护理文书书写规范及要求--课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理文书书写规范及要求(7)ppt课件,反映患者病情发展和动态变化,反映患者住院期间的医疗护理过程,在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。,反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。,明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁记录，谁负责,.,掌握,“,做什么写什么,”,的原则！,基本原则,客观、真实、准确、及时、完整,基本要求,1.,护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、患者护理记录单、手术清点记录单。,2.,护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。,3.,护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用,24,小时制，具体到分钟。,4.,书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,四、基本要求,5.,书写过程中不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,6.,实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名。,四、基本要求,7.,日期用公历年，时间用,24,小时制记录。文书中使用法定的计量单位，米,m,、厘米,cm,、毫米,mm,、微米,um,、升,L,、毫升,ml,、千克,kg,、克,g,、毫克,mg,、微克,ug,、毫米汞柱,mmHg,8.,为了确保医疗护理记录的一致性，护士应当与医生多交流。,9.,因抢救危重患者而未及时书写的记录，有关人员应当在抢救后,6,小时及时据实补记。,四、基本要求,体温单的绘画要求清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁,。,18,20,20,22,18,二、体温单绘制要求,时 间,4,8,12,4,8,12,4,8,12,4,8,12,4,8,12,4,8,12,呼吸,脉搏,体温,40 20 35,80 40 37,60 30 36,100 50 38,体温曲线,高热物理降温措施实施后，一般,30,分钟后,测体温，以“”表示，并用,红虚线,与降温,前的温度相连，再之后的温度与降温前的,温度相连。,每大格,1,，分为,5,小格,住院日期,1,2,3,时 间,4,8,12,4,8,12,4,8,12,4,8,12,4,8,12,4,8,12,呼吸,脉搏,体温,40 80 37,50 100 38,60 120 39,脉搏曲线,每大格,20,次,/,分，分为,5,小格,脉搏短绌时，以“”表示,心率，“”表示脉搏，两,者之间用,红色直线,填满,大、小便的记录,当大便、尿液,以,24,小时为单位,记录，填写在体温单相应的栏内,（,3,）小便未解用“,0,”,表示，导尿用“,c,”,表示。若需,记录,24,小时尿量时，用数字记录，计量单位为“,mL”,。,（,1,）大便已解填写次数，未解填写“,0”,，大便失禁和假肛，均用“,”,表示,人工肛门用“”表示,（,2,）灌肠用“,E,”,表示。“,0/E,”,表示灌肠后无大便；“,1/E,”,表示灌肠后大便,1,次；“,1,，,2/E,”,表示灌肠前有,1,次大便、灌肠后又有,2,次,大便。,2,0,1,，,1/E,患者如果有药物过敏史，应在体温单首,页相应栏目填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写。,体重、,BP,、出入量等的记录,用蓝笔记录体重、,BP,、出入量,出入量应当按医嘱记录,24,小时出入总量，,填写在相应栏目内,血压、体重应当按医嘱或护理常规测量,并记录，每周至少,1,次。,52,110/85,因病情不能测量体重时，分别用,“平车”,或“,卧床,”表示”,2000,2200,1500,1300,青霉素,大便（次）,1,0,1,0,2/E,1,尿量（,ml,）,1200,1000,900,800,1100,1000,1200,入水量（,ml,）,500,1200,1500,2000,2500,2000,1500,血压（,mmHg),130/80,128/86,120/90,134/92,126/88,120/80,130/84,体重（,kg,）,60,身高（,cm,）,170,药物过敏,青霉素（,+,）,普鲁卡因（,）,其它,其它内容,完整版,第,1,页,1.,楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。,2.,一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。,（,1,）日期：住院日期首页第,1,日及跨年度第,1,日需填写年,-,月,-,日（如：,2010,07,29,）。每页体温单的第,1,日及跨月的第,1,日需填写月,-,日（如,08-01,），其余只填写日期。,（,2,）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。,【,填写说明,】,（,3,）手术后或产后天数：手术次日为第,1,日开始计数，连续书写,14,天，若在,14,天内进行第,2,次手术，则停写第,1,次手术日期，改写为,1/2,，再填至,14,日止。第三次手术以此类推。,新入院患者每天测量,3,次体温，危重、手术后患者每日测,4,次体温，连续,3,天，根据病情变化，随时测量。高热病人每日至少测量,6,次，正常后连续测量,3,天。一般体温正常的患者每天测量体温,2,次。