围术期输血孟旭

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,纳雍县人民医院 麻醉科 孟 旭,围手术期输血,定义,围术期输血是指在围术期输入血液（包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等）。成分输血是依据患者病情的实际需要，输入有关的血液成分；成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点。,围术期输血,一、术前评估,二、术前准备,三、围术期输血及辅助治疗,四、自身输血,五、围术期输血不良反应,六、围术期输血不良反应的防治,一、输血前评估,1,、即往输血史及有无输血并发症；,2,、有无先天性或获得性血液疾病；,3,、有无服用影响凝血功能的药物，如阿司匹林、华法令等；,4,、有无活动性出血或急、慢性贫血情况；,5,、患者出血史、家族出血史及详细用药史；,6,、实验室检查：,血常规,、凝血功能检查、肝功能、,血型鉴定,(,包括,ABO,血型和,Rh,血型,),、,乙肝和丙肝相关检查,、,梅毒抗体以及,HIV,抗体,等；,7,、术前重要脏器功能评估；,8,、告知患者及家属输血的风险及益处。,二、输血前准备,1,、填写,临床输血申请单,，签定,输血治疗同意书,；,2,、血型鉴定和交叉配血试验；,3,、停止或调整抗凝药物，可预防性给药改善凝血功能。择期手术可推迟直至抗凝药物的效力消失；,4,、有出血史的患者应行血小板功能检查，判别是否因使用抗血小板药所致,5,、了解患者贫血的原因（慢性出血、肾功能不全等），根据病因治疗贫血，术前可使用促红细胞生成素等药物。,6,、血液病患者术前应进行病因治疗和,/,或全身支持治疗，包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等；,7,、如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血；,8,、,Rh,阴性和其他稀有血型患者术前应备好预估的需要血量。,三、围术期输血及辅助治疗,1,、围手术期输血相关监测,（,1,）失血量监测：密切观察手术失血量（如纱布计量引流瓶计量）,（,2,）重要脏器灌注或氧供监测：,包括血压、心率、脉搏血氧饱和度、尿量、血红蛋白量或红细胞压积（,Hct,），必要时监测血气和酸碱平衡，电解质，混合静脉血氧饱和度、,pH,值。,（,3,）凝血功能监测：包括血小板计数、,PT,、,APTT,、纤维蛋白原,(FIB),、血小板功能评估等。,三、围术期输血及辅助治疗,2,、输红细胞,（,1,）红细胞制品：浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、,少白细胞红细胞,、辐照红细胞等。,（,2,）输入指征：,血红蛋白,100g/L,的患者围术期不需要输红细胞。,血红蛋白,70g/L,；,术前有症状的难治情形贫血患者：心功能,III IV,级，心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛），对铁剂、叶酸和维生素,B,12,治疗无效者；,血红蛋白,80g/L,并伴有症状的患者，应考虑输注红细胞；,术前心肺功能不全、严重低血压或代谢率增高的患者应保持血红蛋白,80,100g/L,以保证足免的氧输送,对于围手术期严重出血的患儿，建议血红蛋白维持高于,80g/L,的水平；,三、围术期输血及辅助治疗,注意事项,:,不能依赖红细胞替代容量治疗,少白红细胞用于产生白细胞抗体者,洗涤红细胞适用于自身免疫性溶血和对血浆蛋白有过敏反应的患者,对于行心脏手术的患者，建议输注去白细胞的红细胞；,高原地区酌情提高血红蛋白水平和放宽输血指征,急性大失血无同型血源时，,可适量输入,0,型浓缩红细胞，,并密切监测溶血反应,三、围术期输血及辅助治疗,3,、输血小板,:,（,1,）输入指征,术前血小板计数,5010,9,/L,（,产妇血小板可能低于,5010,9,/L,而不一定输注血小板,）,血小板计数在（,50,100,）,10,9,/L,之间时，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输入血小板；,如术中出现不可控性渗血，实验室检查证实血小板功能低下且有出血倾向者，输血小板不受上述指征限制；,（,2,）注意事项,手工分离血小板含量约为,2.410,10,/L,，保荐期为,24,小时；机器单含血小板,2.510,11,/L,，保存期为,5,天,每位机采浓缩血小板可使成人增加约（,7,10,）,10,9,小板数量,小儿输注血小板,5ml/kg,可使外周血血小板增加（,20,50,）,10,9,/L,血小板数量。