《透析充分性》PPT课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,透 析 充 分 性,山东省千佛山医院肾内科,魏勇,内容,一、透析充分性的概念,二、,尿毒症毒素及其分类,三、血液透析充分性的标准,四、,透析不充分的临床评价,五、,血液透析充分性的测定,六、,影响透析充分性的因素,透析充分性的概念,从理想化的角度来说，透析充分意味着该患者的生存质量和预期寿命能够恢复到未患肾脏病时的水平，但这在临床实践中是很难实现的。一般认为，透析充分是指患者在较高蛋白质摄入量的情况下，通过血液透析使血中尿毒症毒素充分清除，且在透析间期保持较低的水平，并通过超滤将透析间期增长的水分排除（达到干体重），整个透析过程安全平稳，透析后患者感到舒服和满意；长期透析少有并发症（不发生心血管意外及水、电解质和酸碱平衡失调），且经济省时，基本上达到了心理康复和胜任一般工作的程度。,简单地说：血液透析充分性是指：与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，成为最理想透析或透析充分性。,尿毒症毒素及其分类,物质 尿毒症毒素,蛋白质代谢物质 尿素、肌酐、胍类,多肽和蛋白质,2-MG,核酸代谢产物 尿酸、cAMP、嘧啶,碳水化合物 糖化终产物、戊糖苷,无机物和化合物 铝、磷、磷酸根,激素 PTH、肾素、利钠激素,氨基酸等 酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺,血液透析充分性的标准,患者自我感觉良好；,适当的肌肉组织肌酐产生至少 125mmol/L(Kg.d)；,血压得到良好控制（140/90mmHg）；,轻度酸中毒（血HCO3-22mmol/L）；,没有明显的液体负荷（3%）；,血清白蛋白35g/L；,血红蛋白100g/L,血细胞比容30%；,轻微肾性骨病；,周围神经传导速度和脑电图正常；,Kt/V1.3,URR70%,nPCR1.0/(Kg.d),临床评估指标,临床指标（血压、干体重、活动能力）；,血液生化指标（肌酐、尿素氮、电解质、酸硷状态、(血浆蛋白）；,血液学指标（血红蛋白、凝血时间）；,X线（观察骨病、心胸比）；,心电图和超声心动图；,B型超声波（显示肾脏情况）；,肌电图（测定神经传导速度）和脑电图（提示透析脑病）及骨密度（确定骨病）等。,透析不充分的临床评价,神经系统 不安腿综合征、头痛、失眠、抽搐、痛性痉挛、意识障碍等。,胃肠系统 呃逆、口炎、胃肠炎、溃疡、厌食、恶心、呕吐等。,血液系统 贫血、出血等。,免疫系统 感染、肿瘤、对疫苗的反应降低、皮 试无反应性等,心血管系统 高血压、低血压、动脉粥样硬化、心肌病变、心包炎等。,皮 肤 皮疹、色素沉着、伤口愈合延迟等。,内分泌系统 糖耐量降低、甲旁亢、高脂血症、阳痿、闭经等。,骨骼系统 骨营养不良、骨软化、淀粉样变等。,营养状态 体重下降、消瘦。,其 他 口渴、低体温、运动不耐受、腹水等。,血液透析充分性的测定,评估血液透析充分性包括,1、溶质清除,小分子清除率(尿素动力学模型)。蛋白分解(PCR),中分子和大分子物质清除率,2、残余肾功能,3、干体重的评估,4、其他质保,5.透析时间和频率,6.血液透析时间总量,7.时间平均尿素浓度,8.溶质清除指数,9.透析患者常见的并发症合并症控制,患者身心健康状况。,患者营养状态。,血压控制。,.贫血、酸中毒和骨病控制。,小分子溶质清除的评估,1、透前血尿素和肌酐：透前血尿素和肌酐水平较低可能反应透析充分，但更可能与患者营养差、蛋白摄入少、肌肉量减少有关，而增加透析剂量，患者的营养状况和一般情况改善同样可增加透前血尿素和肌酐水平，所以临床意义不大。,2、尿素清除率：已被公认为小分子溶质清除率的标志，可通过以下方法测定：,尿素动力学模型(UKM):用来描述和衡量尿素清除与生成、同时又兼顾尿素在体内的分布，从而综合反映透析患者溶质清除和营养状况。