围绝经期综合征

,Folientitel,Hauptteiltext,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,围绝经期综合征,同济医院,钟 刚,衰老是一个自然的过程,内 容,围绝经期概述,围绝经期病理生理和内分泌的变化,临床表现,围绝经期的分期和鉴别诊断,围绝经期的激素补充治疗,青春期,40,岁,最后一次月经,绝经,1,年,60-65,岁,生命,停止,绝经前期,绝经后期,围绝经期,绝经过渡期,围绝经期（,peri-menopause,）概念（,WHO,）,World Health Organization.Research on the menopause in the 1990s:report of the WHO scientific group.Geneva:WHO technical report series 866;1996,围绝经期概念,围绝经期,12,个月,绝经过渡期,绝经后期,FMP,回顾性概念,起始日期与绝经过渡期相同,结束日期为最后一次月经后一年,但如,11,个月又来月经仍属绝经过渡期,围绝经期的流行病学研究,World Health Organization.Research on the menopause in the 1990s:report of the WHO scientific group.Geneva:WHO technical report series 866;1996,世界范围内女性自然绝经年龄为,45,55,岁,绝经女性占总人口的比例逐年增加,中国是增加最显著的地区之一,人口统计资料（,2005,）,12.88,合计,0.01,2509,810,3319,95+,0.06,0.03,0.09,11040,4785,15825,90-94,0.21,0.12,0.33,36107,20475,56582,85-89,0.53,0.39,0.92,89978,66132,156110,80-84,0.91,0.80,1.71,154487,135684,290171,75-79,1.36,1.32,2.68,230928,224027,454955,70-74,1.64,1.68,3.32,277929,286166,564095,65-69,1.92,2.02,3.93,325791,342519,668310,60-64,2.62,2.72,5.34,445014,462421,907435,55-59,3.62,3.67,7.28,614170,622759,1236929,50-54,女,男,总数,女,男,总数,年龄,百分比,人口数,绝经人口（,2005,年）,中国人口总数,1,300,000,000,50,岁以上所占比例,:12.88%,绝经人口约,:167,440,000,平均绝经年龄 国外：,48-51,岁,北京：,49.43.4,岁,Ying Li,Qi Yu,Liangkun Ma,et al.Prevalence of depression and anxiety symptoms and their influence factors,during menopausal transition and postmenopause in Beijing city.Maturitas 61(,2008)238242,内 容,围绝经期概述,围绝经期病理生理和内分泌的变化,围绝经期的分期,围绝经期的激素补充治疗,围绝经期的病理生理变化,卵巢的改变,40,岁：卵泡数量减少更快，直至无卵泡残留,残留卵泡对,FSH,和,LH,反应逐渐降低，直至完全丧失反应,内分泌的变化,World Health Organization.Research on the menopause in the 1990s:report of the WHO scientific,group.Geneva:WHO technical report series 866;1996,妇女一生中卵巢内卵泡数量的变化,孕周,出生,绝经,青春期,数目（百万,卵原细胞,卵母细胞,卵原细胞,的发生,生理和绝经期卵巢,窦状卵泡,原始卵泡,次级卵泡,排卵前卵泡,排出的卵子,闭锁卵泡,初级卵泡,残余卵巢组织,围绝经期的内分泌变化,垂体激素,FSH,：波动性升高,LH,：缺乏,LH,峰,卵巢激素,抑制素：首先下降，为卵巢功能衰退的标志,孕激素：排卵减少或无排卵，最早缺乏,雌激素：波动性下降,雄激素：总睾酮基本不变,游离睾酮指数上升,绝经前后激素水平的对比,Burger HG.Medicin 2006;34(1):,27-30,FSH,LH,雌二醇,雌酮,孕酮,绝经前,绝经后,自围绝经期开始雌激素水平下降,.,0 35 50,雌激素,雌激素,绝经前后激素水平的对比,FSH,与症状的相关性比,E2,水平好,FSH 15-20,一般排除更年期症状,E2 7,天）,规律,从可变到规律,月经,周期,直至,死亡,b,4,年,a,1,年,可变,可变,持续,时间,围绝经期,晚期,早期*,晚期*,早期,晚期,峰期,早期,绝经期,绝经过渡期,生育期,名称,2,1,1,2,3,4,5,期别,*,可有突出的血管运动症状,Stages of Reproductive Aging Workshop.,Menopause,2001.,围绝经期分期（初步共识）,FSH,FSH,FSH,正常,FSH,内分泌,最后一次月经期（,FMP,）,0,无,闭经,12,月,跃过,2,个周期和闭经期（,60,天）,2,次周期长度改变,（与正常周期相差,7,天）,规律,从可变到规律,月经,周期,直至,死亡,b,4,年,a,1,年,可变,可变,持续,时间,围绝经期,晚期,早期*,晚期*,早期,晚期,峰期,早期,绝经期,绝经过渡期,生育期,名称,2,1,1,2,3,4,5,期别,*,可有突出的血管运动症状,围绝经期,月经紊乱,骨质疏松,泌尿生殖道及皮肤萎缩,血脂改变、心血管疾病,FMP,40,岁,血管舒缩症状,绝经后一年,围绝经期临床表现,围绝经期临床表现,异常子宫出血,血管舒缩症状,性功能降低、抑郁,月经前期综合征,(PMS?),和乳房疼痛,阴道干燥,/,性交困难,围绝经期尿失禁,高雄血症？