心肌梗死的护理常规课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心肌梗死的护理常规,王爱峰,概念：心肌梗死是心肌的缺血性坏死。系在冠状,动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少,或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导,致心肌坏死。,临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数,和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。常可,发生心律失常、心源性休克或心力衰竭，属冠心病的严,重类型。,病因与发病机制,?,基本病变,：冠状动脉粥样硬化,-,管腔严重狭窄、,侧枝循环尚未建立,-,心肌供血不足,?,在此基础上发生血供进一步急剧减少或中断,1h,心肌梗死,+,诱因：休克、脱水、出血、外科手术或严重心律,失常，使心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减；,重体力活动、饱餐特别是进食多量高脂肪饮食后、,情绪过分激动或血压剧升，心肌需氧量猛增，冠,状动脉供血明显不足；晨起,6,时至,12,时交感神经活,动增加，机体应激反应增强，冠状动脉张力增高。,临床表现,?,与,MI,大小、部位、侧支循环有关,?,一、先兆：,?,1.,其中不稳定性心绞痛最突出，,要特别注意频发、,剧烈、持久、药物无效的心绞痛,2.,尚可伴有胸闷、心悸，乏力,、,恶心、呕吐、,BP,，,ECG,等变化。,二、症状,?,1,、心前区疼痛特点：重、长、汗、怕。,注意：非典型部位的,AMI,，老年人可为无痛性,MI,（休克，,心力衰竭）,?,2,、全身症状：发热（,1,周，,38,）,?,3,、消化道症状：恶心、呕吐、上腹痛,4,、,心律失常,（,24h,内常见，约,7595%,可见）,?,前壁,MI,：室性；,当伴,AVB,时表明梗死面广，病情重,?,下壁：传导阻滞,?,警告性室性心律失常，当有以下表现时：,频发室早（,5,次,/,分）、成对室早或短,阵室速、多源,性室早,均有发生室颤、猝死可能。,5,、低血压和休克,表现：,疼痛缓解后收缩压仍,80mmHg,；伴有烦躁不安、皮肤,湿冷，脉细速、多汗、少尿，神志迟钝,原因：,心肌坏死，,CO,下降,*,神经发射，周围血管扩张,6,、心力衰竭,原因：,心梗后心脏缩舒功能明显减弱，以及收缩不协,调,表现：,主要表现为左心衰,当右室梗死可表现为右心衰，,BP,下降,?,体征：心率多增快，也可,减慢，心律不齐，除急性,心肌梗死早期血压可增高,外，几乎所有病人都有血,压下降。,?,并发症：乳头肌功能失调,或断裂,?,心脏破裂,?,栓塞,?,心室病瘤,?,心肌梗死后综合征,心电图表现,一、,ECG,：,1,、特征性改变：,?,宽而深的,Q,波,病理性,Q,波,坏死,?,ST,段抬高呈弓背向上型,损伤,?,T,波倒置,缺血,2,、动态性改变,?,数小时内：高大,T,波，二肢不对称,?,数小时后：,ST,段抬高，弓背向上,?,数小时,2,天：病理性,Q,波，逐渐加深，,R,波减低,?,数日,2,周：,ST,段逐渐回落至基线，,T,波,平坦、倒置,?,数周,数月：,T,波倒置呈“,V”,形,心梗,ECG,定位,?,前间壁：,V,1,V,3,?,前侧壁：,V,5,V,7,，,，,AVL,?,广泛前壁：,V,1,V,5,?,下壁：,，,，,AVF,?,高侧壁：,，,AVL,?,正后壁：,V,7,V,8,v,1,v,4S-T,段,弓背,形抬高,心肌标记物及动态改变,*,心肌标记,物,开始升高,时间,高峰时间,持续时间,cTnT,或,I,312,小时,24,小时,512,天,CK-MB,（肌酸激,酶同工酶）,4,小时,1624,小时,34,天,CPK,（肌酸,磷酸激酶）,6,小时,24,小时,34,天,GOT,612,小时,2448,小时,36,天,LDH,810,小时,23,天,12,周,抢救的配合与护理：,1.,解除疼痛与镇静：吗啡静推,2.,严密心电监护、吸氧,3.,控制休克：快速补液,4.,扩冠：硝酸甘油泵入,5.,抗凝：氢氯吡格雷,+,阿司匹林口服，低分子（量）肝素,钙,皮,下注射,6.,抗心律失常：利多卡因，胺碘酮,护理要点,一、止痛,+,AMI,时的胸痛、胸闷均可使交感神经兴奋，加重心肌缺氧，,促使梗死范围扩大，诱发严重心律失常或休克，因此，,迅速止痛极为重要。一般可用盐酸哌替啶,50,100 mg,肌,肉注射或吗啡,2,5 mg,皮下注射，或静脉注射。但老年患,者合并有呼吸功能不全或休克者慎用，也可常规用硝酸,甘油,5,10 mg,加,500 ml,葡萄糖溶液中静脉输注。根据血,压、心率、疼痛轻重及发作次数调节滴数，达到完全止,痛的目的，制止梗死范围的扩大。,+,使用吗啡应注意观察有无药物不良反应，尤其是老年人，,要注意观察有无呼吸抑制,二、预防猝死,+,严密观察病情的变化,急性心肌梗死病情变化迅速，,随时可以出现心源性休克，心功能不全各种类型,的心律失常，严重者可出现心脏骤停，发生突然,死亡。因此，医护人员要密切观察病情，严密监,测心率、心律、血压、呼吸、体温的变化，有条,件者应将患者置于监护室进行监护，并做好各种,急救准备。