《冠心病指南》PPT课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,点击此处编辑副文本格式2,二级2,三级3,四级4,五级5,*,点击此处编辑主文本格式2,与指南同行,-ACCP8指南解读,目 录,ACCP8,简介,冠心病一级预防的抗栓建议,房颤患者的抗栓建议,外周动脉疾病患者的抗栓建议,特殊人群的抗栓治疗,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议,美国胸科医师学会,（The American College of Chest Physicians）,成立于1935年,美国胸科医师学会官方刊物,世界胸科医学界公认发行量最大、最有影响力的医学杂志,Eighth,ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy,美国胸科医师学会抗栓指南,第八版（ACCP8）,2008,年,7,月,1,日颁布,刊登在,Chest6,月,supplement,90位专家组成的国际专家组共同制定,内容多达,900,页，摘要版,41,页,包含,700,多项综合性建议,血栓性疾病预防、治疗和长期管理最全面综合的建议,Grade 1（1级推荐）,获益明确大于或不大于风险、负担、成本，则采用强烈推荐（文中用词为,推荐,或,不推荐,）,Grade 2（2级推荐）,对获益和风险、负担、成本的权衡不甚明确者，则采用较弱的推荐（文中用词为,建议,）,证据级别,高质量：A,中等质量：B,较低质量：C,ACCP8支持证据的方法学力度,推荐：,1A、1B、1C,建议：,2A、2B、2C,新版指南强化“一级预防”概念,与第 7 版指南（ACCP-7）相比，,新版指南为冠心病的一、二级预防另辟章节,提高了抗栓治疗在冠心病预防中的地位，,与控制血压、血脂、血糖并列为重要治疗措施。,目 录,ACCP8,简介,冠心病一级预防的抗栓建议,房颤患者的抗栓建议,外周动脉疾病患者的抗栓建议,特殊人群的抗栓治疗,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议,41岁,男性,血压150/90 mmHg,BMI 21 kg/m,2,LDL 3.2 mmol/L,无糖尿病,吸烟,病例讨论,55岁,女性,血压125/80 mmHg,BMI 29 kg/m,2,LDL 4.9 mmol/L,无糖尿病,无吸烟,下列两个病例的10年心血管风险是多少？,是否应该服用阿司匹林？,病例 1,病例 2,指南推荐10年心血管风险 10%使用抗血小板药物预防心血管事件,对于中度或中度以上冠心病事件风险（预期10年心血管风险,10%,）的患者，推荐使用阿司匹林75100mg/d 来进行一级预防（1A）,-ACCP8,ACCP8,10年心血管风险简易评估法,一级预防,二级预防稳定,二级预防,不稳定,阿司匹林,阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代,ACS/PCI,阿司匹林+氯吡格雷,PCI,阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GP,PAD,西洛他唑缓解症状,卒中,/TIA,阿司匹林+缓释潘生丁、氯吡格雷,ACCP8,唯一,推,荐用于一级预防,的抗栓药物,CHD,多种危险因素,动脉粥样硬化性疾病,阿司匹林在抗血小板药物中适用范围最广,内科医师健康研究,英国男性医师试验,血栓预防试验,高血压最佳治疗研究,循证数载,坚实之据,女性健康研究,一级预防方案,缺血性卒中危险,心肌梗死危险,24%,9%,65岁以上亚组分析,缺血性卒中危险,心肌梗死危险,30%,34%,美国国立卫生研究所（NIH）发起39876名美国健康,女性医务工作者阿司匹林100mg/隔日，随访10年,ACCP8进一步明确推荐女性人群使用阿司匹林,年龄,65岁,的女性，有发生缺血性脑卒中或心肌梗死危险而,严重出血风险较低者，也建议服用上述剂量的阿司匹林（2B）,ACCP8,病例解析,病例,1,：40岁的男性，伴有高血压和吸烟两项危险因素，根据简易评估法，其10年心血管风险在6-10%以上。,根据循证资料及指南建议，对该患者建议在降压治疗基础上处方,小剂量阿司匹林,，并长期服用。同时建议戒烟。,病例,2,为50岁的女性，伴有高脂血症和,肥胖两项危险因素，根据简易评估法，其10年心血管风险在610%以上。根据循证资料及指南建议，对该患者建议处方,小剂量阿司匹林,，并长期服用。