言语障碍康复护理(2013版)

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,WA),(3)传导性失语(Conduction aphasia, CA),2.分水岭区失语综合征(Borderzone aphasic syndrome)即经 皮质性失语（Transcortical aphasia）,(1)经皮质性运动性失语（Transcortical motor aphasia,TCMA）,(2)经皮质性感觉性失语（Transcortical sensory aphasia.TCSA）,失 语 症 的 分 类,国内常用分类方法,(3)经皮质混合性失语（Mixed transcortical aphasia,MTA）,3.完全性失语(Global aphasia,GA),4.命名性失语(Anomic aphasia,AA),5.皮质下失语综合征（Subcortical aphasia）,(1) 基底节性失语(Basal ganglion aphasia,BaA),(2) 丘脑性失语(Thalamic aphasia,TA,),北京医科大学附属第一医院分类法,运动性失语 Broca Aphasia,BA,感觉性失语 Wernicke Aphasia ,WA,传导性失语 Conduction Aphasia,CA,完全性失语 Global Aphasia,GA,纯词聋 Pure Word Deafness,纯词哑 Pure Word Dumbness,经皮质运动性失语 Transcortical Motor Aphasia,TCMA,经皮质感觉性失语 Transcortical Sensory phasia,TCSA,混合性经皮质失语 Mixed Transcortical Aphasia,MTCA,命名性失语 Anomic Aphasia,AA,皮质下失语 Subcortical Aphasia,SCA,失读症 Alexia,失写症 Agraphia,各型失语症的主要特征,一、Broca失语的主要特征,口语表达障碍为突出特点，患者可理解别人的语言及所阅读的书报，但不能用言语与他人进行正常对话，发音器官往往无缺陷，但经常发不准音，有时虽能发音，但不能说出意义连贯的话语，呈非流利型口语，对有语法词及秩序词的句子理解困难。复述、命名、阅读及书写均不同程度受损。,Broca失语的主要特征,流畅性 非流畅,口语理解 相对好，对语法结构句，维 持词序困难,复述 发音启动困难，错误主要为辅音错误,命名 障碍，可接受语音提示,阅读 ：朗读 常有障碍，比谈话好,理解 相对好,书写 有字形破坏，语法错误,预后：,与病灶大小有关，但大多预后良好。如果不能完全恢复，遗留症状常限于口语表达，且具有非流利型性质。如果Broca失语是完全性失语未能完全恢复而遗留的症状，则失语将持续存在，但大多数能保证日常交谈。,二、Wernicke失语的临床特征,口语理解严重障碍为突出特点，听觉、视觉正常，能听到他人说的话，可以讲话及书写，但不能理解他人的话，不能理解阅读的书报，不能发现自己话语中句法和用词上的错误，为流利性口语失语，存在与理解障碍大体一致的复述及听写障碍；存在不同程度的命名、朗读及文字理解障碍。,Wernicke失语的临床特征,流畅性 流畅,口语理解 障碍重,复述 不能复述,命名 障碍，难接受提示,阅读 ：朗读 障碍重,理解 不正常,书写 形态保持，书写错误,预后：,Wernicke失语症患者，理解障碍的严重程度与Wernicke区受损范围大小有显著相关，病变小于一半者，病后6个月理解恢复较好；病变超过一半者，病后一年，理解恢复仍差。