,三、围术期输血及辅助治疗,4,、输血浆,:,（,1,）血浆制品：新鲜冰冻血浆（,FFP,）、冰冻血浆、新鲜血浆,（,2,）新鲜冰冻血浆输入指征：,PT,或,APTT,正常,1.5,倍或,INR2.0,，创面弥漫性渗血；,患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；,病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍；,紧急对抗华法令的抗凝血作用,(FFP,：,5,8ml/kg),；,三、围术期输血及辅助治疗,使用说明,:,新鲜冰冻血浆内含全部凝血因子及血浆蛋白,每单位（相当于,200ml,新鲜全血中血浆含量）新鲜冰冻血浆可使成人增加约,2%,3%,的凝血因子，用时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量,普通冰冻血浆用于因子,III,和,VIII,以外的凝血因子缺乏患者的替代治疗；,不应该将血浆作为容量扩张剂,三、围术期输血及辅助治疗,5,、输冷沉淀,:,（一个单位冷沉淀约含,250mg,纤维蛋白原）,（,1,）目的：补充纤维蛋白原和（或）,VIII,因子,（,2,）输入指征：,存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于,8,10g/L,；,纤维蛋白原浓度应维持在,10,15g/L,之间，应根据伤口渗血及出血情况决定补充量。,存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度；,儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病患者、纤维蛋白原缺乏及凝血因子,VIII,因子缺乏症患者,严重甲型血友病需加,VIII,因子浓缩剂,三、围术期输血及辅助治疗,6,、输全血,用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的,30%,。但,全血不全？,全血不全的原因,抗凝保存液,都是针对红细胞而设计的,只能有效保存红细胞,不能保存白细胞、血小板,凝血因子,V,、,VIII,全血不全的原因,各种血液成分保存条件相差甚远,全 血,-4,保存,2135d,血小板,-2024,震荡保存,15d,白细胞,-,室温保存，不超过,8h,凝血因子,V,、,VIII-18,以下冰冻保存,同一条件下不可能有效保存所有成分,全血不全的原因,全血中有“,几多,”“,几少,”,“几多”,引起不良反应,血浆多（引起循环超负荷）,细胞碎片多,乳酸、钾、钠、氨等代谢产物多,枸橼酸多（可致低钙）,“几少”,达不到预期疗效,血小板,白细胞,凝血因子，尤其不稳定凝血因子（,V,VIII),全血不全的原因,全血不良反应多，传播疾病多,不良反应：,免疫反应和非免疫反应,传播疾病：血液成分携带病毒能力不同,白细胞、血浆、红细胞和血小板,“全血”不全，输全血并不能达到理想疗效,三、围术期输血及辅助治疗,7,、大量失血的药物治疗,包括纤维蛋白原、凝血因子,VIII,浓缩物、凝血酶原复合物、重组活化凝血因子,VII,、氨甲环酸、,Ca,2+,、去氨加压素,.,（,1,）围术期首先除外外科引起的出血后，应考虑使用去氨加压素或局部止血药,（,2,）大失血时，若传统的治疗手段均失败，可考虑使用重组活化凝血因子,VII,因子。,（,3,）维持正常的钙离子水平（,0.9mmol/L,）有助于术中止血。,8,、相关因素的治疗,（,1,）避免围术期低温,（,2,）及时诊断并有效治疗严重酸中毒（枸橼酸中毒，及时补充钙剂）和严重贫血,四、自身输血,自身输血可以避免输注异体血的输血反应、血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。,四、自身输血,1,、贮存式自身输血,术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用。