,3.,生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。,40,42,之间的记录：用红色水笔在,40,42,之间以正楷汉字纵向顶格写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按,24,小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。,如,“,入院于九时十分,”,。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起,。,体温符号：口温以蓝,“,”,表示，腋温以蓝,“,”,表示，肛温以蓝,“,”,表示。,每小格为,0.2,，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单,35,42,之间，相邻温度用蓝直线相连。,体温低于,35,，在,35,线处用蓝笔画一蓝点，并在蓝点处向下划一不超过,2,小格的蓝箭头表示，并与相邻温度相连,人工冬眠的体温绘制，在,35,线处用蓝笔画一不超过,2,小格箭头表示，并与相邻温度相连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。,物理降温,30,分钟后、测量的体温以红圈,“,”,表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红,“,”,表示,患者拒绝测体温、擅自离院或请假外出时在体温单,35,以下对应时间上用蓝黑笔书写,“,外出,”,或,“,拒测,”,表示，与前后之间不连线。,脉搏符号：以红点,“,”,表示，每小格为,4,次,/,分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红,“,”,表示，两次心率之间也用红直线相连。,脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划,“,”,。,脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，心率用红“,”，相邻心率用红线相连，在脉搏与心率曲线,之间用红直线填满。,使用人工心脏起搏器的病人，心率以红“,H,”表示，相邻心率以红直线相连。,（,2,）脉搏,以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用蓝黑色水笔记录在呼吸栏目内。,如每日记录呼吸,2,次以上，在相应栏目内上下交错记录，每天的第,1,次呼吸记录在上方。,人工辅助呼吸的患者呼吸用蓝,“,R,”表示并记录次数。,特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。,（,3,）呼吸,单位,:,毫米汞柱（,mmHg,）。,记录方式：收缩压,/,舒张压（,130/80,）。,记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，常规每周测量并记录一次。如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。,单位：公斤（,kg,）。记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录。,特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上,“,卧床,”“平车”,。,（,1,）其它栏目填写,入量、出量：单位：毫升（,ml,）。记录频次：将,24,小时总入量记录在相应日期栏内,每隔,24,小时填写,1,次。不足,24,小时按实际时间记录,大便：单位：次,/,日。记录频次：将,24,小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔,24,小时填写,1,次。其他情况：患者无大便，以,“,0,”,表示；灌肠后大便以,“,E,”,表示，分子记录大便次数，例：,1/E,表示灌肠后大便,1,次；,0/E,表示灌肠后无排便；,1 2/E,表示自行排便,1,次，灌肠后又排便,2,次；,“,”,表示大便失禁，,“,”,表示人工肛门。,1.,护士执行长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。,2,、,Prn,：有效期,24,小时以上。护士执行后应在在临时医嘱上签名并记录在护理记录单。,3,、,Sos,有效期,12,小时内，护士执行后及时亲自。过期未执行的由当班护士用红笔在医嘱上注明“未用”并签名,4,医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。,5.,抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。,六、医嘱单记录要求,1,、根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标。,、新入院患者的入院原因，疾病观察要点及采取的护理措施。,3.,抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。,4,、各种引流的量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。,5,、患者病情发生变化时，记录各种生命体征,。,七、护理记录单书写内容,6,、给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。,7,、死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间,。,8,、特殊检查。,9,、化验阳性结果。,10,、健康指导。,11,、请假或未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现,转科记录,转