消化性溃疡出血的分类治疗策略

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,消化性溃疡出血的分类治疗策略,湖南省人民医院消化内科,刘鹏,消化性溃疡出血是上消化道出血最常见的原因之一,也是消化性溃疡最常见的并发症。大约10%20%的消化性溃疡患者以出血为首发症状,其临床表现取决于出血的速度和量的多少,轻者只表现为黑便,重者出现呕血以及失血过多,甚至休克、死亡。因此,积极并合理处理消化性溃疡出血须引起重视。目前治疗上主要以药物治疗、内镜治疗和手术治疗为主。由于有效的内镜止血方法及抑酸药物的出现,消化性溃疡出血的治疗在过去20年里发生了很大的变化,过去以手术治疗为主，而今以药物联合内镜的治疗方法成为一线治疗方案，尤其是内镜下Forrest分级使消化性溃疡出血的治疗达到了更高层次。而手术治疗,多在上述治疗方法失败后采用。,消化性溃疡出血临床表现,(一)呕血与黑便,取决于病变性质，部位，出血的量及速度,（二）失血性周围循环衰竭,失血性休克表现,（三）贫血和血象变化,RBC，Hb,WBC,Pt,网织红细胞,（四）发热,37.538.50 C，持续35天。,（五）氮质血症（肠性氮质血症）,BUN14.3mmol/L，34天降至正常呕血与黑便 取决于病变性质，部位，出血的量及速度呕血与黑便(特征性表现),诊断标准,一、上消化道大量出血诊断的确立,呕血、黑粪,失血性周围循环衰竭的临床表现,呕吐物或大便隐血试验阳性,Hb、RBC、血红细胞比容下降,注意：,（1）排除消化道以外的出血因素,呼吸道出血，与咯血鉴别：,口、鼻、咽喉部出血,食动物血，药物，铁剂引起的黑粪,（2）判断上消化道还是下消化道出血,二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,每日出血510ml OB(+),50100ml 黑粪,胃内储积血量在250300ml可引起呕血,一次出血量400500ml可出现全身症状,短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现,三、出血是否停止的判断,反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进,周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现,Hb、RBC持续下降,网织红持续增高,在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,四、出血的病因诊断,临床与实验室检查提供的线索,胃镜检查：首选，明确病变部位、病因、出血情况；出血后2448h内进行,X线钡餐检查一般在出血停止数天后进行，可与胃镜互补,其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查,最常见的依次有以下四大病因：,（1）消化性溃疡；,（2）食道、胃底静脉曲张破裂出血,（3）急性胃粘膜出血,（4）胃癌,其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、贲门粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、胆道或憩室出血等。,治疗,一般急救措施,卧床休息,保持呼吸道通畅,吸氧,禁食,心电监护,积极补充血容量,补液 5%10%葡萄糖液或生理盐水，主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行,输血,药物治疗H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂,质子泵抑制剂(PPIs)较H2受体拮抗剂有更强的抑酸效果,伴有幽门螺旋杆菌(HP)感染的消化性溃疡出血病人,用一或两个疗程根除HP的三联疗法可以治疗感染并可预防溃疡再发和溃疡再出血,在幽门螺杆菌根除治疗方面，要掌握抗Hp指征，不要滥用，避免造成医疗资源巨大浪费及引起人群中细菌耐药的产生。根据不同的情况分别采用一线方案二线方案,一线方案:,PPI(标准剂量)+两种抗生素 1周;,铋剂(标准剂量)+两种抗生素 2周;,二线方案:,PPI(标准剂量)+铋剂(标准剂量)+两种抗生素 714天;二线方案多用于Hp初次治疗失败者。,内镜下止血,喷洒疗法,注射疗法,热凝疗法,机械疗法,内镜下消化性溃疡Forrest分类法:,动脉喷射性出血;,渗血(包括快速或慢速);,溃疡见裸露血管,但无出血;,溃疡有血凝块;,溃疡有色素点;,只有溃疡而无上述表现。,喷洒,适应症：适用于少量渗血，,特点：内镜下喷洒止血,操作简单、易行，疗效满意。即时止血效果肯定，但易再出血，目前多用作其他止血措施的辅助手段。,方法：在内镜直视下经活检孔插入PW-1V导管,对准病灶局部喷洒强收敛剂如，止血有效率80%。如在3分钟内仍可见出血,以同样剂量重复1-2次。,作用机理：是通过促进血小板及纤维蛋白的血栓形成，并使红细胞聚集、血液加速凝固而止血。