糖尿病患者术中血糖控制课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,糖尿病患者术中血糖控制,1,编辑版ppt,糖尿病对手术的影响,增加患者围手术期的死亡率,：病程长、平时血糖控制不佳、老年患者 合并心脑肾等各种慢性并发症 手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等,糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的,1.5,倍,2,编辑版ppt,增加术后感染机会,：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱,局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基,3,编辑版ppt,增加术后伤口愈合的难度：糖代谢异常带来蛋白质分解增加 胶原合成减少,4,编辑版ppt,手术对糖尿病的影响,手术创伤应急状态升糖激素,下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、,ACTH,等,循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等，,白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子,肝糖产生,、,GLU,利用,IR,血糖,5,编辑版ppt,正常人每天需,100,125g,外源性葡萄糖,围手术期禁食或没有及时补充,GLU,导致蛋白质、脂肪分解,升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解,糖尿病酮症倾向,6,编辑版ppt,应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿,死亡率增加,7,编辑版ppt,肠道及中大型手术的围手术期禁食,手术前对血糖的严格控制要求,麻醉导致对低血糖反应性降低,胰岛素剂量未及时调整,低血糖发生增加,8,编辑版ppt,糖尿病患者术前的血糖要求,术前血糖浓度强调个体化,择期手术一般在,8,10mmol/L,范围内为宜,急诊手术宜控制在,14mmol/L,以下,眼部手术宜正常,5.8-6.7mmol/L,酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,9,编辑版ppt,术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，,术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关,手术时机的选择：术前,HbA1c9%,或,FBS10.0mmol/l,或随机,BS13.9mmol/l,者的非急诊手术应予推迟,并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变,10,编辑版ppt,围手术期危险评估,糖尿病病程超过5年,空腹血糖13.9,mmol/L,年龄65岁,合并心脑血管疾病或糖尿病肾病,手术时间,90min,全身麻醉,危险因素越多，术中或术后代谢紊乱对患者预后的不利影响越大，发生手术并发症的风险和死亡率越高。,11,编辑版ppt,糖尿病手术患者降糖方案,1,治疗方案不变,对象：,单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好 （,FBS8mmol/L,，,HbA1c14mmol/L,）应该静脉应用正规胰岛素。小剂量（不超过,10,单位）输注和单次静脉注射同样可靠和有效。一般情况下每一单位的正规胰岛素在成年人可以使血糖减少大约,1.67mmol/L,。接下来每,1,2,小时的血糖监测值可以决定胰岛素的追加量。尽管静脉应用胰岛素的半衰期很短，但是仍应注意注射后,3,小时有低血糖发生的可能性。,目标：术中血糖宜控制在,6.7-11.1mmol/L,之间,15,编辑版ppt,三种输注系统,Separate-line system,GIK infusion system,CS system,16,编辑版ppt,Separate-line,system,17,编辑版ppt,利用这个系统调节血糖非常安全，且非常方便。常用于较大的手术、血糖不容易控制及延长禁食时间的患者,但在这一系统中静脉通路一定要保持通畅，否则将会引起高血糖或低血糖。,18,编辑版ppt,G-I-K infusion system,19,编辑版ppt,使用GIK方案的理由：术中如不能用葡萄糖代谢提供能量，导致脂肪、蛋白质分解供能，使血中游离脂肪酸增加，易致酮症酸中毒，胰岛素持续输注既安全又容易调整剂量，葡萄糖被利用时细胞外钾向细胞内移动，需进行补钾。,20,编辑版ppt,G,I,K,混合液配方及使用方法：,5,葡萄糖溶液加胰岛素再加,10mmol(7.5g),的氯化钾,每小时滴注,100ml,以保持血容量,RI,用量按每,2,4g,葡萄糖给,RI 1U,的比例加入,根据每,2,小时测一次血糖下降的速度调整胰岛素用量,静脉滴注葡萄糖要求术前空腹血糖在,8mmol/l,以下，,如手术日,FBG,14mmol/l,，则先用生理盐水与,RI,和,氯化钾配合,21,编辑版ppt,GIK是以一个平衡的比例输入，可持续到手术患者进食,在手术当天8：009：00开始输液,控制目标：血糖值在611mmol/L,11mmol/L时，增加胰岛素5u,6 mmol/L时，减少胰岛素5u,22,编辑版ppt,滴注时间超过,24,小时，应及时检查电解质,在患者输液的容量负荷有限制时,可加大各成分的浓度，而减少输液的容量,23,编辑版ppt,CS,(胰岛素泵连续皮下注射胰岛素),输注系统,CS,的优势,使用速效胰岛素，吸收稳定性好；,仅使用身体的一个部位输注胰岛素，可以避免因输注部位改变而致胰岛素吸收率发生变化；,不存在胰岛素皮下蓄积，低血糖发生率低；,血糖调节更快、更好；,病人生活更加方便。,24,编辑版ppt,术中低血糖的处理,术中病人出现交感神经兴奋症状，低血压、脉压增宽、心悸、出冷汗、饥饿感。中枢神经系统抑制症状：意识朦胧、心动过速、瞳孔散大、瞌睡、昏迷。全麻病人出现不明原因的低血压、心动过速、出汗、脉压增大，全麻停药后出现苏醒延迟。出现以上症状应考虑低血糖。血糖,2.7 mmol/L,（,50 mg/dl,）可明确诊断。静脉注射,50%GS 20 ml,40 ml,必要时可重复，用,5%,10%GS 300 ml/h,400 ml/h,至血糖维持稳定。,25,编辑版ppt,