但如病灶较小，或病因是脑出血，可以恢复到日常交谈。病灶大且因脑梗死引起者难以恢复。但结合语境、交谈者手势和表情，也可进行日常生活交流。,三、传导性失语的主要特征,复述不成比例受损为主要特征，患者完全听得懂要复述的内容，但不能准确的复述出来，可指出要求复述词名的物及写出要求复述的词句，可理解要求复述词句的意思,可察觉自己的错误，但无法纠正，可较好地复述数字，但语法功能词不能复述。口语为流利型，口语中有大量错语，以音素错语为主。患者对错语有自知力，因欲纠正，可出现口吃，听理解障碍较轻，命名有中度障碍，阅读及书写有不同程度的障碍。,传导性失语的主要特征,流畅性 流畅,找词困难，语音错语为主,口语理解 相对好，含语法结构词句困难,复述 发音不准，辅、元音均可错误,命名 障碍，可接受选词提示,阅读：朗读 不正常,理解 不正常,书写 不正常,预后：,传导性失语的预后视病因及病灶而不同。脑出血比脑梗死者预后好，病灶限于缘上回者比同时累及颞叶者恢复好，大多患者可恢复到正常交谈，但复述仍有不同程度缺陷。,四、经皮质运动性失语症的特征,谈话为非流利型，常以单词或简短地以适当的短语或短句表达意思，如要求详细描述则感到困难；听理解障碍轻，主要对含有语法结构的句子或长句子感到困难；复述较好，如所要求复述的句子是错的，患者复述时常可纠正，命名及阅读有不同程度的困难，书写障碍重。对文字的理解与听理解障碍相似。,与Broca失语的区别：口语没有Broca失语那样费力，发音、语调障碍不如Broca失语明显，主要为语言的扩展有困难。,经皮质运动性失语症的特征,流畅性 非流畅或中间型,命名 部分障碍,口语理解 多正常,复述 正常,阅读 ：朗读 有缺陷,理解 有缺陷,书写 严重缺陷,预后：,经皮质运动性失语症预后较好，可恢复正常或近于正常。但如病灶较大，遗留症状仍以表达扩展困难为主。,五、经皮质感觉性失语症主要特征,患者口语为流利型，错语以词义错语为主，可有新语、赘语、空话及奇特语；听理解障碍严重；复述好，接近正常，倾向于模仿，如要求复述的话是错误的，可复述不纠正；命名有明显障碍，主要为词义错语和新语；阅读、书写均有明显障碍。,与Wernicke失语的区别：口语中常用词可部分保留，常为词义错语，表达信息比Wernicke失语好，听理解障碍比Wernicke失语轻。,经皮质感觉性失语症主要特征,自发口语 流畅性、错语、模仿语言,命名 有缺陷,口语理解 严重障碍,复述 相对好,阅读：朗读 有缺陷,理解 有缺陷,书写 有缺陷,预后：,经皮质感觉性失语症患者预后较差，但也可恢复到正常交谈。未全恢复者遗留明显的命名障碍，阅读和书写障碍，复杂句子的理解障碍。,六、经皮质混合性失语症的特征,言语特征为除复述部分保留外，其他言语功能均受损。口语倾向于非流利型；听理解、命名、阅读及书写均严重障碍，甚至对测试除强迫复述检查者指令外，并无欲完成这些测试的行为表现；复述限于词、短语、短句，复述无意义词组、句子，则有困难。,经皮质混合性失语症的特征,流畅性 非流畅，伴模仿语言,口语理解 严重障碍,复述 相对好,命名 严重缺陷,阅读、朗读 缺陷,理解 缺陷,书写 缺陷,预后：,如病变主要累及额顶叶分水岭区者预后较好，可恢复到日常交谈。,七、 完全性失语的临床特征,所有语言功能均受损，口语限于刻板语言，以刻板语言表达及回答一切提问，有些以不同语调表达肯定、否定；听理解严重障碍；命名、复述、书写均不能。