常见急危重症的快速识别要点与处理技巧

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,常见急危重症的快速识别要点与处理技巧,1,一、常见急危重症的,范畴,2,急危重症,通常指病人的脏器功能衰竭。包括“六衰”：脑衰、心衰、呼衰、肝衰、肾衰、各种休克。,衰竭的脏器数目越多，说明病情越,危重（两个以上称“多,脏器功能衰竭”,），而最危重的情况莫过于心跳骤停。,3,1,、,脑功能衰竭,：,如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,4,2,、,各种休克,(,循环功能衰竭,),由于各种原因所引起的循环功能衰竭，,最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,5,3,、,呼吸衰竭,：,包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为,型呼衰（单纯低氧血症）、,型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。,4,、,心力衰竭,：,如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（,心源性休克,）等。,6,5,、,肝功能衰竭,：,表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。,6,、,肾功能衰竭,：,可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒症”）。,7,7,、,有生命危险的,急危重症,五,种表现,A.,Asphyxia,窒息及呼吸困难,（常见胸部穿透伤、气胸或上,R,梗阻）,B.,Bleeding,大出血与休克,（短时间内急性出血量,800ml,）,C. C,1,：,Cardiopalmus,心悸,或者,C,2,：,Coma,昏迷,D.,Dying (die),正在发生的死亡,（心脏停搏时间不超过,8 10,分钟）,8,二、,急危重症的快速识别 要点,生命“八征”,（,T,、,P,、,R,、,BP,，,C,、,A,、,U,、,S,）,9,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于,急危重症,T,、,P,、,R,、,BP,，,C,、,A,、,U,、,S,。,1,、,体温,（,T,）：,正常值为,36,37,；,体温超过,37,称为发热，,低于,35,称为低体温。,10,2,、,脉搏,（,P,）：,正常,60,100,次,/,分、有力；,同时听诊心音，心律整齐、,清晰有力，未闻及杂音。,3,、,呼吸,（,R,）：,正常,14,28,次,/,分、平稳；,同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿,罗,音。,11,4,、,血压,（,BP,）：,正常收缩压 ,100,mmHg,或平均动脉压,70,mmHg,（平均动脉压舒张压,1/3,脉压差）,一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；,而舒张压如果超过,90mmHg,，,则称之为高,血压。,12,血 压,BP,blood pressure,生命八征（,1,）,1,2,3,4,2,3,体 温,T,temperature,呼 吸,R,respiration,脉 搏,P,pulse,13,5,、,神志,（,C,）：,正常神志清楚、,对答如流，,采用格拉斯哥评分,9,分；,如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；,各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无,睁眼反应,）、中度昏迷（,无应答反应,）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,14,格拉斯哥昏迷量表,体动项目 评分 语言项目 评分 睁眼项目 评分,遵嘱运动,6,回答切题,5,自主睁眼,4,疼痛定位,5,回答错误,4,呼唤睁眼,3,疼痛躲避,4,言语混乱,3,疼痛刺激睁眼,2,刺激后反常屈曲,3,仅能发声,2,无反应,1,刺激后四肢过伸,2,无反应,1,无法评价,C,无反应,1,无法评价,T,轻度：,14-15,分 仅需要密切观察。,中度：,9-13,分 通常转归存在较大差异,重度：,8,分 需要,ICU,治疗,15,6,、,瞳孔,（,A,）：,正常直径,3,5,毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；,瞳孔散大并固定提示,心跳停止，,瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,7,、,尿量,（,U,）：,正常 ,30,ml,/,h,；如果小于,25,ml,/,h,称为,尿少、,小于,5,ml,/,h,称为,尿闭，提示发生了脱水、休克或者,急性肾功能衰竭。,16,8,、,皮肤黏膜,（,S,）：,皮肤,苍白、四肢湿冷提示休克；,皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；,皮肤黏膜黄染可能为,肝细胞性、溶,血,性或者阻塞性,黄疸所致,；,皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了,DIC,（全身弥漫性血管内,凝血,）。