川医疗保险基础数据代码标准及其应用

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,WK,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,WK,2002.11,#,WK,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,WK,2002.11,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,WK,2002.11,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,WK,2002.11,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,WK,2002.11,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,WK,2002.11,#,WK,2002.11,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,二级内容,四川医疗保险基础数据代码标准及其应用,四川省医疗保险管理局,2014,年,7,月 成都,四川省医疗保险管理中心,2,内容提要,代码标准的,现状和问题,我省的基础数据标准,实施及其主要问题,3,一、现状和问题,全省医保信息系统未能实现统一的数据编码,缺乏编,码标准,数据不,能共享,（一）目前代码库情况,药,品代码,库,4,自定义编码，无统一编码规则,全省仅南充市采用药品本位码管理,使用范围有限，只编到通用名,多数地方未管理到商品名,仅满足医保费用结算的基本需要,制约异地就医、医疗监管、价格谈判等业务的发展,自行维护更新，管理有漏洞,增补、删除不规范,医院频繁使用过渡码,体现地方特色,有藏药等民族药,院内自制制剂等地方特色,与人社部部现行标准要求有差距,（一）目,前代码库情况,诊疗项目库,5,使用物价收费代码,全省均采用各市州发改委发布的项目收费代码,各地有,10%,的调整范围,物价收费版本不一致,各市州采用的医疗服务规范时间版本不同,自行增补维护，缺乏统一管理,各市州因医院医疗技术发展申报增补信息较多,各医院内部管理自行扩码,（一）目,前代码库情况,医用材料,库,自定义编码,部分市州没有材料库,种类繁多，名称不一,卫生材料也纳入医用材料库管理,收费不规范,合并收费、拆解收费、不按物价规定违规加价收费,自行维护更新,经过时间积累，增补、删除信息无法及时更新,6,（二）带来的问题,全省未使用统一编码，自行编码为主,医保数据不能共享，形成信息孤岛,管理层级不一致，存在管理漏洞,7,（二）带来的问题,8,编码标准,不统一,行政决策,决策科学性打折扣,目标任务考核准确性,经办管理,难以实现精细化、专业化管理,影响服务水平,信息系统建设,缺乏统一规范,加大建设成本,医疗机构,增加负担,（二）带来的问题,编码标准不统一,影响经办服务水平,不利于医疗服务监管,不利于开展运行分析和精算,不利于谈判机制,不利于异地就医问题的解决,不利于下一步与国家对接,9,（二）带来的问题,10,编码标准不统一,医院面,对多家经办机构的编码系统,成本投入大，包括设备、网络线路、软件以及人员,管理难度大，多个终端,医院疲于应付，积极性不高,（三）原因分析,统筹层次低,目前普遍是市级统筹,大部分为调剂金制度,市州范围内缺乏基本的统一,信息系统分散建设,缺乏全省整体规划,缺乏全省统一的基本标准,省上缺乏对市州资金支持,管理思路,药品先通用名后商品名,诊疗项目先甲乙类后名称,医疗费用控制思路,先基础业务后精管业务,11,（三）原因分析,12,信息系统分散建设,缺乏全省整体规划,缺乏全省统一的基本标准,金保工程体制性问题,统筹地区自行建设,养老保险先行,分散投资,各开发商使用的标准不一,医保系统千差万别,二、我省的基础数据标准,指医保信息系统建设的数据标准,医保编码标准,数据交互标准,接口标准规范,倒,逼机制,解,决异地就医即时结,算问题倒逼全,省统一数据代码标,准,13,14,异地就医五个统一,五个全省统一,全省医保目录编码,全省两定机构接口标准,异地就医数据传输标准,异地就医结算流程,社会保障卡,（一）,制,定,基,础数据标,准,以,关于实施四川省医疗保险异地就医基础数据标准的通知下发。