ICU-9月护理查房--破伤风病人护理

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,破伤风病人的护理,ICU,钟萍,2016-9,患者资本资料,姓名 高桂娇,性别 女,年龄,57,岁,入院时间,2016,年,9,月,13,日,入院诊断 破伤风,既往体健，有高血压病史、,否认药物、食物过敏史，否认家族史及传染病史,无疫水疫地接触史，无吸烟史饮酒史，无冶游史,入院查体,入院生命体征,:,T 38.8 ,P 132,次,/,分,BP 137/,86mmhHg,R 35,次,/,分,入院急查血气：,ph7.458 7.34-7.45,pco,2,40.2mmhg,po,2,92mmhg,BEecf5mmoL/L,HCO,3,28.5mmoL/L,SO,2,99%,Lac 0.39mmo/L,氧合指数,427,GCS,评分,积分,6,5,4,3,2,1,睁眼反应,自动睁眼,呼唤睁眼,刺激睁眼,不能睁眼,语言反应,回答切题,回答不切题,答非所问,只能发音,不能言语,运动反应,按吩咐动作,刺痛能定位,刺痛躯体躲避,刺痛躯体屈曲,刺痛肢体伸展,不能活动,GCS,评分,10+ETT,分,MEWS,评分,体温,意识水平,收缩压,心率,呼吸频率,总分,7-19,38.8,清醒,137,132,35,评分,2,0,0,3,3,8,评分,3,2,1,0,1,2,3,体温,35,35.1-36,36.1-38,38.1-38.5,38.5,意识水平,清醒,对说话有反应,对疼痛有反应,无反应,收缩压,70,71-80,81-100,101-199,200,心率,40,41-50,51-100,101-110,111-129,130,呼吸率,8,9-14,15-20,21-29,30,病人,MEWS,评分,注：,0-4,分病情稳定，,5-8,分病情不稳定，病情变化危险大，存在,“,潜在危重病,”,危险，,9,分患者病情危重。,时间,有跌倒,/,坠床史,肢体障碍,无自理能力,部分自理能力,镇静安眠药,使用床栏,总评分,护理措施,9-1,3,0,2,4,2,11,1.,使用床栏,2.,告知患者及家属跌倒的危险性及后果,3.,用药指导,9-16,0,2,4,2,12,1.,使用床栏,2.,告知患者及家属跌倒的危险性及后果,3.,用药指导,9-20,0,2,3,2,11,1.,使用床栏,2.,告知患者及家属跌倒的危险性及后果,3.,用药指导,跌倒、坠床风险评估,时间,需人协助,特殊药物,氧管,胃管,浅,v,总评分,护理措施,9-13,2,1,1,2,7,1,安全教育2心理护理,3,等级巡视,4,告知患者及家属相关护理措施,9-20,2,1,1,2,3,同上,9-23,2,1,1,2,3,同上,导管风险评估,疾病介绍,破伤风是,破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素引起的一种急性特异性感染。破伤风是一种历史较悠久的,梭状芽胞杆菌感染,，,破伤风杆菌,（,Clostridium,tetani,）侵入人体,伤口,、生长繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤，均有发生破伤风的可能。,破伤风杆菌（如下图）,芽孢的抵抗力极强，煮沸,1-3h,，,10,碘酊,10,分钟，才能杀死。对干燥抵抗力极强，在干燥的条件下十多年仍有生活力。,病因,破伤风,(tetanus),是常和创伤相关联的一种特异性感染。除了可能发生在各种创伤后，还可能发生于不洁条件下,分娩,的产妇和新生儿。,病菌是,破伤风梭菌,，为专性厌氧，革兰染色阳性。平时存在于人畜的肠道，随粪便排出体外，以芽胞状态分布于自然界，尤以土壤中为常见。此菌对环境有很强的抗力，能耐煮沸。,创伤伤口的污染率很高，战场中污染率可达,25 %,80%,。但破伤风发病率只占污染者的,1,2,，提示发病必须具有其他因素，主要因素就是缺氧环境。,创伤时，破伤风梭菌可污染深部组织（如盲管外伤、深部刺伤等）。如果伤口外口较小，伤口内有坏死组织、血块充塞，或填塞过紧、局 部缺血等，就形成了一个适合该菌生长繁殖的缺氧环境。如果同时存在需氧菌感染，后者将消耗伤口内残留的氧气，使本病更易于发生。,病理生理,在缺氧环境中，破伤风梭菌的,芽胞,发育为增殖体，迅速繁殖并产生大量,外毒素,主要是痉挛毒素引致病人一系列临床症状和体征。,菌体及其外毒素，在局部并不引起明显的病理改变，伤口甚至无明显急性炎症或可能愈合。但痉挛毒素吸收至,脊髓,、,脑干,等处，与联络神经细胞的突触相结合，抑制,突触,释放抑制性传递介质。运动神经元因失去中枢抑制而兴奋性增强，致使随意肌紧张与痉挛。破伤风毒素还可阻断脊髓对,交感神经,的抑制，致使交感神经过度兴奋，引起血压升高、心率增快、体温升高、自汗等。,临床特点,典型表现为肌肉持续性强直收缩及阵发性痉挛。,肌肉持续性僵直 逐渐蔓延的肌肉群最后造成呼吸肌的僵直,肌肉阵发性痉挛 重者可致喉头痉挛窒息,其他 酸中毒 ，脱水，心衰，肺部感染，营养不良，压疮，舌咬伤等。,临床表现,潜伏期 平均,6-10,天，潜伏期越短，病情越重。潜伏期长短可能和病灶离中枢神经系统距离,、,细菌数量,、,病灶处理有关。,前驱期 一般,12-24,小时，乏力,、,头晕,、,头痛,、,咀嚼无力,、,反射亢进,、,发燥不安,、,局部疼痛,、,肌肉牵拉,、,抽搐及强直，下颌紧张，张口不便。