显微外科在肝移植外科中的应

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,复旦大学附属中山医院肝肿瘤外科,樊嘉,显微外科在肝脏移植外科中的应用,History of Transplantation,Experimental Liver Transplantation,First Liver Transplant,肝脏移植适应证,肝实质疾病,终末期肝硬变,急、慢性肝衰竭,Budd-Chiari syndrome,先天性代谢障碍性疾病,1,-,抗胰蛋白酶缺乏症,肝脏淀粉样变性,酪氨酸血症,糖原累积症,肝豆状核变性,胆汁淤积性疾病,先天性胆管闭锁,原发性胆汁性肝硬变,硬化性胆管炎,继发性胆汁性肝硬变,肝脏肿瘤,巨大的良性肝肿瘤,早期的恶性肝肿瘤,肝脏移植手术方式,原位肝移植,(Orthotopic Liver Transplantation),体外静脉转流 病肝切除 供肝植,入,背驮式肝移植,(Piggy-back Liver Transplantation),保留受体下腔静脉全部及肝静脉共干，与供肝肝上下腔静脉吻合,减体积式肝移植,(Reduced-size Liver Transplantation),将成人的肝脏切除部分，减小体积，达到匹配受体的目的,活体供肝肝移植,(Living-related Liver Transplantation),从活体切取部分肝脏作为移植物,劈裂式肝移植,(Splitting Liver Transplantation),将一个肝脏一分为二，分别移植给两个不同的受体,辅助性肝移植,(Auxillary Liver Transplantation),在保留部分或整个原肝的基础上，将供肝植入受体内,显微外科技术和肝移植,显微外科技术可明显提高肝移植手术成功率；,显微外科技术在肝移植中的应用主要包括：胆管显微吻合和肝动脉显微吻合两个方面,肝移植物的植入,肝静脉流出道的建立,第一肝门的重建,门静脉,肝动脉（显微外科技术）,胆道,胆管对端吻合（,显微外科技术）,或胆肠吻合,肝动脉显微吻合,显微外科技术的应用，可以提高变异肝动脉重建的成功率，改善患者的存活率；,吻合使用,7-0,的,Prolene,血管缝线，在手术显微放大镜下完成,肝动脉显微吻合基本要求,供受体动脉吻合的血管管径要相近；,吻合口既不能存在张力，又应避免因血管过长导致的吻合口扭曲或旋转；,动脉吻合口端要确保内膜对内膜的外翻吻合；,吻合口尽量选择在管径较大的部位进行吻合，减少发生吻合口狭窄的可能,肝动脉显微吻合,血管选择,：,受体,：,多选择在肝总动脉和胃十二指肠动脉的分叉水平作吻合口，利用胃十二指肠动脉分支袖片把肝总动脉吻合口整形扩大为圆形的开口,供肝,：,同样利用血管的分叉袖片进行整形,。,动脉搭桥技术的应用,肝动脉搭桥的应用指证：,肝动脉细小,(,直径,3 mm),血流少,TACE,致肝动脉闭塞,肝动脉解剖变异,采用供体髂动脉,-,腹主动脉搭桥吻合技术,肝动脉显微吻合步骤,动脉夹夹闭受体肝动脉管腔，并用肝素盐水冲洗。,间断吻合（端端、端侧）或连续吻合（管腔较大时）,连续吻合最后打结时可在血管上留,1/4,直径的“生长因子”，以预防吻合口狭窄,可采用“,2-in-1”,肝动脉重建法,“,2-in-1,”,肝动脉重建法,胆管显微吻合的基本要求,供受体胆管细致游离（保护胆管周围血供）,吻合断端准备（多保留血供良好的受体端，胆管旁滋养血管出血缝合止血）,间断或连续吻合，腔外打结,只要胆管吻合条件理想，原则上不须放置包括,T,管在内的任何内支架。,胆管显微吻合方式的选择,胆总管管径相近：供受体胆总管端端吻合术后并发症最少；,胆总管管径差异明显：可对较细的胆管采用侧切（胆道成形）或使其成刮刀形。当一侧胆管直径明显超过另一侧时，较大的胆管要部分缝合；,胆道端端吻合无法完成时，可行胆肠吻合重建胆道通路,胆管的解剖变异,胆管显微吻合的步骤,用,6-0 PDS,或,Maxon,线，在,3.2,3.5,倍手术放大镜下完成。,前壁间断、后壁连续的吻合技术；,针距,1.5,2.0mm,、边距,1.0,1.5mm,；,连续两针之间边距要稍有交错，使连续两针不在同一平面；,吻合时强调粘膜对粘膜吻合；,吻合口应无张力；,胆管,-,胆管及胆管,-,空肠显微吻合,A Transplanted Liver Allograft,显微外科和肝移植动物模型,稳定可靠的动物模型是进行肝移植研究的基础和平台,大鼠由于体积小、繁殖快、成本低、种属遗传背景清晰、抗感染能力强等优点，是首选动物模型,熟练的显微外科血管吻合技术是模型成功的关键。,大鼠肝移植手术步骤,供肝灌注，切取,供肝体外修剪,受体肝脏切除,供肝植入,肝上下腔静脉吻合,门静脉吻合,肝下下腔静脉吻合,肝动脉吻合,胆道吻合,肝上下腔静脉吻合,用,7-0,缝线,“,1,针法,”,缝合，前后壁转角保留,“,growth factor,”,，最后线头线尾不用打结。,门静脉吻合,略同肝上下腔静脉吻合,不同之处在于：用8-0的缝线；缝合血管后壁之前，先缝2定点缝线,肝动脉吻合,供体的肝总动脉与受体的肝固有动脉吻合,套叠缝合法,在,10,倍手术显微镜下操作，用,9-0,的缝线。,第一针：从受体肝固有动脉后壁距断端约,0.5mm,穿过血管外膜，再从供体的肝总动脉相应位置由内向外穿过血管壁。,相距,180,同法缝合第二针。,同时拉紧两根缝线，将受体的肝固有动脉塞入供体的肝总动脉管腔后打结，完成吻合,套叠缝合法吻合大鼠肝动脉,对比缝合法，简化了操作,减少供体胆道的热缺血时间,对预防大鼠肝移植术后胆道并发症有特别重要的意义。,