,包,括编码标准和数据交换标准，共八,类,针对异地就医提出了对码工作要求,提出,了更新维护管理的职责和要求,针对异地就医提出了本地系统整改的要求,“要,抓住异地就医基础数据标准应用的契机，做好规划，逐步将各类医保信息统一到全省医疗保险基础数据的标准上来，规范医疗保险基础数据建,设”,6,个附件，其中两个以电子版下发,15,（二）设,计,原则,权威性,以国家标准和规范为主,系统性,从结算业务到数据传输,医保目录到两定管理,从省级平台到市州系统,规范性,遵循国家标准、统一的编码规则,符合行业标准、医保政策规定,实用性,结合四川目前基础实际,适应经办管理服务水平提升,结合现有系统建设，如运行分析、联网上传数据、报表,重点关注经办类、交换类、接口类指标,扩充性,通过编码规则满足未来指标步扩充的需要,16,（四）基础数据标准结构,编码标准,医保目录,医保药品,诊疗项目,和,医疗服务设施,医用材料,疾病病种,组织机构,经办机构,定点医院,定点药店,数据交换标准,省级平台核心指标,定点,医药机构,接口规范,17,关,于药品编码,18,编码依据,以,2012,年,12,月人力资源和社会保障部发布的行业标准,社会保险药品分类与代码,（,LD/T90-2012,）为标,准,结,合四川实际进行本地化处理,药品代码本,地化处,理,按省目录标识报销类别,根据四川省医保药品目录，每个药品均进行报销标识（甲、乙类和自费）,按编码规则扩展编码,中药饮片采用排除法原则，需要增加中药饮片品种,按照国家编码规则根据各经办机构和医院申报后自行编码,国家药品目录未包含中药配方颗粒，在中药饮片编码规则基础上加字母,Kl,进行编码补充识别,按报销大类类别编码,医院制剂，按照中药，西药及甲乙自费分别有六个大类编码,化工原料药编码和限个人账户支付编码,化工原料药和一些国药准字,B,的药品并不包含在国家药品库中，这类药品按照大类分别有,这类药品按照大类分别有化工原料药编码和限个人账户支付编码。,血液制品编码,按照惯例划归诊疗对码,临时编码,在市场更新和医保目录不同步时，采用临时编码,19,关于,诊,疗项,目,和医用材料,编码,诊疗项目和医疗服务设施,以,国家发改委等部门发布,全国医疗服务价格项目规范（,2012,年版）为基础编制的,规范中设定的项目编码即为四川省诊疗项目与服务设施统一编码,未标识,报销类别（,部分支付和,自费）,医用材料库,目前国家人社部、卫生部暂无统一标准,按全国医疗服务价格项目规范（,2012,年版）中“除外内容”明确规定可以另计费用的医用卫生材料制定编码规则,编码标识：应用机体系统、顺序号、国产和进口,20,关于疾病诊断,病,种代,码,西,医病种采用,WHO,制定的国际疾病分类编码,ICD-10,为标,准,中医病种以国家中医药管理局制定的中医疾病分类编码标,准,21,关于组织机构编码,22,经办机构代码,根据人社部发布编码修订而成，主要参照标准为：中华人民共和国行政区划代码（,GB/T 2260-2007,）,不,含县区级经办机,构,定点医药机构代码,以,全国统一组织机构代码,为标,准,代码由,22,位数字,(,或英文字母,),组成,包括,9,位组织机构代码和,13,位机构属性代,码,机构属性代码由行政区划代码,(6,位,),、经济类型代码,(2,位,),、卫生机构,(,组织,),类别代码,(4,位,),和机构分类管理代码,(1,位,),四部分组,成,关于医保医生和特殊疾病病种代码,医保医师编码,出台医保医师管理相关文件后再统一编码,通过医生编码,+,医疗机构编码来一起标识,医生编码长度是按照部,基本医疗保险医疗服务监控信息系统,数据字典规定,的长度设置,特殊疾病病种编码,目前异地就医暂解决住院即时结算，下一步再根据全省门诊特殊疾病相关政策拟定特殊疾病病种编,码,23,三、基础数据标准的实施,系,统工程,工作量,大,涉及面,广,任,务繁重,24,（一）基础数据标准的意义,从信息孤岛走向互联互通,保证省市县医保系统对接基础,定点医药机构接入省级平台基础,确,保接入国家级平台,就,医数据的传输和共,享,倒逼提高统筹层次,医保费用跨市（州）结算和清算的基础,规范医保信息系统建设,从无序走向统一规范,提,升医保精细化管理的支持,从基本的结算业务提升到精管业务,25,医院接入异地就医省级平台条件,接入技术标准,医保报销目录编码系统符合要求,医院信息系统整改到位,刷卡环境符合社会保障卡持卡结算要求,26,（二）实施步骤的思考,急用优先,异地就医作为全省统一的一个起点，先解决异地就医。,逐步推广,分三年时间逐步实施完毕,市州医保系统先行,异,地刷卡医院到所有定点医院,医院到药店,住,院到门,诊、门诊特殊疾病,稳步实施,不影响现有业务经办和参保人员刷卡结算,27,实施中把握的几个问题,即时性，保证结算的效率,准确,性，数据传送的准确保证结算的准确,安全,性，从制度建设和技术上,统一,性，按标准改造本地系统,稳定,性，系统稳定，保证当地结算,28,（三）目前实施中常见问题,诊疗项目版本的问题,2012,版医疗服务规,范尚未全面实施,各市州不同版本及医院自行扩码难以在短时间内统一,解决异地就医做好转码问题，即与国家,2012,版项目编码与现有适用版本之间建立的转换对应表,违,背物价规定？,对,码与换码问题,根据当地的情况，结合最小化原则采取对码或者换码,采取对码方式，当地医疗机构无需对码，只需市州医保系统对码,采取换码的话，市州医保系统和医疗机构都需要对码,29,（三）目前实施中常见问题,统一编码带来报销上的问题,新编码可能导致一些原来可以报销的药品不能报销,诊疗项目的报销标识问题,中药制,剂的报销问题,定点医院和市（州）接口整改问题,与医院,HIS,的对接问题,涉及医院的管理模式、医院的信息透明问题,医院,HIS,开发商的配合问题,30,谢 谢 ！,