,三、注意有无出血倾向,+,抗凝治疗期间，要密切注意有无出血倾向。出血部,位多见于穿刺点、黏膜，偶见于颅内、消化道和泌,尿道。穿刺后可适当延长局部压迫止血的时间，必,要时可加压包扎，减少并尽量避免多次静脉注射。,发现患者有神态的变化，以及大小便颜色、皮肤及,黏膜异常，要及时通知医生，调整肝素的用量,四、心理护理,+,心肌梗死患者病情危急，症状反应剧烈，治疗措施复杂，,又要按治疗计划进行严格的活动，所以常引起患者复杂的,心理变化，而这些变化，恐惧、焦虑、抑郁、情绪不稳定,以及否认心理、依赖心理等又可增加心脏负担，加重病情，,因此做好心理护理非常重要。,+,善于缓解紧张情绪,护士应以从容的神情赢得患者的信任，,另外，室内放置鲜花，墙壁贴色彩柔和的壁画都可以增加,患者的安全感。,+,及时关心安慰患者,护士应尽快消除患者焦虑，孤独感，使,患者在精神及心理上处于最佳状态。了解和解决患者所需，,使患者感到温暖，鼓励其树立自信和战胜疾病的勇气。,+,做好解释工作,针对患者不同的心理反应，适时给予解释、,疏导；取得家属支持，有家属监护期间，做好家属思想工,作，避免在患者面前哭哭啼啼或惊慌失措而致病情加重。,心理护理,病人,:,焦虑,伤心,郁闷,否认,恐惧,缓解紧张情绪,关心安慰病人,做好解释工作,取得家属支持,护,士,五、休息,+,休息可以降低新陈代谢，减少组织对氧的消,耗，减轻心脏负担。,患者发病四十八小时内绝对完全卧床休息，避免不必要的翻动，一切,活动如洗漱、饮食、翻身、大小便等，均需家属、护理人员协助,急性期后，非低血压者可鼓励患者床上作四肢活动，防止下肢血栓形,成,两周后可扶患者坐起、病情稳定患者可逐步离床，在室内缓步走动,患者长时间卧床，易发生周围静脉血栓，尤以下肢静脉血栓多见，注,意四肢尤其是双下肢的按摩和肢体的主、被动活动。瘫患肢体应注意,保暖,保持病房清洁、整齐、舒适、安静、温湿度适宜、空气清,新，并注意保暖，预防呼吸道感染，急性期谢绝探视。,六、饮食,+,急性心肌梗死患者在饮食上强调低热量少食多餐，,以减轻心脏负担,+,饮食多以低脂、低盐、低胆固醇、易消化的清淡食,物为宜，防止腹胀，保持大便通畅，避免进食刺激,性食物，禁烟酒,+,急性期三到四天进流质饮食，病情稳定则改为半流,质或少渣饮食,七、皮肤护理,+,患者长期卧床应避免褥疮的发生，应定期给病人翻,身，按摩保护受压部位，保持床单清洁干燥,八、保持大便通畅,?,患者的生活环境、习惯和饮食变化，长时间卧床，以及治,疗时常应用吗啡、度冷丁等药物，都可以使胃肠蠕动缓慢，,发生便秘。无论是急性期或恢复期的患者，常因便秘而诱,发心律失常、心绞痛、心源性休克、心力衰竭，甚至发生,猝死,必须及时预防，鼓励患者适当食用蔬菜、蜂蜜、香蕉,等，达到润肠通便的目的，保持,1,2,天排便,1,次，必要时可,用缓泻剂，亦可用开塞露或盐水低压灌肠。,PCI,术（经皮冠状,动脉介入治疗）,是,治疗急性心梗最常,用有效的方法之一,再灌注心肌,术后护理要点,?,1,、经桡动脉穿刺：穿刺点腕带加压包扎,46,小时，每,2,小时,放松减压一次。,?,经股动脉穿刺：穿刺点加压包扎，沙袋压迫,68,小时，病,人平卧,24,小时，右下肢制动。使用封堵器的患者，,4,小时,后拔除，加压包扎，压迫止血，制动。,?,注意伤口出血、血肿及足背动脉搏动情况。,?,2,、术后应鼓励多饮水，术后,4,小时内排尿,800ml,以上，以,加速造影剂的排泄，合理饮食，少食多餐，保持大便通畅。,?,3,、常规抗生素抗感染,3,天。,?,4,、检查足背动脉搏动是否减弱或消失，观察肢体皮肤颜,色与温度，感觉与运动功能有无变化等。,?,5,、拔管时术后伤口局部加压后引发迷走神经反射，应备好,急救药品（阿托品、多巴胺）及器械（除颤仪）密观血压、,心率变化。,溶栓治疗的护理,+,1,、询问病人是否有脑血管病病史、活动性出血和出血倾,向、严重而未控制的高血压、近期大手术或外伤史等溶,栓禁忌症。,+,2,、溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型。,+,3,、迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物，注意有无,不良反应：（,1,）过敏反应表现为寒战、发热、皮疹等：,（,2,）低血压，搜索压低于,90mmHg;,（,3,）出血，包括皮,肤粘膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血等，一旦出,血，应紧急处置。,溶栓再通判断指标,?,1.,胸痛,2h,内基本消失,?,2.,心电图抬高的,ST,段于,2h,内回,50%,?,3.,2h,内出现再灌注性心律失常,?,4.,血清,CK-MB,酶峰值提前抬高（,14h,以内,健康指导,+,1.,饮食调节,低脂肪、低胆固醇饮食,+,2.,戒烟,积极劝导病人戒烟，并实施戒烟计划,+,3.,心理指导,保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病,情,+,4.,康复指导,低强度长期锻炼，如步行、慢跑、太极拳等,+,5.,用药指导,告知药物的作用和不良反应，并定期门诊随,诊,+,6.,照顾者指导,教会家属心肺复苏的基本技术以备急用,2014.2.,谢谢大家,