,完全性失语的临床特征,流畅性 非流畅型，伴模仿语言,口语理解 严重缺陷、刻板言语,复述 严重缺陷、刻板言语,命名 严重缺陷、刻板言语,阅读、朗读 严重缺陷、刻板言语,阅读、理解 严重缺陷、刻板言语,书写 严重缺陷、刻板言语,预后：,完全性失语预后差，初期为完全性失语症的患者，随着时间的推移，症状有所改善兼有Broca失语或Wernicke失语，但也有病例在恢复过程，理解障碍改善较好，而言语表达障碍较重，临床上完全性失语症患者，完全没有恢复的也不少见。,八、命名性失语的特征,以命名不能为主要特征，呈选词性命名障碍。在口语表达中出现找词困难、缺实质词，多以描述物品功能代替说不出的词，表现出赘语及空话较多。,命名性失语的特征,流畅性 流畅、有空话,口语理解 正常或轻度缺陷,复述 正常,命名 有缺陷,阅读：朗读 好或有缺陷,理解 好或有缺陷,书写 好或有缺陷,九、皮质下失语综合征,基底节性失语 ：,病变靠前，口语倾向于非流利型，病灶靠后，则倾向于流利型；对含语法结构的句子，理解有困难；复述相对好，但长复合句的复述有困难；有命名障碍；多数患者朗读较好，而对文字的理解较差；书写有明显障碍，以自发书写障碍突出。,预后：,预后好。,基底节性失语的特征,流畅性 非流利性多见,口语理解 有缺陷，特别是复合句,复述 相对好,命名 可有障碍,阅读：朗读 好或有缺陷,理解 好或有缺陷,书写 明显障碍,十、丘脑性失语症,自发谈话声音低，音量小，发音清晰，可简单回答及简单叙事，但不能详细描述；谈话中以词义错语为主；对单词、词组和简单句的理解较好，对一些表示比较结构、时空、顺逆结构及含复杂语法结构的句子理解较困难；复述相对好；有明显的命名障碍，常以错语命名，可接受语音及选词提示；朗读较好，但对文字的理解有障碍；多数患者有不同程度的书写障碍。,丘脑性失语的特征,表达 声音小，可有语音错语,口语理解 有障碍,复述 相对好,命名 有缺陷,阅读：朗读 相对好,理解 有障碍,书写 大多有障碍,丘脑性失语的特征,预后：,预后较好，大约在几周内可恢复正常语言，可遗留命名障碍，患者在命名时或谈话说名称时显得犹豫。,失语症的康复治疗,随着人们生活水平的提高，康复医学兴起并迅速发展，人们已发现单纯临床治疗对语言障碍恢复的局限性。语言治疗学（speech-language-therapeutics）是对语言障碍的患者进行适当的检测、治疗评价和提供必要指导、训练的医学。语言治疗的目及衡量语言治疗效果的标准是最大限度地恢复患者的社会交往能力。,失语症的康复主要是通过训练，使患者动用和提高残存的言语功能，补充多种其他交流途径，改善实际交流能力。患者能否得到正规的语言康复治疗以及语言康复治疗是否得当，是影响康复治疗效果的重要因素。,语言康复治疗是经过设计，有一定结构，如进行听理解训练，语句表达训练，阅读理解训练等。医生根据不同患者的语言障碍评定结果，制定特定训练方案，必须与语言障碍的类型、轻重相适应，否则难以收到疗效，甚至会打击患者的信心。,1 失语症语言训练的时机选择,1.1 训练开始时间 ,早期康复开始时间：目前认为是在患者生命体征稳定，神经症状不再发展后48h即可开始，此时患者的GCS评分应8。,正规的语言训练开始时间：急性期已过，患者病情稳定，能够耐受集中训练至少30分钟，可逐渐开始训练。发病3-6个月为失语症恢复的高峰期，但对发病23年后的患者，也不能下语言机能完全不会有恢复的结论。,1.2,训练时间安排,患者每日的训练时间应根据患者的具体状态决定。状态差时，应提前结束；状态良好时，可适当延长训练时间。