Pilon骨折的概念

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,Pilon骨折的概念,波及踝关节的胫骨下1/3骨折这是骨科内固定第三版的说法。,1911年法国放射学家Destot首先提出“tibial Pilon”一词，他把胫骨远侧干骺端的形状描述为像药剂师的杵棒（pilon）。胫骨远侧的关节面形似屋顶，1950年Bonin称之为“tibial Plafond”，因此Pilon骨折又称为Platfond骨折。,Pilon骨折应该是涉及关节面与干骺端的胫骨远端骨折，虽然Pilon骨折可累及内踝、外踝与后踝，但其主要特征是远侧干骺端典型不同程度的压缩骨折。,Pilon骨折常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪及绊倒前摔等。损伤时足的位置与骨折的类型密切相关，若损伤时足处于跖屈位，压缩暴力通常指向后方，胫骨后方形成较大的骨折块；若损伤时足处于中立位，通常导致整个关节面的损伤或Y形骨折，胫骨前方与后方各形成较大的骨折块；若损伤时足处于背屈位，胫骨前方通常形成较大的骨折块。损伤的能量与骨、软骨及软组织的损伤密切相关，车祸伤或高处坠落伤通常是高能量损伤，这类损伤通常导致关节面与干骺端的粉碎性骨折及严重的软组织损伤，这类损伤预后较差；扭转损伤通常是低能量损伤，常发生于体育活动中，如滑雪等，这类损伤预后较好,骨折的类型主要取决于两种暴力：轴向压缩暴力与旋转剪切暴力，两种暴力同时作用时会导致关节面的移位与压缩及干骺端的粉碎性骨折，常导致轴向对线不良。7580Pilon骨折患者合并腓骨骨折，这通常是由外翻剪切暴力所致，常导致外侧关节面的损伤与外翻畸形，开放性Pilon骨折常合并外翻畸形；若腓骨完整则表明是有内翻剪切暴力所致，常导致内侧关节面损伤和内翻成角。,Pilon骨折进行分类，目前临床上Ruedi-Allgower分类系统最为常用,型为累及关节面无移位的劈裂骨折；型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度较轻；型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折。但AO分类系统对胫骨下端骨折提供了更为全面的描述。A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折，根据骨折粉碎的程度再分为A1、A2和A3三个亚型。B型骨折是指部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连，也分为B1、B2和B3三个亚型。C型骨折是指关节面与干骺端之间的完全性骨折，同样分为C1、C2和C3三个亚型,pilon骨折一期手术重建有四项基本原则：1）重建腓骨2）重建胫骨关节面3）自体松质骨或皮质骨移植4）支持接骨板的支撑（内侧或前侧）整复胫距关节面是手术的关键，腓骨的复位是胫骨复位的最好参照 下胫腓关节易被忽视松质骨拉力螺钉 作用不能忽视塌陷缺损/压缩的部位需要植骨。,PILON的治疗原则是1，恢复腓骨的长度。2，恢复胫骨远端关节面。3，填补骨缺损。4，胫骨远端的固定加胫骨内侧支撑。具体方法可用腓骨1/3半管型钢板，胫骨远端内固定，用螺钉，钢板，克氏针等内固定，取髂骨植骨术，对踝关节不稳定的可加用胫骨内侧支撑，上一超关节外固定架。,Pilon骨折的治疗关键是植骨！只要诊断Pilon骨折，不管手术复位有多好，不把压缩骨块的位置植骨，后期还会出现关节面的变形，内固定的失效！,PILON骨折是一个涉及到关节面的骨折，关节的稳定性，关节面的平整和关节的活动能力是治疗的主要问题。第一，腓骨骨折是必须要固定的，主要的目的有二，A：恢复肢体的长度，是胫骨骨折复位的长度标准，由于是高能量的损伤，就常会伴有皮质骨的缺损。B：恢复踝穴的稳定。是减少创伤性关节炎的手段之一。,第二，采用有限内固定是针对局部软组织条件差，肿胀明显，大面积的剥离软组织容易导致软组织 坏死的病人最可取的方法。我们在处理PILON骨折的态度是6小时内的急诊手术，解剖型钢板固定（多家公司的胫骨远段的GOLF钢板都是理想的选择，国产的仿制产品也是可用的），术后适度抬高患肢，大量脱水剂早期使用，软组织坏死率基本控制在5%以内。对于12小时以上的骨折，原则上，应该先行跟骨牵引，使用脱水剂。等待软组织肿胀减退，再行手术内固定。10-14天是通常的手术时机。,第三，在有条件的情况下，应该尽量选择稳定的内固定，有利于减少外固定的机会，早期踝关节功能的锻炼的恢复尤其重要。既能提高关节活动度的恢复，又有助于软组织肿胀的消退。前提是，你必须对自己的内固定后的稳定性有足够的信心。,第四，我们也看到教科书上建议植骨的重要性。但由于大量病人不同意自体髂骨的填充和医生害怕局部异体骨以及人工骨填充后的排异反应。我们对绝大多数的患者未进行植骨，在术中发现松质 骨缺损明显的患者，也未植骨。从我们自己的术后随访看，骨折的愈合时间并没有明显的延长。所以我们认为，对于无明显皮质骨缺损的PILON骨折，植骨并不是必须要做的，只有骨皮质缺损严重的患者，才需要取带皮质骨的髂骨植骨。,pilon 骨折为一高能量损伤，治疗困难，第一关节面粉碎，第二周围软组织条件差，传统的治疗方法为保守治疗，通过牵引恢复肢体长度及力线，效果不好。随着内固定技术的发展，有比较多的新式内固定材料可采用手术治疗，恢复关节面的平整，但是感染率极高，大约30-50%，因此治疗该骨折存在很大的困难。从目前的报道看，效果好的治疗为有限内固定结合铰链式外固定器进行固定。首先将腓骨复位及固定，恢复下肢长度，然后将关节面部分复位以少量的螺丝钉进行固定，最后在胫骨及跟骨距骨上可活动关节的铰链式外固定器。这样可恢复下肢长度、使关节面平整，避免过多内固定所出现的感染，同时可早期活动关节，,