眼底病激光治疗

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,激光在眼底病治疗中的应用,一、,影响激光光凝效应的相关因素,1、,色素类型,（1）黑色素（,RPE,、脉络膜）,（2）血色素（视网膜、脉络膜,A,）,（3）叶黄素（黄斑区中心凹1/3 PD内丛状层、老年人晶状体核）,黑色素,:,蓝、绿,黄,不可见红外,(,不吸收,),血色素,（氧合,Hb,）,:,黄,绿,红,(,不吸收,),叶黄素:,紫、蓝,绿,黄、红、近红外,(,不吸收,),2、激光波长,-,穿透深度不同,1,）病变性质,视网膜出血、水肿：,Hb,不吸收、高穿透（红、红外）,视网膜脉络膜血管瘤：,Hb,高吸收（黄,绿）,局限性玻璃体视网膜牵拉：高穿透（红、红外）,2,）病变,部位及层次,后极,-,周边：绿（,RPE,吸收高，不穿透,Bruch,膜）,黄斑：,黄,红、绿,视网膜下（脉络膜）：,红、红外,3,）病变所含色素,黑色素,:,蓝、绿,黄,不可见红外,(,不吸收,),血色素,（氧合,Hb,）,:,黄,绿,红,(,不吸收,),叶黄素:,紫、蓝,绿,黄、红、近红外,(,不吸收,),眼底色素多，光吸收多，激光反应强度大,4,）屈光间质,正常透光率：75%,-,95%,透明：视网膜光凝（绿）,混浊：黄、红（绿光散射）,玻血：红（高穿透）,3,、,激光能量,参数：,光斑直径（,m,）照射面积（,A,，,cm2,）,输出功率（,P,，,mW,）,曝光时间（,T,，,s,）,其他：能量密度,（,D,，,J,）,D=P*T/A,1,）光斑直径,：,通过改变,光斑直径调整,照射面积,（治疗部位、目的、病灶形态及大小）,太小,能量密度过集中破坏,Bruch,膜,出血、,CNV,太大,光斑中央萎缩,无粘连,接近中心凹：,5,0,m,黄斑区：,1,00,200,m,后极部：,200,300,m,周边部：,200,500,m,目的：,消除无灌注区,PDR,（较大）,增强粘连瘢痕 网脱、裂孔（较小）,2,）曝光时间,：,光斑反应局限性、深度,短,，,作用局限，边缘锐利,黄,斑,长，,网膜,水肿,重，边缘模糊，,深处扩展,脉络膜、,视网膜外层,黄斑：,0.05,0.1S,后极、周边：,0.2,0.4S,PPT,：,83S,，脉络膜肿瘤,124,166S,TTT,：,1,3min,3),激光功率：,（性质、部位）,波长,光斑大小、,T,P,P,：调到较低，,根据,光斑反应,逐渐上调,二、眼底病激光热效应光斑反应分级,1.,有效光斑,：,保证对病变发挥最佳治疗作用，同时对正常视网膜组织损伤最小的光斑。,不同部位、性质的病变，有效光斑不同。,不同和反应强度的光斑在视网膜上产生的可见肉眼颜色不同。,2.Tos,分级法,（光斑强度、组织病理学改变）,三,.,眼底光凝治疗的基本条件,屈光间质基本清晰,光凝主要作用在,RPE,时视网膜下的积液或其它沉淀物（如脂类、胶质增殖、积血等）应很少或没有,应有,FFA,的定性和定位,病灶距中心凹中心500,m,（,无血管区边缘外250,m,）,之外,治疗的目的要明确,四、激光光凝的不良反应及预防,刺激纤维增生,出血,中心凹受损,预防,正确选用波长，避免过度光凝,避免直接光凝纤维增殖膜,中心凹准确定位，不要误击,（,DR，CRVO,有时中心凹位置不清,）,五、激光光凝在眼底病治疗中的应用,糖尿病性视网膜病变（,DR）,光凝治疗中的若干问题,各期激光治疗的目的及适应证不同,各具体患者治疗方案的不同个体化,（一）,NPDR,1、激光治疗的适应证,黄斑局限性水肿（组织增厚；,FFA,局限渗漏）,黄斑脂类沉积（环形渗出，中心凹扇形或鳞状渗出）,黄斑囊样水肿（,CME）,光凝方式：局限光凝、栅格状光凝,波长选择：黄光、绿光（氩绿激光、倍频532、氪黄）,2、光凝治疗的技术要求,局部光凝（黄斑微血管瘤）,黄,绿,50,m,，0.,05,0.,1,S,微血管瘤变白、变暗,格子样或,C,字形光凝（黄斑水肿）,黄,绿,50,1,00,m 