,目 录,ACCP8,简介,冠心病一级预防的抗栓建议,房颤患者的抗栓建议,外周动脉疾病患者的抗栓建议,特殊人群的抗栓治疗,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议,病例讨论,55岁,女性,持续性心房颤动病史,血压130/80 mmHg,BMI 21 kg/m,2,LDL 2.5 mmol/L,无糖尿病史,心功能正常,该患者抗栓治疗应,选用哪种药物：,阿司匹林 or 华法林?,病例 3,华法林、阿司匹林均可有效降低房颤患者卒中风险,华法林降低卒中风险62%,阿司匹林降低卒中风险22%,华法林疗效优于阿司匹林,华法林出血副作用高于阿司匹林,主要出血事件年发生率（%）,0.2%,0.5%,0.9%,1.7%,1.6%,4.2%,0.9%,0,华法林组,阿司匹林组,AFASAK1,1989年,SPAF,1,1994年,SPAF,2,1994年,Hu et al,2006年,SPAF 研究中，,1,为年龄75岁，,2,为年龄75岁,ACCP8房颤患者抗栓治疗指南,D.E.Singer,et al,Chest,June,2008;133(6_suppl):546S.,中危因素 高危因素,脑卒中,TIA,动脉栓塞,年龄75岁,高血压,糖尿病,心力衰竭或中重度左室收缩功能异常,无危险因素 阿司匹林，75-325mg,一项中危因素 阿司匹林，75-325mg,或华法林（，目标2.5）,一项高危因素或一项以上中危因素 华法林（，目标2.5）,ACCP8,房颤患者卒中低危人群推荐使用阿司匹林,75岁且不伴其他卒中危险因素的房颤患者，,建议长期口服,阿司匹林,75325 mg/d（1B）,包括阵发性房颤在内的房颤患者，若具备,2,项卒中危险,因素（年龄,75,岁、高血压、糖尿病、中至重度左室收缩,功能异常伴或不伴心力衰竭），建议长期口服,VKA,（,1A,）,若只具备上述一项危险因素，建议长期抗栓治疗，可口服,VKA,（如华法林）（,1A,）或,阿司匹林,75325 mg/d,（,1B,）,华法林禁忌的房颤患者推荐阿司匹林,抗凝治疗后出血倾向临床受益的情况,妊娠妇女、先兆流产、子痫或先兆子痫,出血倾向,活动性溃疡、其他组织的缺血倾向、近期手术、其他可以引起出血的诊断和治疗措施,恶性高血压,药物过敏,无监测PT/INR条件者,无人照顾的老年健忘者、酗酒者、精神病及其它不合作者,ACCP8首次在房颤患者中推荐可使用小剂量阿司匹林,心房颤动患者的阿司匹林最佳剂量还不清楚。但是根据阿司匹林抗栓治疗所有临床试验的结果以及生理学研究，我们认为,小剂量阿司匹林（75100 mg/d）能够取得效益和安全性的最佳平衡。,上海瑞金医院施仲伟,病例解析,病例3为房颤患者，未合并其他危险因素根据循证资料及指南建议，该患者抗栓治疗推荐,阿司匹林75325mg/d,，长期使用。,目 录,ACCP8,简介,冠心病一级预防的抗栓建议,房颤患者的抗栓建议,外周动脉疾病患者的抗栓建议,特殊人群的抗栓治疗,静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议,病例讨论,55岁,男性,外周动脉疾病史2年,血压130/80 mmHg,BMI 21 kg/m,2,LDL 2.5 mmol/L,轻度间歇性跛行,该患者应选用哪,种抗血小板药物?,病例 4,血管事件：心肌梗死、卒中或血管性死亡,J Intern Med 2007;261:276284.,CLIPS研究：阿司匹林预防PAD患者心血管事件安全有效,0,0,5,10,15,20,25,30,安慰剂组,阿司匹林组,事件发生数目（例）,血管事件,血管事件,或严重下肢缺血,心肌梗死,出血,20,7,28,12,11,2,0,4,P=0.022,P=0.014,P=0.01,P=0.99,366例PAD患者分两组：,阿司匹林100mg/d；n=185;安慰剂，n=181;随访24个月。,西洛他唑可提高PAD患者步行距离,J Am Geriatr Soc 2000;50:19391946,6项研究的荟萃分析,J Am Geriatr Soc 2000;50:19391946,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P8小时的长途旅行时，推荐以下一般措施：,不穿绷紧在下肢或腰部的服装，,保持适量饮水，,经常活动小腿肌肉（1C）,有静脉血栓形成高危因素者长途旅行时，除上述一般措施外，可建议穿膝关节以下的渐进加压长袜，在踝部产生1530mmHg压力（2C）；或出发前皮下注射一次预防剂量的低分子量肝素（2C）,不推荐用阿司匹林来预防静脉血栓栓塞（1B）,上海瑞金医院施仲伟,