肠内营养的临床应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Page,*,肠内营养的临床应用,章黎,南京军区南京总医院,解放军普通外科研究所,营养不良的危害,40%,的患者受营养不良的不利影响,延长住院时间,损伤肌肉等脏器功能,伤口愈合延迟,增加并发症的发生率,增加患者死亡率,Naomi E. Cahil, et al. CCM. 2010(38):395-401,临床应用现况,疾病不同,1,年龄不同,2,病程不同,3,器官功能不同,4,个体化需求,目的不同,5,途径不同,6,个体化治疗,个体化治疗,营养治疗的普遍原则,(,指南,/,共识,),与具体病人的特殊性有机地相结合,慎重、准确和明智地应用当前所能获得的研究依据,结合医生个人专业技能和临床经验,同时考虑病人的价值和愿望,将三者完美地结合,制定出病人最优的治疗措施,-,循证医学经典定义,营养评价,待生命体征平稳,胃肠道功能评估,无功能,有功能,肠外营养,短期（,2,周）,外周静脉,中心静脉,胃肠道功能再评估,肠内营养,短期（,4,周）,鼻,/,空肠管,胃肠道功能再评估,要素,非要素,功能完整,仅部分功能,TEN,EN+PN,TEN,有,无,口服饮食,耐受差,临床路径,胃,/,空肠造口,肠内营养的概念,ASPEN defines enteral nutrition (EN) as,“,nutrition provided through the gastrointestinal tract via a tube, catheter, or stoma that delivers nutrients distal to the oral cavity,”,.,肠内营养的优点,维持肠道粘膜功能及结构的完整性,刺激肠道运动并分泌营养素如胆盐、胃泌素、促胃动素等,刺激,SIgA,的分泌（包被肠腔细菌阻止其粘附于肠上皮细胞），减少肠源性感染,增加肠道血流,首选肠内营养,根据患者的胃肠功能,“全营养支持 肠内首选，肠内肠外联合应用”,“当肠道有功能且能安全使用时，使用它”,肠内营养适应症,意识障碍、昏迷患者和某些神经系统疾病：脑外伤,吞咽困难或失去咀嚼能力：食管癌,上消化道梗阻或手术后患者：胃瘫,消化道瘘患者,炎性肠病：炎性狭窄,肠内营养适应症,高代谢患者：烧伤患者,肠内营养适应症,重度营养不良,肠内营养适应症,短肠综合征,肠内营养适应症,胰腺疾病,肠内营养禁忌症,完全性机械性肠梗阻、胃肠道出血、严重腹腔感染,严重应激早期、休克状态,短肠综合征早期,高流量空肠瘘,顽固性腹泻患者,胃肠道功能障碍,LOGO,如何选择肠内营养制剂,3,1,2,内容,肠内营养制剂的种类,临床营养制剂的特性及评价参数,肠内营养制剂的选择,肠内营养制剂的种类,要素膳,无需消化,成分明确,不含残渣,残渣极少， 口感差,非要素膳,匀浆膳,整蛋白为氮源,组件型,特殊应用型,蛋白质组件,脂肪组件,糖类组件,维生素组件,矿物质组件,肝功能衰竭制剂,肾衰竭制剂,创伤制剂,糖尿病专用,临床营养制剂的特性,渗透压及酸碱度,溶解度,残渣,口感,临床营养制剂的评价参数,能量密度,蛋白质含量及来源,投给途径,渗透压,脂肪含量及种类,膳食纤维含量,乳糖含量,剂型,价格,营养制剂的选择,根据胃肠道功能选择要素膳,or,非要素膳,根据患者是否需要限制液体量选择合适热量密度的,EN,脂肪吸收情况,乳糖耐受情况,营养制剂的选择,根据患者的病因、合并症、并发症等,糖尿病,肾功能不全,肝功能不全,呼吸系统疾患,肥胖患者,儿童患者,肠内营养实施途径的选择,口服或鼻胃管,鼻十二指肠,/,空肠管,胃造瘘术,空肠造瘘术,床边电磁技术辅助下放置胃肠营养管,胃管误入肺内,X,线方法明确喂养管头端位置,病例分享,病史摘要,赵某，女性，,32,岁，因“高空坠落外伤急诊入院”入院时处于低血容量性休克状态，脉搏,135bpm,，血压,73/43mmHg,，呼吸,32bpm,。体格检查发现患者多处骨折，严重颅脑损伤。,CT,检查提示闭合性脑挫裂伤、胰腺挫裂伤、脾破裂。急诊行脾切除术,。,问题一,：,该患者是否可以即刻行肠内营养支持？,问题二,：,待生命体征平稳后，该患者适合何种营养支持方式（途径、种类）？,肠内营养应用原则,应遵循浓度由低到高、容量从少到多，速度由慢到快的原则,在使用肠内营养的初始阶段，应监测患者是否存在腹胀、腹泻、返流误吸等症状,定期复查肝肾功能，电解质、血糖、血脂水平，以期给予适合的质与量,全肠内营养时，根据患者情况适量补充维生素、电解质及微量元素,监测与评估,体重,体质分析,间接能量代谢,氮平衡,肠内营养并发症的监测及防治,机械性并发症,胃肠道并发症,代谢性并发症,感染性并发症,胃肠道并发症及其处理,Nutr Clin Pract. 