正规的UKM在计算尿素清除率的方法中最准确和全面，但操作较复杂，临床较少应用。,尿素下降率(URR)：URR=100(1-Ct/C0）其中Ct 是透析后BUN，C0 是透析前BUN。,优点为评估小分子溶质清除的三个方法中，URR是最简单易行的；且URR与血透患者的死亡率有统计学上的相关性。缺点为URR未考虑超滤对最终实际透析剂量的影响；它不能比较由计算得出的V与经人体测量得出的V的差别，而导致实际透析剂量出现错误的可能性增加。所以URR的相对不准确性和提供信息的不全面性使其不能作为血透患者实际透析剂量测定的单独方法。,通过透析中尿素的减少计算Kt/V值:尿素清除分数：KT/V,K：透析器的尿素清除率(每个透析器体外测量所得）,T：每次透析时间,V：尿素分布容积（从体重、身高/体表面积计算得出）,20世纪80-90年代，自从美国国家协作透析研究会(NCDS)单室模型的研究结果公布后，在单室尿素动力学模型(UKM)基础上慢性肾脏病及透析的l临床实践指南(DOQI)推荐Daugirdasl993年推出的第二代公式KtV=一In(R-0008xt)+(435xR)xUFW(其中111是自然对数；R是(透,析后BuN)(透析前BUN)；t是_二次透析的时间，用小时表示；UF是超滤量。用升表示；W是患者透析后的体重，用公斤表示)，作为量化和监测血液透析的最有效方式逐渐得到承认。然而单纯用KTV评价透析充分性只是方法之一，该公式仅针对目前临床通用的透析模式(即每周血液透析12 h，分为3次)制定了充分陛标准。但因为尚未有其他被普遍接受的公式推出，故很多非上述模式透析患者仍然用此公式计算KTV值。国外还有其他的几种用KTV评价透析充分性的透析模式,K,t,/V 自然对数公式K,t,/V=-Ln(R-0.008t)+(4-3.5 R)UF/W,其中Ln是自然对数；R是(透析后BUN)(透析前BUN)；,t,是1 次透析的时间，用小时表示；UF 是超滤量，用升表示；W是患者透析后体重，用公斤表示。当URR介于55%-75%时较为准确，否则将低估K,t,/V。,校正公式e K,t,/V 从动静脉血管通路动脉端采取BUN血样计算的K,t,/V(art K,t,/V)比从静脉血管通路采取的混合静脉血样计算的K,t,/V(ven K,t,/V)大。相应的K,t,/V 计算如下：,公式1.art K,t,/Vequil=art K,t,/Vsp-(0.6art K,t,/Vsp/T)+0.03(适用于动静脉内楼),公式2.ven K,t,/Vequil=ven K,t,/Vsp-(0.47 venK,t,/Vsp/T)+0.02(适用于静脉插管),目前，临床上尚不清楚K,t,/V和eK,t,/V那个更有价值,清除率的在线测量,中分子和大分子物质清除率,2微球蛋白下降率：反映透析对大分子物质（小分子蛋白）的清除效率,2-MG下降率（%）=（Pre2-MG-Post2-MG）/Pre2-MG100%,残余肾功能:残余肾尿素清除率(kru),在刚开始血液透析时,残肾功能在总的溶质清除中可能发挥很大的作用。对所有有尿的患者,kru是通过搜集24小时或44小时(透析间隔,更合理)的尿液来测量。必需指导患者搜集两次透析间隔内(即44小时排出的所有尿液,并准确记录搜集的时间:,kru(ml/min)=尿尿素浓度尿量(mI)/(血尿素浓度10.25)十(血尿素浓度20.75)时间(min),对于一周三次透析患者来说,血尿素的浓度1指的是开始搜集尿液时尿素的浓度(即第一次透析末,而血尿素浓度2指的是结束搜集尿液时尿素的浓度。,将kru和计算得到的kt/V相加,即得出总清除率,也被称之为KT或ktV,可根据下列公式计算得出:,一周三次透析时,KT=kt/V十(5.5kru/v),或者ktV=kt/V十5.9kt/V.kru,无残肾功能时,KT=kt/V,这样来看,用kt/V来反映透析是否充分是不准确的,残肾可能比血液透析提供更大清除率(还有待于证实)。