,其他,骨质疏松和骨折,血脂升高和心脑血管疾病,老年痴呆,近期,表现,长期后果,World Health Organization.Research on the menopause in the 1990s:report of the WHO scientific group.Geneva:WHO technical report series 866;1996,诊断与鉴别诊断,诊断,-,病史：,-,体格检查：全身及妇科检查,-,辅助检查：,FSH,、,LH,、,E2-,诊断,超声：排除妇科疾病,分段诊刮及子宫内膜病理检查,-,排除子宫内膜病变,影像学：骨密度测定：排除骨质疏松,鉴别诊断,-,心血管疾病,-,泌尿生殖器官器质性病变,-,精神疾病,-,甲状腺疾病,围绝经期综合征症状复杂，对其主要症状应予正确估计，并能对器质性病变及早予以鉴别诊断,二起二落,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2010,单,E:,子宫内膜癌风险,WHI,激素的应用,ET,HRT,HERS,HERS II,MWS,时间窗,起始时机的重要性,Salpeter S R et al.t,J Gen Intern Med 2004;19:791-804,.,时间窗,时间窗：何时一级预防？,几种常见雌激素制剂的比较,雌激素制剂,戊酸雌二醇,微粒化雌二醇,结合雌激素,己烯雌酚,类型,人体雌激素,人体雌激素,动物雌激素,合成非甾体激素,代谢,E,2,V E,2,+VE,2,E,1,E,3,V,CO,2,+H,2,O,E,2,E,1,E,3,成分较多，代谢过程复杂,代谢复杂,优缺点,微粒化快速溶解酯化平缓转变成,17-,雌二醇，避免出现雌二醇高峰浓度,微粒化可快速溶解，但会出现非生理性高峰，引起不良反应,药理和临床作用尚未完全清楚,增加后代阴道癌发生的危险性，多数国家已,禁用，并有相对多的恶心和其他胃肠道副作用,性激素在妇产科临床的应用,-,性激素应用模式,单雌激素,雌、孕激素复合,-,序贯合用：模拟生理周期，在用雌激素的基础上，每月加用孕激素,10,14,天。,-,联合并用：每日合并应用雌、孕激素。,单孕激素,选择性组织特异性雌激素受体调节剂,，即替勃龙，每日连续应用。,孕激素补充疗法,单纯雌激素补充疗法,雌孕激素周期序贯疗法,1,天,28,天,14,天,11,天,雌孕激素连续序贯疗法,雌孕激素连续联合疗法,24,天,MPA10mg/d,5d,EV 1mg/d,EV 1mg/d,MPA4-6mg/d,10-14d,MPA4-6mg/d,14d,EV 1mg/d,EV 1mg/d,MPA2-4mg/d,21,天,性激素在妇产科临床的应用,-,性激素应用模式,1,单用孕激素,2,单用雌激素,3,雌孕激素,周期治疗,围绝经期治疗方案选择原则,4,雌孕激素,合并治疗,治疗方案选择原则,1,单用孕激素,围绝经期首选治疗,周期使用，用于调整围绝经早期,卵巢衰退过程中出现的月经问题,治疗方案选择原则,2,单用雌激素,戊酸雌二醇片,(,补佳乐,)1,2 mg/d,结合雌激素,0.3mg/d,、,0.625mg/d,连续应用,适用于已切除子宫，,不需要保护子宫内膜的妇女,治疗方案选择原则,3,雌孕激素,周期治疗,适用于有子宫，有雌激素缺乏症状，,且单用孕激素不能缓解，或单用孕,激素不能撤退出血者,雌孕激素周期治疗复方制剂,克龄蒙,芬吗通,雌孕激素周期治疗,4,口服避孕药,治疗方案选择原则,适用于尚未绝经，有避孕要求，,月经不规律者,国际绝经协会,（,IMS,）,对绝经后激素治疗和中年女性健康预防策略的最新建议,Climacteric,2011;14:30220,指导原则,HRT,应该是维持围绝经期和绝经后妇女健康的全部策略,(,包括关于饮食、运动、戒烟和限酒,),中的一部分。,在没有明确应用适应症时，如雌激素不足导致的明显症状和身体反应，不建议使用,HRT,。,绝经后,HRT,不是一个给予标准女性的单一的疗法。,HRT,必须根据临床症状，预防疾病的需要，个人及家族病史，相关试验室检查，女性的偏好和期望做到个体化治疗。,指导原则,45岁以前，尤其是40岁以前，自然发生的或医源性导致绝经的妇女，是心血管疾病和骨质疏松症症的高危人群，并易于发生情感问题和痴呆。,应用HRT可能可以减轻这些风险，但是这方面的证据还是有限的。,HRT可以减轻绝经症状和保持骨密度，建议至少一直用到平均的绝经年龄。,过早绝经,指导原则,没有理由强制性限制,HRT,使用时限。是否继续,HRT,治疗取决于具有充分知情权的医患双方的审慎决定，并视患者特殊的目的或对后续的风险与收益的客观评估而定。,只要女性能够获得症状的改善，并且了解自身情况及治疗可能带来的风险，就可以选择,HRT,。她们也可以有几年时间中断,HRT,，但绝经症状可能会持续多年，她们应该给予最低有效的治疗剂量。,治疗的时间,指导原则,HRT,的用药量应该控制在最低有效量。与之前广泛应用剂量相比剂量更低的,HRT,治疗，可以有效减轻绝大部分女性绝经症状并且维持生存质量。,低剂量,HRT,在骨折，癌症风险和心血管应用方面上的长期数据还是欠缺的。,剂量,指导原则,HRT,的安全性很大程度上取决于年龄,。,围绝经期女性使用,HRT,的风险收益情况是与年龄更大妇女使用,HRT,不同的。,年龄因素,年龄小于,60,岁的女性不应过度关注,HRT,的安全性问题。新的数据和对以往研究结果根据妇女年龄重新分析表明，对绝大多数女性，有明确指征情况下，在绝经的前几年便开始,HRT,，则潜在益处比潜在风险要多。,安全性考虑,指导原则,总体来说，