0.1 S,淡灰色或,-,级光斑,局部光凝,格栅样光凝,3、影响,NPDR,视力预后的因素,黄斑毛细血管拱环损坏,长期囊样水肿继发黄斑变性,渗出物中心钮扣状（板状）沉积，合并胶质增生,。,(二,),重度,NPDR,PPDR,的激光治疗,1、,诊断依据,以下三项中的任何一项：,弥漫性散在出血及微动脉瘤见于4个象限，,串珠状静脉见于2个象限；,视网膜内异常微血管（,IRMA）,见于1个象限,（如有二项改变称为极重,NPDR（1,年内45%,PDR）,同时见到絮状斑出现或加多，称增殖前期）,2、,PPDR,的光凝方式,原则上全视网膜光凝（,PRP）,黄斑格栅样光凝,全视网膜光凝（,PRP）,绿,黄,后极部：,200-300,m,，赤道部：,300-,500,m,0.,2,0.,4,S,级,（三）增殖型糖尿病性视网膜病变（,PDR）,的激光治疗,PDR,病变特征：在,NPDR,基础上，出现,新生血管,突破内界膜，伴有,纤维增殖,。一般过程：,初期：,细小新生血管,，伴有很少纤维组织；,中期：新生血管发展增大，,纤维,组织加,多,；,晚期：新生血管相对减少，,纤维血管膜增厚,光凝选择：最佳时期在增殖前期，增殖初期次之,光凝方式：,PRP,黄斑光凝,（四）全视网膜激光治疗（,PRP）,的基本理论与操作,1、理论根据,减少或消除产生,VEGF,的视网膜缺氧区,光凝使视网膜内层与脉络膜更贴近，使更多的氧气从脉络膜弥漫到视网膜,破坏不健康的无灌注区视网膜以改善“正常”视网膜，特别是黄斑区血氧供应,破坏产生异常血液动力学的病变血管和封闭渗漏血管以减少、消除水肿,2、PRP,的技术要点,播散性光凝范围：从视盘外1,DD,至赤道部眼底，保留视盘与颞侧上、下血管弓之间的后极部,光斑直径200,500,m（,三面镜），血管弓以外250,m,500,m,曝光时间0.1,0.2,S,功率250500,mw,点数10001500点,分34次完成,级光斑,（3）有关事项,术前的解释十分重要：,治疗目的与视力预后、可能的并发症、必要时签知情同意书,术中：患者的配合、疼痛感的处理,术后：随访的重要性,追加光凝,糖尿病性黄斑水肿的激光治疗,1、黄斑水肿的病因病理,DR,CRVO,BRVO,视网膜血管炎,非特异性视网膜前膜,视网膜毛细血管扩张症,病因视网膜色素变性,葡萄膜炎,白内障等眼内手术后,特发性,视网膜毛细血管内皮破坏,血管内液体、大分子物质渗漏,视网膜神经上皮外丛状层的细胞外间隙,水肿,CME,2.,病理机制,RPE,排水功能受损,液体积聚在神经上皮下间隙,浆液性神经上皮脱,玻璃体牵引,3、黄斑水肿的诊断,检眼镜：难于作出,CME,确切诊断,三面镜或90,D,前置镜：囊样间隙的观察,FFA：,金标准,OCT：,直观,4、黄斑水肿的治疗方法,氩绿、氪黄,（混晶体）,、倍频,YAG,光斑直径：,10,0,200,m,曝光时间：0.,05,0.2,S,功率：100,300,mw,微血管瘤：轻度发白,级,弥漫性水肿：格栅状光凝,级,