2010;25:32-49,胃肠道并发症及其处理,Nutr Clin Pract. 2010;25:32-49,胃肠道并发症（腹泻）,肠内营养应用者中发生率达,2%95%,每日粪便排出量,500ml,或每日排便次数,3,次，连续超过,2,天，可认为是腹泻,明确原因：输注速度、量及浓度，,EN,的成分，低蛋白血症，肠黏膜萎缩，肠道本身病变，抗生素相关性等,。,益生元在腹泻中的作用,发酵后产生丁酸等短链脂肪酸，为益生菌供能,可选择性地刺激一些益菌属,/,种的生长季活性，从而有益于宿主健康,菊粉，果糖，果糖寡聚体,添加膳食纤维的肠内营养液可明显减少患者的腹泻发生率,(OR 0.68, 95% CI: 0.480.96; 13 randomized controlled trials,）,Aliment Pharmacol Ther 27, 120145,益生元在腹泻中的作用,抗生素长期应用,真菌性肠炎,腹泻的治疗,Current Opinion in Gastroenterology 2011,27:152159,代谢性并发症,警惕再灌食综合征！,严重营养不良且长期处于低热卡给予的患者极易出现,死亡率高，一旦发生预后差积极预防优于事后补救,积极预防,优于事后弥补,存在再灌食综合征风险的患者，在给予营养支持前，,需观察患者的生命体征、神智并检测电解质水平,在纠正电解质之后（同时），从低热卡开始，缓慢逐步加量，同时反复监测患者的电解质及生命体征,肠内营养的护理（,1,）,保证营养液及输注用具清洁无菌,已开启的营养液放置于,4,度以下的冰箱内暂时存，并于,24,小时内用完,肠内营养的护理,减少外源性污染,DO,DONT,AJN,。,2004,，,Vol. 104, No. 7,肠内营养的护理（,2,）,预防误吸,保持胃管位置：病人取半卧位，防止反流而误吸。,测量胃内残余液量,观察及处理,肠内营养的护理（,3,）,喂养管护理,妥善固定；,防止扭曲、折叠、受压；,保持清洁无菌；,定时冲洗。,肠内营养的护理（,4,）,长期留置鼻胃管或鼻肠管的病人，要每日涂拭油膏，保持鼻腔润滑,造瘘口周围皮肤保持清洁、干燥，定期换药,肠内营养的护理（,5,）,心理护理,提前告知,充分理解,增强信心,自我执行,病例分享,病史摘要,周某，,68,岁男性，,COPD,病史多年，近半年来食欲下降，纳差，体重下降约,10kg,，无恶心、呕吐、腹泻等症状。,问题一,：,根据该患者具体病情，该选择何种喂养途径？,问题二,：,喂养初期需注意什么？,问题三,：,若管饲喂养，如何避免堵管？如何解决已经堵塞的喂养管？,谢 谢！,糖尿病专用,改变,CHO,来源,缓释淀粉，果糖,添加可溶性及不可溶性膳食纤维,CHO,供能,31%40%,，推荐不得低于,130g,脂肪供能比不应超过,30%,添加,MUFA,，减少,PUFA,及,SFA,改善脂肪配比,糖尿病专用,糖尿病配方可有效控制患者血糖水平，减少胰岛素用量然而，在疾病预后、感染并发症的发生、,ICU,入住时间、机械辅助通气时间等方面无改善,肾功能不全专用,低电解质,(,钾、磷、镁,),蛋白含量,7%18%,低蛋白（为避免行,RRT,）,高蛋白（已行,RRT,）,透析时：,2.5g,蛋白质,/kg,（,BW,）,急性肾衰竭时不需限制蛋白质的摄入量,肝功能不全,专用,增加,BCAAs,的含量,有研究表明，肝硬化患者长期使用,BCAA,可明显降低 肝衰竭及死亡的发生率，改善营养状况，但对肝性脑病的发生率无影响。,价格是标准配方的,810,倍,存在争议,肺部疾病专用,COPD,患者,增加脂肪,/,糖的热量供应比,蛋白量不变或稍有增加,有研究表明可降低,CO,2,的生成，缩短呼吸机辅助通气时间，然而也有研究表明并无益处,ALI/ARDS,添加免疫营养制剂的,EN,可减轻肺部炎症，改善氧合指数，缩短呼吸机辅助呼吸天数及,ICU,入住时间，减少新发器官功能障碍,肥胖患者,低热卡,比较精准的是通过间接能量代谢测定仪测定患者的能量消耗，按,60%70%,的能量供应给患者，,也可以根据体重进行计算：,BMI 40: 2.5 g/ kg /day,蛋白质（按理想体重计算）,prebiotics or probiotics,肥胖患者的肠道菌群发生改变，使得其消化能力增加，肠道通透性增加，易引起,SIRS,并释放炎性因子。可考虑使用以下物质调节微生态,inulin,（菊粉）,fructo-oligosaccha-rides,（果糖寡聚体）,lactobacillus,bifidobacteria,肥胖患者,儿童患者,体质分析,身体组成成分,水分节段分布,脂肪与肌肉的节段分布,肥胖分析,间接能量代谢测定,REE,RQ,