,五倍子、孟氏液不为胃肠道吸收,无全身反应,其副作用主要是可使胃肠道平滑肌收缩,剂量过大时可致恶心、呕吐、腹痛。少数病人出现轻微反应,均能耐受。有文献报告,个别患者可因孟氏液喷洒后引起食管、喉头痉挛,以致内镜拔除困难。,注射,适应症：对于有血管显露、凝血块或小的活动性出血,治疗方法胃镜检查发现出血病灶后，先以 1：10000 冰去甲肾上腺素生理盐水反复冲洗，减少出血，并吸净积血，尽可能使视野清晰在内镜直视下经活检孔插入NM-3K型注射用针,用生理盐水10ml稀释成1:10000的肾上腺素溶液,在出血灶及周围粘膜下分36点注射(每点12ml),总量418ml(中位值10ml),至周围黏膜肿胀变白，出血停止。止血35分钟后将内镜及注射针一并退出。,内镜下注射止血,要求病灶能在内镜直视下的视野中央,临床应用有一定限制,黏膜下注射止血术多只能使破溃的血管暂时闭合。,氩离子凝固术,适应症：对于有活动性渗血或局部注射治疗欠佳的患者，一般对于活动性渗血或小血管出血效果为佳，止血有效率在 92.098.6之间。,治疗方法:使用OLYMPUSGIF-XQ240型电子胃镜和国产AG-9800II型内镜专用多功能氩离子凝固仪,氩气流量23L/min,电场强度5000V/mm,功率设定4560W。患者采用左侧屈膝卧位,安好专用屏蔽地线。使用前调整好氩气刀效果,准备就绪后经内镜钳道插入氩离子凝固导管至病灶上方约0.3cm处,以每次24s的时间给以喷凝治疗,凝固次数根据病灶大小、出血部位而定。术前准备同常规胃镜检查,为抑制胃肠蠕动并让患者保持镇静,术前30min分别肌肉注射654-210mg和安定5mg。,氩离子凝固术治疗出血具有以下优点:组织表面热凝固深度一般不超过23mm。安全性好,由于APC治疗为非接触性且比热探头凝固时间短(60s19svs115s28s,P0.05),所以相关并发症发生率低,治疗中不会发生探头与组织的粘连现象。无污染,氩气本身惰性,在手术中可降低创面温度,减少损伤组织的氧化、碳化,很少发生浓烟、焦痂等现象。,操作体会:,根据病变部位、病灶大小、出血量选择氩气流量、电场强度、治疗功率、治疗次数等,尽量做到内镜下能直视病灶出血情况。如果出血量大,视野不清,先用生理盐水100ml+去甲肾上腺素8mg冲洗出血灶,待视野清晰后治疗,可以提高疗效,氩气刀探头与出血部位距离以0.3cm为宜,过近过远都会影响治疗效果。,治疗过程中应注意吸气换气,以免注气过多造成胃肠胀气,同时也可以减少消化道穿孔的发生率,尤其是十二指肠溃疡出血时,因肠壁较薄,更应注意吸气,术后禁食2448h,48h后进流质饮食,1周后方可改为正常饮食,这样可以减少再出血的发生。,术后应继续给以抑酸、保护胃粘膜治疗,禁食期间应足量输液。,胃溃疡患者如因出血量大、视野不清晰等原因暂时不能活检,经治疗出血停止后4周内必须进行胃镜随访,以免胃溃疡癌变被漏诊。,血管夹,适应症：内镜钛夹主要用于血管直径小于3的病灶出血,止血机制同外科血管缝合或结扎,.对于有动脉显露喷血者或注射及 治疗后效果不佳者，即予止血夹对出血部位进行直接夹闭，止血效果佳，尤其适于有血管显露的活动性出血，止血有效率达97100。,使用器械OLYMPUSGIF-XQ240型电子胃镜,240型电子十二指肠镜,OLYMPUS 600 135型金属钛夹及 5 1型钛夹推送器。,方法:内镜直视下发现病灶后,反复用生理盐水冲洗干净,尽量暴露出血灶于视野中央,从内镜工作通道插入安装好止血夹的持放器,在术者指导下,助手持止血夹持放器,使止血夹显于视野中,将止血夹的张开度达到最大(1.2),助手通过持放器手柄的旋转齿轮调节方向,当止血夹的张开度与钳夹目标达最佳位置时,术者推进止血夹,使张开的止血夹尽量垂直地接触出血灶及周围组织,闭锁钛夹。依据出血灶的性质和大小决定使用钛夹的数目。,操作体会是:,(1)保证视野清晰,应充分暴露出血病灶,寻找并确定适宜的钳夹部位。出血量大,病灶显示不清,盲目钳夹钛夹,常未能准确夹闭出血血管而失败。,(2)钛夹与出血区域应有有效的接触角度,若小于45,钛夹仅夹于组织的表面,容易脱落。溃疡位于十二指肠降部近乳头处、贲门后壁小弯侧,钛夹无法垂直接触病灶而失败。此后当直视操作困难时,将胃镜改用侧视十二指肠镜操作，可取得满意止血。,(3)恶性肿瘤疗效较差,可能与肿瘤组织糜烂腐脆,钛夹不能牢固夹持有关。,(4)病情危重并发失血性休克者,可在手术室中麻醉状态下进行急诊内镜治疗,一旦内镜钛夹等治疗失败,可立即实施外科手术,以免延误病情。,介入治疗,血管栓塞治疗：经选择性血管造影导管，栓塞出血血管而止血。,手术治疗,经多次治疗后仍发生呕血、大量黑便、血红蛋白及血压持续下降者为治疗无效转外科治疗。,综上所述，具体采用的治疗方法是根据内镜下溃疡出血灶的具体情况而灵活变化，对于有血管显露、有凝血块或小的活动性出血的，一般采用注射及喷洒治疗；对于有活动性渗血或局部注射治疗欠佳的，可采用 法治疗；对于有动脉显露喷血者或前两者治疗后效果不佳者，多采用止血夹治疗。当然临床实际操作中也可根据具体情况，联合应用多种内镜下止血方法，以提高止血的成功率，降低再出血率。对于反复内镜下止血效果不好，出血量大的病例，应及时行外科手术治疗，以免失去抢救时机。,