长QT综合征的心电图特征及诊治进展

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,长QT综合征的心电图特征及诊治进展,北京大学人民医院,张 萍,概 述,长QT间期综合征（Long QT Syndrome，LQTS）是指心电图上QT间期延长、T波和/或U波形态异常，临床多表现为晕厥、猝死的一组综合征,根据有无继发因素分类：,先天性,LQTS,和,获得性,LQTS,根据临床症状有无家族倾向分类：,家族遗传性,LQTS,和,散发性,LQTS,根据突变基因,分类：,13+2,根据,TdP,发作的诱因分类：,长间歇依赖性,LQTS,肾上腺素依赖性,LQTS,中间型,LQTS,LQT的分类,概 述,先天遗传性LQTS,先天性LQTS较少见,确切发生率尚缺乏精确的流行病学资料,根据大系列家族基因谱调查，估计发生率为1/7000-1/2000,美国每年约有30004000 例心性猝死于LQTS，尤其在儿童和年青人，发生不明原因的晕厥和猝死均应考虑LQTS的可能性,概 述,先天LQTS,Romano-Ward综合征,：呈常染色体显性遗传，约占80%,Jervell-Lange-Nielsen综合征,：伴有神经性耳聋，,呈常染色体隐性遗传，约占20%,基因型（基因病变的类型和部位）,决定了表型（临床症候群）,2,）外显率不同：即不同程度的表达反复晕厥及其它症状,概 述,后天获得性LQTS,后天获得性LQTS比较多见,常见因素：电解质紊乱和药物影响，也见于饥饿、,中枢神经系统损伤、严重心动过缓、,心脏神经节炎、二尖瓣脱垂等,概 述,LQTs诊断标准,心电图标准,*,A.QTc,*,0.48,0.46-0.47,0.45(男性),B.尖端扭转型室速(TdP),*,C.T波交替,D.3个导联中有切迹型T波,E.心率低于预计同龄值2个百分点,临床病史,A.晕厥,*,与体力或精神压力有关,与体力或精神压力无关,B.先天性耳聋,家族史,+,A.家族中有确定的LQTS患者,#,B.一级亲属中有30岁以下发生SCD,计分,3,2,1,2,1,1,0.5,2,1,0.5,1,0.5,评分:1分,LQTS的诊断可能性小；,2-3分,LQTS的诊断为临界型；,4分,LQTS的诊断可能性大。,*排除药物或其他疾患对ECG指标的影响。*QT为采用Bazetts 公式得出的QT计算值，即：QTc=QT/R-R,1/2,*若 TdP与晕厥同时存在，计分只取二者之一 +如果某一家族成员同时具备A、B二项，计分只取二者之一。,#,LQTS计分4分。,Swactz评分表,亚型,基因,染色体,蛋白,离子通道,诱发因素及表现,基因比率,LQT1,KCNQ1,11p15.5,IKs,亚单位,Iks通道失活,运动（游泳）,42,LQT2,KCNH2,7q35-35,IKr,亚单位,Ikr通道失活,铃声、运动、唤醒,45,LQT3,SCN5A,3p21-23,INa,亚单位,缓慢I,Na,失活障碍,内流增加,休息、睡眠,8,LQT4,ANK2,4q25-25,Ankyrin-B,INa/Ca,INa/K,INa,运动,1%,LQT5,KCNE1,21p22.1-22-2,IKs,亚单位,Mink(Iks),运动、情绪激动,3,LQT6,KCNE2,21p22.1-22-2,IKr,亚单位,Iks减小,休息、运动,2,LQT7,KCNJ2,17p23.1-24.2,IK1,Ik2.1,休息、运动，,伴周期麻痹,1%,LQT8,CACNA1,12p13.3,ICa,亚单位,ICaL,运动、紧张,罕见伴并指,1%,LQT9,CAV3,3p25.5,Caveolin,INa,休息、睡眠,罕见,LQT10,SCN4B,11q23.3,NAV,4,INa,运动、产后,LQT11,AKAP-9,7q21-22,Yotiao,Iks,LQT12,SNTA1,20q11.2,1syntrophin,INa,LQT13,KCNJ5,11q24,Kir4.3,Ik,ACH,JLN1,KCNQ1,11p15.5,IKs,亚单位,Iks,运动、情绪激动,1-7%伴耳聋,JLN2,KCNE1,21p22.1-22-2,IKr,亚单位,Iks,运动、情绪激动,1%伴耳聋,LQT基因分型,分型,时间,突变基因,离子通道,临床比率,基因比率,心电图表现,诱发,B受体,阻滞剂,LQT1,1991,KCNQ1,钾通道,55,42,T波宽大,运动,首选,LQT2,1994,HERG,钾通道,40,45,T波低平、切迹,安静,首选,LQT3,1994,SCN5A,钠通道,4,8,ST段延长、,T波高尖,睡眠,LQT三种亚型基因分型与心电图表现,I型,：宽高的T波,II型,：宽低T波+切迹,III型,：ST段延长,LQT1：,T波基底部增宽，有4种形态：,“婴儿型”T波：T波为非对称性高耸、基底增宽,T波基底增宽，起始点不明显,T波形态正常,T波延迟出现，形态正常,LQT三种亚型心电图表现,QT=500ms QTc=540ms,LQT2,T波振幅低而有切迹（或双峰），有4种形态,明显T波双峰；,微小的T波双峰，第二峰出现于T波顶部,微小的T波双峰，第二峰出现于T波降支,振幅低平的双峰T波,我国的LQTS患者以LQT2最为多见，并且T波形态多种多样,LQT三种亚型心电图表现,LQT2 常见的几种T波形态,LQT3：,ST段延长，T波延迟出现，婴幼儿期易发生2:1房室阻滞，T波形态有2种：,T波延迟出现，高耸或呈双相,T波非对称性高耸。,但同一家系中，长QT综合征患者之间，T波形态有重叠；不同致病基因的各不同基因型之间T波形态也有重叠。,LQT三种亚型心电图表现,分型,时间,突变基因,离子通道,临床比率,基因比率,心电图表现,诱发,B受体,阻滞剂,LQT1,1991,KCNQ1,钾通道,55,42,T波宽大,运动,首选,LQT2,1994,HERG,钾通道,40,45,T波低平、切迹,安静,首选,LQT3,1994,SCN5A,钠通道,4,8,ST段延长、,T波高尖,睡眠,LQT三种亚型基因分型与心电图表现,I型,：宽高的T波,II型,：宽低T波+切迹,III型,：ST段延长,三种基因型有一定的重叠,:,LQT1和LQT2之间重叠较小：,各约,3%,重叠,LQT3和LQT1之间重叠较大：,33%,的LQT3有LQT1的ST-T波形,HERG通道亚单位,KCNQ1通道,LQT三种亚型心电图表现,LQTS患者的QT间期为0.41s0.60s，平均0.49s。,LQT1、LQT2、LQT3三型的QTc平均值分别为,0.49s、0.48s 和0.52s,QT和QTc与性别有关,女性显著长于男性,一、QT间期延长,LQT三种亚型心电图表现,LQTS 患者中，,约,70%,QT间期或QTc明显延长,约,30%,QTc为临界值,（0.45s0.46s）,基因携带者中,12%,QTc正常,(0.44s),一、QT间期延长,LQT三种亚型心电图表现,二、QT离散度大,LQTS患者：心室复极不均一性和电不稳定性增大,正常人QTd的范围是,4618ms,，LQTS患者为,13321ms,三、T波交替和T波切迹,T波交替,：包括电压高低的交替,极性正负的交替,形态的交替,T波切迹、T-U波切迹,LQT三种亚型心电图表现,四、QT间期适频率应性不良,定义：,QT间期代表心室不应期，而心室不应期与前心动周期长短成正变关系，即心率加快时，前RR间期缩短，QT间期也缩短；而心率减慢时，前RR间期延长，QT间期也延长，QT间期与前RR间期的这种正变关系被称为,QT间期频率适应性,。缺乏这种QT间期变化规律的现象，称为,QT间期频率适应性不良,。,表现：,一是随着前RR间期缩短，QT间期反而延长,二是随着前RR间期缩短，QT间期不变。