还需与患者的运动疗法、作业疗法训练时间进行统筹安排。一般来说短时间多频率的训练比长时间少频率的训练效果要好。另外要密切观察患者的行为变化，一旦有疲倦迹象出现时，及时调整时间及训练项目。,2.2,训练器材和仪器,录音机、录音带、呼吸训练器。,镜子、秒表，压舌板、喉镜。,单词卡、图卡、短语和短文卡；动作画卡、情景画卡。,各类报刊、书籍、彩色纸张、颜料、各类笔纸、,与文字配套的实物,。,2 失语症的训练场所,2.1环境要求,避免噪音，尽可能确保安静。,限制人员的出入。,安排舒适稳定的座椅及高度适当的桌子。,室内照明、温度、通风等要适宜。,3 失语症训练目标,根据系统的检查评价，掌握了失语症患者的全面状况后，应根据具体病例综合的和特殊的情况考虑预后，设定长、短期目标，选择合适的治疗措施。,3.1长期目标,参照对患者预后的推测，判断其最终可能达到的交流水平，包括恢复原职，调换工作，参与社会活动，局限的社区交往及回归家庭等。表1示不同程度失语症患者设定的长期目标。,表1 不同程度失语症患者的长期目标,程 度,整体的长期目标,语言训练的长期目标,轻 度,恢复职业,改善语言障碍，适应职业需要,中 度,日常生活自理,发挥残存能力及改善功能，适应社区内交流需要,重 度,回归家庭,尽可能发挥残存能力，减轻家庭辅助,3.2短期目标,根据失语症的不同类型、不同程度，选择各种语言形式的训练课题，设定可能达到的水平及预测所需的时间，将达到最终目标的过程，分成若干阶段逐步设定具体细致的目标。,重要的是,应设定适应患者能力的、切实可行的目标，即由现有的语言功能的水平来决定训练课题，以较现有功能提高一个阶段作为短期目标。训练中注意既要多种方式的组合，又要突出重点。,4. 失语症治疗的训练方式,4.1个人训练,即一名治疗师对一名患者的一对一训练方式。优点是患者注意力集中，情绪稳定，刺激条件容易控制，训练课题针对性强，可以及时调整。缺点是患者的交流环境和对象局限且特定，不利于与现实生活的实际交流情景衔接。,4.2自主训练,自主训练中可选择图片或字卡片进行命名练习或书写练习，可利用录音机进行复述或听写等练习，如条件允许可采用电脑语言训练系统，由语言治疗师进行评价和确定训练程序后，让患者利用电脑进行自主语言训练，也可在家庭训练中进行。,自主训练适合于训练动机较强，有较好的自我判断、自我纠正及自我控制能力的患者。,4.3 小组训练,目的是逐步接近日常交流的真实情景，通过相互接触，减少孤独感，学会将个人训练的成果，在实际中有效地应用。治疗师可根据患者的不同情况，编成小组，开展多项活动。,4.4 家庭训练,语言治疗师将评价及制定的治疗计划介绍给患者家属，并可通过观摩、阅读指导手册等方法，教会家属掌握训练技术，逐渐过渡到回家进行训练。,5 失语症治疗的代表性方法,5.1刺激促通疗法,传统的刺激法,Schuell的失语症刺激治疗法(Schuells Aphasia Therapy, SAT, Schuells Stimulation Approach, SSA)是多种失语症治疗方法的基础.,Schuell刺激法的原则 详见表2.,表2 Schuell刺激法的主要原则,刺激原则,说 明,利用强的听觉刺激,适当的语言刺激,多途径的语言刺激,反复利用感觉刺激,刺激应引出反应,正确刺激应强化及矫正刺激,是刺激方法的基础,因为听觉模式在语言过程中居于首位,且听觉模式的障碍在失语症中很突出.,采用的刺激必须能输入大脑,使患者感到有一些难度但尚能完成为宜.,多突径输入,可以相互促进效果,一次刺激得不到正确反应时,反复刺激可能会提高其反应性,一个刺激应引出一个反应,它能提供重要的反馈使治疗师调整下一步的刺激.,当患者对刺激反应正确时,要鼓励和肯定;得不到正确反应的原因,多是刺激方式不当或刺激不充分,要修正刺激.,治疗课题的选择,(1),按语言模式及失语症程度选,择课题,原则为轻症者可直接以改善其功能为目标,重症者放在活化其残存功能或进行试验性,治疗上。