高血压个体化用药策略-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,广 博 慈 爱 追 求 卓 越,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,高血压个体化用药策略,1,ppt课件,高血压药物治疗原则,小剂量开始,尽量用长效药,联合用药,个体化治疗,：根据患者的具体情况选用 适合的降压药,2014,年中国高血压基层管理指南,.,中华高血压杂志,.2015;23:2446.,五大类降压药及其固定低剂量复方制剂，均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。,2,ppt课件,个体化药物治疗策略,年龄,心率,合并疾病,靶器官损伤情况,诊室外血压测量特征,3,ppt课件,英国,NICE 2011,指南,Step 4,年龄,55,岁,非洲或加勒比黑人,年龄,65,岁的单纯收缩期高血压应初始用小剂量的利尿剂或钙拮抗剂,.,”,2010,中国高血压防治指南,对,老年高血压（,65,岁以上），,“常用的,5,类降压药物均可以选用”,对单纯收缩期高血压，“可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、,ACEI/ARB,等”,中国高血压防治指南,2010.,中华心血管病杂志,2011;39:579-616.,2014,年中国高血压基层管理指南,.,中华高血压杂志,.2015;23:2446.,5,ppt课件,Syst-China:,尼群地平,vs,安慰剂,80,40,0,+40%,Liu LS et al.J Hypertens 1998;16:1823-1829.,安慰剂,(n=1141),全因死亡,心血管死亡,致死性脑卒中,所有心血管事件,所有卒中,尼群地平,(n=1253),安慰剂更好,82,44,20,94,59,降压治疗更好,-39,-39,-58,-37,-38,82,44,20,94,59,61,33,10,74,45,6,ppt课件,FEVER:研究设计和治疗流程,+,非洛地平,5 mg/d,+安慰剂,HCTZ,12.5 mg/d,随访,周,1,-6,2,-4,3,-2,4,0,5,1,6,2,7,3,8,4,9,5,10,6,11,9,12,12,16,24,20,36,24,48,28,60,月,筛选,随机化,如果BP 160/90 mmHg，研究人员可根据判断加用利尿剂或其他药物（不包括钙离子拮抗剂）,Liu LS et al.J Hypertens 2005;23:2157-2172.,50-79岁男性或女性,至少1个心血管事件或1个心血管危险因素,7,ppt课件,FEVER,收缩压降低：非洛地平,+HCTZ,vs,HCTZ,-6,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,120,130,140,150,160,170,随访(月),142.5,137.3,141.6,138.1,安慰剂,非洛地平,平均收缩压差异,4mmHg,Liu LS et al.J Hypertens 2005;23:2157-2172.,8,ppt课件,FEVER,主要终点事件：所有脑卒中,Liu LS et al.J Hypertens 2005;23:2157-2172.,0,2,4,6,8,10,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,26.8%,HCTZ,非洛地平,+HCTZ,随访时间（月）,主要终点（,%,）,9,ppt课件,FEVER,：终点事件发生率全面下降,次,要,终,点,-27.4%,-34.6%,-32.5%,-30.4%,-17.0%,-36.4%,-40%,-35%,-30%,-25%,-20%,-15%,-10%,-5%,0%,心血管,事件,所有,心脏事件,冠脉,事件,全因,死亡,心血管,死亡,癌症,Liu LS et al.J Hypertens 2005;23:2157-2172.,10,ppt课件,个体化药物治疗策略,年龄,心率,合并疾病,靶器官损伤情况,诊室外血压测量特征,11,ppt课件,心率与心血管事件的关系,心率增加，心衰的风险显著增加。,N=7370,Khan H,et al.,J Am Heart Assoc,.2015;4:e001364,12,ppt课件,影响心率的降压药物（,1,）,-,受体阻断剂：美托洛尔，比索洛尔，,阿罗洛尔,非二氢吡啶类钙拮抗剂：地尔硫卓、缓释,异搏定,高血压合并心率较快（白天平均心率,80,次,/,分）：,13,ppt课件,影响心率的降压药物（,2,）,尽量不用,-,阻剂及,非二氢吡啶类,CCB,可以使用二氢吡啶类,CCB,高血压合并心率较慢（白天平均心率,60,次,/,分）：,14,ppt课件,个体化治疗策略,年龄,心率,合并疾病,靶器官损伤情况,诊室外血压测量特征,15,ppt课件,高血压合并糖尿病,高血压人群的糖尿病患病率约为,20-30%,；,高血压合并糖尿病，心血管风险显著增加；,降压目标,130/80 mmHg;,首选,ACEI/ARB,类药物；,有前列腺肥大者可使用,-,受体阻滞剂；,中国高血压防治指南,2010.,中华心血管病杂志,2011;39:579-616.,16,ppt课件,高血压合并代谢综合征,我国代谢综合征的主要类型是肥胖合并高 血压和血脂异常，占,53.7%,；,代谢综合征患者的心血管风险增加约,2,倍；,早期干预、健康膳食和合理运动非常重要,;,各组分综合达标，血压,130/80 mmHg;,推荐,ACEI/ARB,，也可用,CCB,和保钾利尿剂，慎用,-,阻剂和噻嗪类利尿剂；,中国高血压防治指南,2010.,中华心血管病杂志,2011;39:579-616.,17,ppt课件,高血压合并冠心病,血压在,115/75180/115 mmHg,范围内时，冠心病的风险持续上升；,目标血压,130/80 mmHg,；但舒张压最好维持在,60 mmHg,以上。