,临床表现,发作期,1,肌肉持续性收缩 蔓延：咀嚼肌面肌颈项肌背腹肌四肢肌膈肌、肋肌 表现：张口困难牙关紧闭苦笑面容劲项强直角弓反张四肢抽搐 呼吸困难、窒息,并发症,除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症：,窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致；,肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因；,并发症,酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒；,循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。,治疗原则,清除毒素来源,彻底清创，开放引流，药液湿敷,中和血中游离毒素,破伤风抗毒血清,25,万单位静滴，重复使用至症状消失,镇静解痉（最主要的治疗手段）,控制解除痉挛：病室应安静，防止声、光刺激。病情较轻者，可用镇静剂及安眠药，例如安定口服或静注。较重者用人工冬眠。有严重抽搐者，可用硫喷妥钠肌注或肌松剂,治疗方案,予以心电，血压，脉氧监测,吸氧,2L /,分,予以哌拉西林他唑巴坦抗感染，破伤风抗毒素、甲硝唑、巴氯芬肌松、安定镇静、奥美拉唑护胃，伤口清创等对症治疗。,加强呼吸道管理，肠内营养支持，保持治疗环境清静等治疗。,护理诊断,2,3,1,有窒息的危险,与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌道阻塞有关,有体液不足的危险 与水分摄入不足及大量出汗有关。,有受伤的危险,与强烈的肌肉抽搐、医学教,育网搜集整理自身控制无能有关。,护理诊断,5,6,4,营养失调，低于机体需要量,与不能进食、抽搐消耗有关。,潜在并发症,肺部和泌尿系感染。,导管滑脱的可能,与病人依从性差，身上管路多,护理措施,保持呼吸道通畅,急救准备：床旁常规备好气管切开包及氧气吸入装置，急救药品和物品准备齐全，保证急救所需。,有效排除呼吸道分泌物：对频繁抽搐、无法咳嗽者，必要时采取吸引器吸出呼吸道分泌物。对频繁抽搐不易控制者，应尽早行气管切开并供氧，及时清除呼吸道分泌物，必要时进行人工辅助呼吸。痉挛发作控制后，应协助病人翻身、扣背，以利排痰，必要时行雾化吸入。,饮食：频繁抽搐者，禁止经口进食，以防误吸。,加强观察：观察病人有无抽搐。,护理措施,2,、维持体液平衡,按医嘱补液，纠正水电解质失衡：保持输液通畅，在每次抽搐发作后应检查静脉管道，防止因抽搐引起的输液管堵塞或脱落而影响治疗。,加强观察：设专人护理，密切观察病人的生命体征、意识、尿量等变化，加强心肺功能的监护，警惕有无并发心力衰竭。,3,、加强基础护理，口腔护理，皮肤护理，心理护理，保护病人，防止意外损伤,病人发生抽搐时，应用合适的牙垫防止舌咬伤。,上护栏，必要时加用约束带固定病人，防止痉挛发作时坠床或自我伤害。,关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂或骨折。,护理措施,4,、导尿管的护理,做好尿道口和会阴部的护理，防止尿路感染。,5,、保证营养素的摄入,对因病情严重不能经口进食者，予以鼻饲或静脉输,液，对能经口饮食者，给予高热量、高蛋白和高维素的流质或半流质饮食，进食应少量多餐，避免呛咳和误吸。,护理措施,6,、创造良好的修养环境,将病人置于单人隔离病室，保持安静、室内避光。,避免各类干扰。减少探视，医护人员说话、走路要低声、轻巧，使用器具时避免发出噪音。,合理、集中安排各项治疗和护理操作，尽量在使用,镇静剂后,30,分钟内完成，以免刺激病人引起抽搐。,护理措施,7,、严格消毒隔离,破伤风杆菌具有传染性，应严格执行接触隔离措施，,防止播散。护理人员接触病人时应穿隔离衣、戴帽,子、口罩和手套等，身体有伤口者不能参与护理。所,有器械及敷料均须专用，使用后予以灭菌处理，用后,的敷料须焚烧。病人的用品和排泄物均应严格消毒，,防止交叉感染。严格执行无菌技术，预防继发感染。,病情观察,确保安全，备好急救药品、急救器材,给予心电监测，严密观察,T,、,P,、,R,、,BP,及意识的变化，做好记录，出现异常汇报医生，及时处理,建立并维持良好的静脉通路，遵医嘱给药,准确记录,24,小时的出入量和尿量,破伤风的预后,破伤风如经早期确诊和恰当治疗，一般预后较好。仅在恢复期明显消瘦，或全身肌肉发僵而活动不便，一般需经,2,3,个月后逐渐恢复，不留任何后遗症。新生儿及老年患者，重型破伤风患者，病死率较高，约,10%,40%,，平均约,20%,。病死率还与受伤的部位及处理是否及时恰当，潜伏期及初痉期长短，以及医生的经验有密切关系。如在有经验的医师指导下进行监护治疗，及时彻底地处理伤口，可明显降低本病的病死率。,破伤风的预防,防治原则：由于破伤风痉挛毒素能迅速与神经组织发生不可逆性结合，故一旦发病治疗困难，所以预防尤为重要。如遇到可疑伤口应做到清创、扩创，同时使用大剂量,青霉素,抑制细菌繁殖。用,破伤风抗毒素,对患者进行紧急预防，对已发病的人要进行特异性治疗。易感人群如儿童、军人和易受外伤人群应接种,破伤风类毒素,，儿童应采用,白百破,三联疫苗进行接种预防。,THANK YOU!,