或广泛闭塞,说明:,I型:主要反应了临床诊断,II型:在临床诊断基础上加上一般影像学改变,III型:在II型基础上加上血管的的结构性改变,整体反映了随分级增高,发生脑卒中的危险性越大,条件具体,临床可操作性强,与目前日本分类大体相照应,谢谢,
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