,（,1,）适应证,只要患者身体一般情况好，血红蛋白,110g/L,或红细胞压积,0.33,术前估计术中出血量超过自身循环血容量,15%,稀有血型配血困难的患者,对输异体血产生免疫抗体的手术患者,（,2,）禁忌证,血红蛋白,100g/L,的患者,有细菌性感染,凝血功能异常和造血功能异常的患者,冠心病，严重主动脉瓣狭窄等缺血性心脑血管疾病及重症患者慎用,四、自身输血,2,、急性等容性血液稀释（,ANH,）,（,1,）目的,节约用血及降低血液粘稠度,（,2,）适应证,患者身体一般情况好，血红蛋白,110g/L,（红细胞压积,0.33,），估计术中有失血量大,手术中需要降低血液粘稠度，改善微循环,（,3,）实施方法,于麻醉后手术前抽取适量人血储存于血袋，同时回输一定容量液体置换血液（采用胶体换血液时比例为,1,：,2,；采用晶体置换血液时比例为,1,：,3,）。,术中患者出血后，将所采集血液回输至患者体内。,（,4,）禁忌证,血红蛋白,100g/L,；,低蛋白血症；,凝血机能障碍；,不具备监护条件；,心肺功能不良患者。,四、自身输血,3,、回收式自身输血,血液回收是指用使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处理，然后回输给患者。,主要是回收红细胞。,四、自身输血,(1),适应证,预血量,1000ml,的各类手术（感染、污染、肿瘤手术除外）,稀有血型手术患者,（,2,）禁忌证：,血液流出血管外超过,6,小时；,怀疑流出的血液含有癌细胞；,怀疑流出的血液被细菌、粪便或羊水等污染；,流出的血液严重溶血。,四、自身输血,（,3,）注意事项,回收吸引负压一般不要超过,200mmHg,，以减少红细胞破坏,因回收系统含抗凝剂，血液回输过程中应监测凝血功能,抗凝剂使用量为低分子肝素钠：生理盐水,=50u,：,1ml,储血罐中有凝血块时，应加用白细胞滤器,五、围术期输血不良反应,1,、非溶血性发热反应,发热反应多发生在输血后,1,2,小时内，往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达,39,40,，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。症状持续少则十几分钟，多则,1,2,小时后缓解。,2,、变态反应和过敏反应,（,1,）变态反应主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。,（,2,）过敏反应并不常见，其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生，主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。,3,、溶血反应,（,1,）绝大多数是输入异型血所致。,（,2,）典型症状是输入几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。,（,3,）全身麻醉中的手术患者唯一的早期征象是,伤口渗血,和,低血压,。,五、围术期输血不良反应,4,、细菌污染反应,（,1,）非致病菌污染，可能只引起一些类似发热反应的症状。,（,2,）毒性大的致病菌，即使输入,10,20ml,，也可立刻发生休克。,（,3,）库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌，其内毒素所致的休克，可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。,5,、循环超负荷,（,1,）心脏代偿功能减退的患者，输血过量或速度太快,（,2,）可因循环超负荷而造成呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿罗音、静脉压升高，胸部拍片显示肺水肿征象。,6,、出血倾向,大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺乏，导致创面渗血不止或术后持续出血,五、围术期输血不良反应,7,、电解质及酸碱平衡失调,（,1,）库血保存时间越长，血浆,pH,越低、钾离子浓度越高。大量输血常有一过性代谢性酸中毒,（,2,）血清钾高的患者，大量输血应提高警惕高钾血症,（,3,）输注大量枸椽酸后，可降低血清钙水平，影响凝血功能；枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可引起代谢性碱中毒，会使血清钾降低。,8,、输血相关性急性肺损伤,是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿，病因是某些白细胞抗体导