,LQT三种亚型心电图表现,诊断方法,静息心电图+临床症状 约1/3“隐匿”,基因检测 耗时、昂贵,LQT三种亚型心电图表现,诊断方法,静息心电图+临床症状 约1/3“隐匿”,基因检测 耗时、昂贵,QT间期具有随心率变化而变化特征,已有文献报道：运动试验可检出隐匿性LQT,LQT心电图表现,发生率高（95%）,心脏事件诱因、治疗、预后不同,文献：,心电图图形,运动后QT间期不同,但结论不一致,LQT心电图表现,QT间期：正常时随心率增快而缩短,依赖于正常的复极储备,（交感激活时，Iks功能增强）,LQT心电图表现,LQTS复极通道功能异常（Ikr或Iks）不仅QT间期延长，由于通道亚型不同，运动时QT间期变化不同,LQT1：,Iks异常,复极储备受损,LQT2：,Ikr异常,复极储备正常,运动可能鉴别LQT1和LQT2,LQT心电图表现,1.运动期不同亚型的QT间期/HR斜率,：LQT1型小于LQT2型,提示：本研究中LQT1患者的复极储备受损，,LQT2复极储备良好,LQT心电图表现,LQT1,LQT2,静息,402.33,359.60,1级,411.33,261.21,2级,401.33,242.92,3级,367.5,193.00,4级,480.00,191.71,2min,439.33,257.33,4min,463.67,305.21,6min,429.00,316.80,3.运动期不同亚型QTa 和Tp-Te间期,：,QTa：心率增快时，LQT1延长，LQT2缩短,Tp-Te：心率增快时，LQT2延长更明显,LQT1型,LQT2型,静息,119.33,114.27,1级,68.33,92.00,2级,67.33,86.33,3级,63.00,98.77,4级,60.00,99.43,2min,78.00,107.33,4min,81.67,102.21,6min,86.00,99.80,提示：,运动时LQT1复极早期延长，LQT2复极后期延长,QTa,Tp-Te,LQT心电图表现,3.恢复期各亚型的QT间期/HR：,随心率减慢：LQT1型的QT间期呈缩短趋势,LQT2型的QT间期逐渐延长,LQT心电图表现,一、猝死生还和既往晕厥史具有较高的猝死风险,：,最常见，5-15岁，首次事件常发生于12岁，到40岁时，可高达90%出现过症状,是预测猝死最强的因素，超过QT间期延长的程度和基因型,危险分层,一、猝死生还和既往晕厥史具有较高的猝死风险,：,有症状未治疗的长QT综合征患者10年心脏性猝死风险高达50%。,Moss等新近的研究表明，即使充分应用B受体阻滞剂后，猝死生还的长QT综合征患者5年生存率远低于有晕厥史患者，而有晕厥史患者的猝死病危险程度远高于无症状者,危险分层,Mayo中心新近的一项有关长QT综合征患者ICD治疗的研究显示:猝死生还者以及药物治疗下反复晕厥发作者ICD置入后恰当ICD治疗的的几率,显著高于,其他长QT综合征患者。,危险分层,危险分层,二、QTc500ms：,猝死的风险显著增加，Schwartz等研究显示随着QTc逐渐延长，长QT综合征患者的生存率显著下降,三、平素尖端扭转室速发作者,尖端扭转型室速（TdP）是LQT患者最常见的室性心律失常，其发作可自行终止，因而很多LQT患者表现为反复心悸、黑曚，只有持续时间较长者出现晕厥，蜕变为室颤者可能发生猝死。,对于前者虽无晕厥和猝死，但其心律失常本质相同，因而TdP发作同样应作为长QT综合征患者猝死的高危因素。,危险分层,四、性别差异风险不同,性别不同，心脏性猝死的风险不同。在成年LQT2女性猝死的风险显著高于男性，而12岁以下LQT3男性风险更高。,危险分层,五、LQT不同亚型风险不同,KCNQ1,突变携带者,97%,的心脏事件发生在体力增加或精神应激时,HERG,和,SCN5A,突变携带者约,50%,的心脏事件发生在休息时,KCNQ1,羧基末端的突变大多数与轻度的临床