,详见表3。,表,3,不同语言模式和不同病情程度的课题,语言模式,程度,训练课题,听理解,读理解,说话,书写,其它,重度,中度,轻度,重度,中度,轻度,重度,中度,轻度,重度,中度,轻度,计算,单词（画文字）匹配、是,/,否反应,听短文做是,/,否反应，正误判断，口头指令,在中度基础上，语句更长，内容更复杂（新闻理解等）,画和文字的配合（日常物品简单动作）,情景画动作与句子，文字配合,简单的书写、命令、读短文，回答问题,长篇书写、命令的执行，读出长篇文章（故事）提问,复述（单音节单词、系列语、问候语）称呼（日常常用词、动词、唤语、读单音节词）,复述（短文）、读音（短文）称呼，动作描述（动词的表现、情景画、漫画说明）,事物的描述，日常生活话题的交谈,姓名、听写（日常物品单词）,听写（单词,-,短文）书写说明,听写（长文章）描述性书写、日记,（练习钱的计算）写字会话，写信查字典，利用趣味活动等均应按程度进行,(2),按失语症类型选择课题,各类失语症训练重点详见表4,表,4,不同类型失语症的训练课题,失语症类型,训练重点,Broca,失语,Wernicke,失语,传导性失语,经皮质感觉性失语,经皮质运动性失语,命名性失语,完全性失语,发音转换训练，文字、构音训练,听理解、会话、复述,看图说话、复述、听写,以,Wernicke,失语课题为基础,以,Broca,失语课题为基础,命名训练为重点，由简单到复杂,交流能力的代偿性技术训练,具体治疗举例,称呼训练(Ptcture：Speech，P：SP),是由图片引出称呼，可一张一张向患者出示图片，也可以用摆好的510张图片，逐张地问患者“这是什么?”由患者回答，当回答不出或错答时，可用描述图中的用途或词头音等提示。,听理解训练(Speeeh：Picture，SP：P)方法治疗师把5至10张图片摆放在桌面上，由治疗师说出一单词的名称，患者从摆放的图片中指出相应的图片。,复述(Speech：Speech，SP：SP),用在患者面前摆放好的图片和文字做为提示，此种情况适用重症患者，轻症患者可直接由治疗师说出由患者复述。,读解,重症患者可以先由词词匹配(W：w)开始或者进行抄写的训练，逐步过渡到看图命名书写，听写等,书写,常用的方式有词图匹配(Word：Picture，W：P)或图词匹配(P：w)，具体方法可以摆放510张图片，把词卡交给患者做15110的选择，这是词与图的匹配，图与词的匹配操作与之相反，轻症患者可以让他读句子或文章，由供选择的答案之中选出正确的答案。,以上介绍的训练方法可能适合部分失语症患者，因为失语症患者程度和表现不同，所以应在总的原则下，根据患者的水平灵活应用。经过一个时期的治疗后要进行再评价以决定是否维持原训练计划以及修改部分计划，最终完成长远治疗目标。,构音障碍,构音障碍（dysarthria）,构音障碍（dysarthria）:是由于发音器官肌力减弱或协调不良及肌张力改变所致的语言形成障碍。患者通常听觉理解正常并能正确选择词汇和按语法排列，但是在说话上，轻者发音、言语不清，重者完全不能讲话或丧失发声能力。