然而很多研究表明,残存肾功能在透析(包括血液透析和腹膜透析)患者中与改善生存率密切相关,患者开始血液透析后,残存肾功能会迅速下降。,干体重的评估,干体重用于透析患者超滤量的制订。干体重是指患者无水肿、无组织间隙和血管内水分滞留状态下、液体平衡时重量。临床定义为患者在透析时不出现症状及低血压时所能耐受的最低体重。但是透析时出现症状也可能与液体的分布、超滤率及再分布率、体位、营养状态以及心功能衰竭有关。,标准的血液透析处方对水的清除源自于干体重的评估，虽然干体重是在肾功能正常，血管通透性，血浆蛋白浓度，身体调节功能均正常的情况下应达到的体重，理论上应低于生理情况下的体重。从临床观点来看，血液透析的目标是尽最大可能达到内环境正常化，保证身体处于正常的健康状态，这种状态的获得是通过较窄的分界线分开的，,临床评估,临床评估干体重是比较困难的,必须综合考虑不同组织间隙溶质和水的含量、透析中出现的症状以及患者体重的改变等因素。,体重增加可能提示患者营养状况好转和肌肉量的增加,也可能是患者处于营养不良及体重下降时,由于高估干体重而引起容量超负荷。,透析时出现低血压的原因可能是：低估了干体重而引起超滤量过多;或者是超滤率过高,以至于过多的组织间液不能及时被吸收入血。,当患者处于营养失调、盐和水负荷过重但无水肿时,干体重问题会较早发生而且复杂,改善患者的营养状况后又可能引起错误判断干体重。长期对干体重的不准确的评估会引起持续的容量负荷过重,增加高血压、左室肥厚以及心血管死亡率的危险性。,透析患者80%以上的高血压是由于慢性的容量负荷重引起的。如果患者的高血压不能用透析或者超滤来纠正,提示此时患者的干体重可能是正确的,这种情形较少见。在Tassin透析中心,患者每周透析三次,每次8小时,只有不足2%的患者需要降压药。长时间缓慢透析在容量控制方面显著优于短时间快速透析。Tassin透析中心患者的死亡率低,10年存活率高达75%。每天透析也可以达到同样的效果。,干体重评估新方法:一系列的新技术试图精确确定干体重,但都没有成功应用于临床中。,1.放射学评估：透析后肺门血管宽度、心脏横经缩小，心胸比11.5mm/m2为水负荷多；VCD8mm/m2为水负荷低。,3总体水（TBW）检测:用核素方法测定体内水虽然精确，但方法复杂，临床不能常规应用；皮皱测量和体重0.58方法简单，但数值不准确；Watson共识简单，接近于核素法；,生物电阻抗（BIA）法，使用不同频率测定人体电阻率，计算出TBW和细胞外液。BIA法测定正常值范围：TBW%男性60.994.72,女性59.176.96；ECW/TBW%男性42.454.46,女性40.833.04,在线血容量监测（BVM）：工作原理是用超声波穿过体外循环的动脉血，其波的传递速度可以反映血液中有形成分的变化。BVM可以计算出血细胞比容和血红蛋白浓度的变化，从而推算出患者相对血容量变化，来调节超滤速度和时间，“临界相对血容量”设定值通常为85%。,血水含量（BWC）指的是血液总质量中血水部分质量。包括血浆水质量和红血球水质量。测定值范围：HGB 8-10g患者,透前BWC84%,透后83%；HGB 8g透前BWC85%,透后84%。,测定正常值范围目前尚无公认的干体重评估标准。,透析充分性其他指标:蛋白分解率(PCR),PCR是由尿素生成率衍生出来,在UKM时计算,通常用体重来标化,即nPCR,单位是g/(kg.d)。,.nPCR可以从血尿素、nPCR、总尿素清除量KT)关系 图中推算出,尿素生成代谢并不纯粹是一个反映蛋白摄取的标志(虽然常常被误认为如此)。当肌肉代谢增加时,nPCR会相应的增加,而此时蛋白摄入往往是减少的。,当患者nPCR小于0.8 g/(kg.d)时，透析合并症发生率和死亡率增加。一般来说，患者nPCR应维持在1.0 g/(kg.d)以上以实现正氮平衡。,.当患者nPCR过低时,需评估其蛋白营养情况。,PCR也可通过以下公式粗略计算:,PCR=(Upre-Upost)(0.045/T),其中,upost为透析后血尿素,Upre为透析前血尿素,T 为两次透析间隔天数。