,伴稳定性,/,不稳定性心绞痛,：受体阻断剂、,CCB,、,ACEI,、利尿剂,伴,ST,段抬高心梗,：受体阻断剂、,ACEI,伴心衰,：,ACEI/ARB,、受体阻断剂（从小量开始，缓慢增加剂量）、利尿剂、醛固酮受体阻滞剂；,中国高血压防治指南,2010.,中华心血管病杂志,2011;39:579-616.,18,ppt课件,高血压合并肾脏病,高血压肾病和肾性高血压；,目标血压,130/80 mmHg,；,首选,ACEI/ARB,，尤其是有蛋白尿患者,;,GFR30 ml/min,或有大量蛋白尿，可用,CCB,，噻嗪类利尿剂换成袢利尿剂如托拉塞米,;,终末期肾病：未透析者一般不用,ACEI/ARB,及噻嗪类利尿剂、可用,CCB,、袢利尿剂等。对透析患者，降压目标,=140/90 mmHg,和,24h,血压,130/80,和,白天血压,135/85,和,夜间血压,120/70,或,家庭血压,135/85,25,ppt课件,不同时间段诊断的白大衣性高血压,与心血管事件发生风险,Asayama K,et al.,Hypertension.,2014;64:935-942.,26,ppt课件,病例：白大衣性高血压,27,ppt课件,隐匿性高血压,/,隐匿性未控制高血压,诊室血压,=130/80,和,/,或,白天血压,=135/85,和,/,或,夜间血压,=120/70,或,家庭血压,=135/85,Parati G,et al.,J Hypertens,.2014;32:1359-1366.,28,ppt课件,白大衣性、隐匿性、持续性高血压,发生心血管事件的风险,Hansen T et al,J Hypertens,2007;25:1554-1564.,隐匿性高血压,持续性高血压,白大衣性高血压,正常血压,29,ppt课件,不同时间段诊断的隐匿性高血压,与心血管事件发生风险,Asayama K,et al.,Hypertension,.2014;64:935-942.,30,ppt课件,F,ranklin S.,et al,Hypertension,20,15,;,6,5:15-,20,.,治疗,/,未治疗、糖尿病,/,非糖尿病患者中,隐匿性高血压的患病率,31,ppt课件,病例：夜间高血压,/,反杓型,32,ppt课件,判断血压变异,/,波动情况,夜间血压及下降情况：,杓型和非杓型；夜间高血压,短时血压变异：,24,小时、家庭,7,天之间的血压变异,清晨血压升高情况：,清晨高血压和血压晨峰,33,ppt课件,降压药的,“,清晨空窗期,”,高血压患者一般晨起服药，选择短效降压药物无法覆盖全天，使得清晨血压难以控制,觉醒,入睡,中午,晚饭,午夜,清晨血压升高,SBP,药效,34,ppt课件,重视清晨血压临床管理,中华心血管病杂志，2014；42(9):721-725.,35,ppt课件,清晨血压：,24h,血压达标管理的突破口,中华高血压杂志,2014,22(10):916-918.,36,ppt课件,China-ABPR:,清晨高血压患病率,（,24,小时动态血压定义）,60,50,40,30,20,清晨高血压,(%),总体,已治疗患者,已治疗,+,诊室血压控制,已治疗,+,白天血压控制,52.8,52.9,37.5,25.0,清晨高血压定义为动态血压记录的清晨（,6AM-10AM,，新疆地区,8AM-12AM,）血压,135/85 mm Hg,。,N=3548 2437 1230 1275,37,ppt课件,病例：清晨高血压,38,ppt课件,中华医学会心血管病分会高血压学组,.,中华心血管病杂志,.2014;42:721-725.,推荐的治疗原则包括：,1.,选择半衰期,24,小时真正长效的降压药物；,2.,对单纯清晨高血压患者，可调整服药时间,3.,使用心脑获益临床证据充分、长期安全的药物,清晨高血压治疗原则,39,ppt课件,最后,4h,（,2024h,）血压控制：,长半衰期药物优于短半衰期药物,VALUE,研究入选高危高血压患者，随机予基于缬沙坦或氨氯地平的降压方案治疗。该亚研究入选,VALUE,研究随访,1,年后的,659,例,CVD,高危高血压患者，受试者早上服药，并在随后的,25,小时内、每,20,分钟测量一次血压，以观察两种降压方案对动态血压的疗效。,服药后的最后,4h,，氨氯地平,(T,1/2,30h),较缬沙坦,(T,1/2,6-9h),显著降低,2.7 mmHg,（,p=0.03,）,氨氯地平与缬沙坦,SBP,平均差，,mmHg,Journal of Hypertension 2007,25:707712,Value ABP,亚研究,40,ppt课件,早晨服,睡前服,早晨服药,vs.,睡前服药,Hermida RC,et al.Hypertension.,2009;54:40-46.,115,例未治疗患者，随机给予雷米普利,5mg/d,治疗,6,周,41,ppt课件,Kario K,et al.J Hypertens 2010;28:1574-1583.,高血压患者,随访,6,个月,J-TOP