丙型肝炎病毒感染相关性肾小球肾炎的研究进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,丙型肝炎病毒感染相关性肾小球肾炎的研究进展,内蒙古林业总医院肾内科,主任医师 张宝霞,讲述内容,一、概述,二、流行病学,三、发病机制,四、病理和临床表现,五、诊断,六、治疗,一、概 述,丙型肝炎病毒（HCV）属于黄病毒科，小分子单链RNA病毒。,与HBV相比，二者相同之处是都引起慢性肝炎、肝硬化及肝细胞癌。不同之处是HCV引起肝外症状（如血清学阴性脊柱炎、冷球蛋白血症、角膜溃疡、肾小球肾炎等）。,一、概 述,1993年，Johnson等首次报道了8例HCV感染患者并发膜增殖性肾炎（MPGN），并认为MPGN与HCV感染密切相关。,进一步研究发现，混合性冷球蛋白血症与HCV感染尤为密切，常导致肾脏损害，称之为,HCV相关的冷球蛋白血症性肾小球肾炎。,二、流行病学,1.丙型肝炎呈全球性流行，是欧美和日本等国终末期肝病的最主要原因。全球HCV感染率为3%。,我国抗HCV阳性率为3.2%。感染者约3800万，占全世界感染者的1/4。,HCV感染相关性肾炎的发生率：存在地域差异。日本MPGN患者中HCV感染的发生率高达60%，美国为10%-20%。我国大部分地区主要流行的HCV为基因型1b和2 a。,三、发 病机制,尚未明确。目前研究最多的是冷球蛋白介导的发病机制。以下主要介绍,HCV相关的冷球蛋白血症性肾小球肾炎,的发病机制。,关于冷球蛋白：存在于血液中的一种免疫球蛋白，在低温下（4）发生凝聚沉淀而温度回升至37 时溶解。,三、,HCV相关的冷球蛋白血症性肾小球肾炎,的发病机制,（一）冷球蛋白血症的分型：,根据免疫球蛋白的种类不同分三型。,型仅含单克隆免疫球蛋白，（如MM）,型多克隆IgG+,单,克隆的针对IgG的IgM型类风湿因子,型-多克隆IgG+,多,克隆的针对IgG的IgM,型类风湿因子,、型属于混合性冷求蛋白血症。,冷球蛋白血症性肾小球肾炎多发生在,型,冷球蛋白血症,三,、HCV相关的冷球蛋白血症性肾小球肾炎,的发病机制,（二）发病机制,HCV感染,-通过复杂、多骤机制,冷球蛋白血症,冷球蛋白形成免疫复合物（HCV抗原+抗HCV IgG,+单克隆或多克隆 IgM）,沉积在内皮下和系膜区,肾小球损害,四、病理和临床表现,下面主要介绍HCV相关性MPGN 的病理及临床表现,病理上多表现为,型MPGN，其次是MN、IgA肾病等7种病理改变。,（一）HCV相关性MPGN 的病理,光镜下：基底膜增厚，明显的双轨征；,内皮细胞及系膜细胞增生；,毛细血管和（或）小动脉袢纤维素,样坏死；,晚期表现肾小球硬化呈分叶状,间质纤维化,小动脉硬化,（一）HCV相关性MPGN 的病理,免疫荧光：,颗粒状的IgG、IgM、补体（C,3,为主）沿毛细血管袢和（或）系膜区沉积。,电镜下：,内皮下为主的不定型纤维样、微管样或晶格样物质的沉积。,（二）HCV相关性MPGN 的临床表现,1.多隐匿起病,2.血尿、蛋白尿同时出现 血尿常持续性镜下血尿，蛋白尿多为非选择性。,3.实验室检查；血清类风湿因子（+）,血清补体C3,循环冷球蛋白（+）,血清转氨酶,五 诊 断,目前国内外尚无关于HCV相关性肾小球肾炎的诊断标准。,诊断应从以下方面考虑：,（一）血清学诊断,（二）肾小球肾炎的诊断,（三）肾组织中有HCV感染的证据,五 诊 断,（一）血清学诊断,抗-HCV（+）,HCV RNA（+）,冷球蛋白（+）,类风湿因子（+）,补体、血沉,五 诊 断,（二）.肾小球肾炎的诊断：,主要依据肾活检。,排除其它疾病继发的冷球蛋白血症性肾炎，可诊断本病。,（三）.肾组织切片中有HCV感染的证据：,检测到HCV-RNA；,HCV抗原的检测HCV核心抗原是由紧靠5非编码区下游的基因编码而成，它的存在表明 病毒复制。,六 治 疗,因为HCV感染的肝外症状是由B细胞对毒素的反应引起的，因此治疗措施主要是抑制病毒复制及免疫反应，附以对症治疗。从三个方面治疗：,（一）抗病毒治疗,（二）抑制免疫治疗,（三）对症,六 治 疗,（一）.抗病毒治疗：直接抑制病毒复制,目前主张：干扰素+病毒唑,1.,普通干扰素,20世纪90年代开始用。,Johnson等报道了14例HCV肾炎患者，用,-干扰素治疗6-12个月,蛋白尿明显缓解，但停药后几乎全部复发。,2,.长效干扰素,近年来应用较多的。,不推荐应用于肾功能严重损伤者。,3.,病毒唑,口服耐受性好。,在Ccr,50ml/min时,应用受到限制.(该药主要经肾排泄,肾衰时病毒唑的蓄积会诱发溶血性贫血。,六 治 疗,（二）抑制免疫治疗,1 血浆置换：适应症肾功能进展快速，血清冷球蛋白持续阳性，症状明显者。,作用有效清除循环免疫复合物，减少在肾脏的沉积。,2 免疫抑制剂：抑制免疫复合物的形成。,用法大剂量甲强冲击后，继续大剂量激素口服3-6个月。,小 结,HCV感染相关性肾小球肾炎的发病率不断增加。,HCV主要引起,混合型,冷球蛋白血症，产生了针 对 HCV-IgG的单克隆或多克隆抗体。,并发肾小球肾炎时多见于2型冷球蛋白血症。,目前还没有统一的诊断标准，在肾组织中检测到HCV-RNA或病毒的抗原是诊断该病的主要依据。,治疗以控制病毒复制与免疫抑制为主，尚许开展大样本的临床研究。,谢谢！欢迎各位代表去牙克石,