,构音障碍（dysarthria）,分类：,分为中枢性、周围性、机能性三种。脑卒中患者的构音障碍为中枢性结构受损，主要是由于舌咽部肌群肌力减弱或协调不良及肌张力障碍引起，临床表现为发音嘶哑、低沉，常伴有引水呛咳、吞咽困难等延髓麻痹症状，小脑损害时常表现爆破性发音。其病理基础为运动障碍，此种障碍可单独发生也可与其他语言障碍同时存在，如失语症合并构音障碍。,类型,常见原因,神经肌肉病变,言语特征,迟缓型,球麻痹、低位脑干卒中、脑干型小儿麻痹症、延髓空洞症、重症肌无力、面神经麻痹,迟缓型瘫痪无力、肌张力低下、肌肉萎缩、舌肌震颤,伴有呼吸音、鼻音过重、辅音不准确、单音调、音量降低、空气右鼻孔逸出而语句短处。,痉挛型,脑性瘫痪、脑卒中、假性球麻痹（脑炎、外伤、肿瘤）,痉挛型瘫痪无力、活动范围受限、运动缓慢,辅音不准确、单音调、刺耳音、紧张窒息样声音、鼻音过重、偶尔音词中断、言语缓慢无力、音调低，语句短,共济失调型,脑卒中、肿瘤或外伤性共济失调、脑性瘫痪、感染中毒致Friedrich共济失调,不协调运动、运动缓慢、肌张力低下,不规则的言语中断和音调、响度与辅音不规则，发元音不准确刺耳音，所有音节发同样的重音，音节与字之间的间隔延长,运动减少型,帕金森病、药物中毒,运动缓慢、活动受限、活动贫乏、强直、丧失自主运动,单音调、重音减弱、辅音不准确、不恰当的沉默,运动过多型,舞蹈症、手足徐动症,迅速的不自主运动，肌张力异常；扭转或扭转运动，运动缓慢，不自主运动，肌张力亢进,语音不准确，异常拖长，说话时快时慢，刺耳音；辅音不准确，元音延长，变调,刺耳音，语音不规则中断，音量变化过度或声音终止,混合型,肌萎缩性侧索硬化，脑外伤，多发性硬化,无力，运动缓慢、活动范围受限，多样化（肌无力、张力高），反射亢进，假性球麻痹,速度缓慢，低音调，紧张窒息音，鼻音过重，鼻漏（空气从鼻孔逸出），音量控制障碍，刺耳音，鼻音过重，不适当的音调和呼吸音、重音改变,构音障碍的康复方法,一、松弛疗法：目的在于降低言语肌的紧张性，为呼吸及发音训练打下基础。,方法：1、松弛下肢，由远端开始作脚趾屈曲，,膝关节伸直等动作。,2、收腹深呼吸，松弛胸腹背部肌肉。,3、手握拳，双臂向前伸直平举。双上肢向前,举到肩水平，保持3秒，然后放下双臂，,双手松开反复数次。,4、耸肩、头向下垂，缓慢后伸，再向两侧,转动。,5、皱额，用舌尖顶硬腭，下颌向左、右、,上、下运动。,二、呼吸训练：呼吸是构音的动力，必须在声门下形成一定的压力才能产生理想的发声和构音。应调整坐姿，如果患者可以坐稳，应做到躯干要直，双肩水平，头保持正中位。鼻吸气，嘴呼气。如果患者呼气时间短且弱，可采取卧位，由治疗师帮助进行，这种训练也可以结合发声、发音一起训练。,三、发音训练：,1、发音动作：在开始发音时，深吸一口气，呼气时咳嗽，然后将这一发音动作改为“啊”音并大声叹气，促进发音。,2、发元音：一口气尽可能长地发一元音如：“啊”，以后过渡到一口气发二、三个元音。,3、数数字：音量从小到大，从大到小或一大一小。,4、唱歌：练习唱熟悉的歌曲，分别用低、中、高音练唱。,四、发音器官运动训练：包括唇运动、舌运动及软腭抬高训练。,1、唇运动训练：将双唇噘起，嘴角尽量向后展，或将压舌板放入口中，用双唇夹住，阻止压舌板被拉出。,2、舌运动训练：包括尽量向外伸舌、缩舌，向上、向后卷舌，伸出舌尖向各方向活动等。,3、软腭抬高训练，如用力叹气、反复发短的“啊”音，反复练爆破音d t等。,五、言语清晰度的训练,六、言语节奏的训练,影响言语障碍康复的因素,见P84,言语训练的康复护理注意事项,谢谢大家！,