,17,皮肤粘膜,skin & membrane,生命八征（,2,）,5,2,3,8,6,7,神 志,C,consciousness,尿 量,U,urine,瞳 孔,A,apple of ones eye,18,三、,急危重症的处理技巧,19,急危重症,的医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变,救命第一，先稳定病情再弄清病因,时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗,注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,20,1,、最重要的专业思路与对策,对,有,生命危险的急症者，必须,先,“开枪”、再“瞄准”，即：,判断、但暂不诊断,对症、但暂不对因,救命、但暂不治病,所谓先“救人,”,、然后再“治病,”,，而不遵循“治病救人,”,的常规！,21,患者病情按轻重缓急分为,五,类,(,critical patient,),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30,分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况,适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有,生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,22,（,1,）先“开枪”、再“瞄准”！,A,、呼吸困难（,Asphyxia,）,端坐体位,立即开放气道,给予有效吸氧,23,（,2,）先“开枪”、再“瞄准”！,B,、大出血（,Bleeding,）,立即彻底止血,建立静脉通路,快速补液扩容,24,（,3,）先“开枪”、再“瞄准”！,C1,、心悸（,Cardiopalmus,）,端坐体位,有效吸氧,建立静脉通路,25,（,4,）先“开枪”、再“瞄准”！,C2,、昏迷（,Coma,）,开放气道,有效吸氧,建立静脉通路,26,（,5,）先“开枪”、再“瞄准”！,D,、濒死状态（,Dying,）,立即呼救、,仰卧位,尽快徒手心肺复苏,电击除颤,+,复苏药物,27,2,、,最基本的五项急救首要措施,适用于任何,急危重症：,（,1,）体位,仰卧、侧卧或端坐位,（,2,）开放气道,保持呼吸道畅通,（,3,）有效吸氧,鼻导管或面罩,（,4,）建立静脉通路,应通畅可靠,（,5,）纠正,水电酸硷失衡,酌情,静,脉输液（多选平衡盐液和糖水）,28,常见的水电酸硷失衡之类型：,水失衡,如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（,急性肾功能衰竭、急性左心衰竭,）；,电解质失衡,如低,/,高钠血症、低,/,高钾血症、低血钙、低血镁等；,酸硷失衡,如代谢性酸,/,硷中毒、呼吸性酸,/,硷中毒、混合性酸中毒,29,3,、,广义的,ABCD“,万用”,急救流程,：,适用于任何,急危重症,A,.,判断,+,气道：,快速,判断，,确定病人昏迷后开放气道,B,.,呼吸：给氧,+,人工呼吸,C,.,循环：心脏,+,血管,+,血液,D,.,评估：抢救过程中不断检查和,床旁持续监测生命,八征,30,A,第一步,判断,(,贯穿,),A,ssessment,是否昏迷？,开放气道,A,irway open,如果昏迷或者呼吸道阻塞、,立即开放气道,第二步,呼 吸,B,reathing,有效吸氧,人工呼吸,第三步,循 环,C,irculation,心脏,（心力、心律）,血管,（有无出血）,血液,（量和质）,第四步,评 价,D,iagnoses,生命八征,心电监护,脉氧饱和度,B,C,D,万用的急诊施救措施与流程,31,4,、,狭义的,ABCD,急救流程,：,仅适用于心肺复苏,A,判断,+,气道：徒手开放气道,B,呼吸：口对口人工呼吸,C,循环：胸外心脏按压,D,电击除颤,+,复苏药物（高级）,32,5,、,现场急救“七大”基本技术,：,要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到,心肺复苏有,3,项，,涉及到创伤急救有,4,项，它们分别是：,33,（,1,）基础生命支持（,BLS,）：,有关现场,心肺复苏的,基本操作技能共有,3,项技术,a,.,徒手,心肺复苏,ABC,b,.,电击除颤,D,（及心电图识别）,c,.,复苏药物（及气管插管）,34,（,2,）基础创伤急救（,BTLS,）：,有关创伤的现场急救基本操作技能共有,4,项，称之为外伤的四大急救基本技术,d,.,止血,e,.,包扎,f,.,固定,g,.,搬运,35,6,、,各种支持疗法与高级手段,：,呼吸支持,人工呼吸机、人工肺,循环支持,强心、抗休克、血管,活性药物、抗心律失常,脑功能支持,降颅压、亚低温,肾功能支持,人工肾、血液净化,肝功能支持,人工肝、保肝药物,36,小结,通过对所谓生命“八征”（包括,T,、,P,、,R,、,BP,，,C,、,A,、,U,、,S,）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见,急危重症的,“六衰”范畴。,有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是,先“开枪”、再“瞄准”，采取,最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的,ABCD,急救流程，,现场急救“七大”基本技术，以及各种支持疗法与高级手段。,37,急危重症常用药物,38,ICU,常用药物,药物分类,39,临床常用药物,1.,抗心功能不全药物,2.,抗心律失常药物,3.,抗心绞痛药物,5.,抗休克活性药物,4.,降压类药物,共,16,个药物,40,ICU,常用药物,抗心功能不全药物,41,ICU,系列小课（,3,）,几个概念,：,2.,常用药物：,西地兰、地戈辛、米力农、硝酸甘油,硝普钠、速尿、,HCT,、安体舒通,1.,分类：,（,1,）强心类 （,2,） 扩血管类,（,3,） 利尿药,42,西地兰,机理,用法,速效强心苷；,机理：增加心肌收缩力、减慢,心率、抑制传导,用于：心衰、室上性心动过速,房纤、房扑,药动：静推时,5,15min,起效，,1,2h,达最大效应,用法：,0.9,NS 20ml,西地兰,0.2,0.4mg iv,极量,1.2mg/d,相对安全,43,地戈辛,机理,用法,中效强心苷；,机理：增加心肌收缩力、减慢,心率、抑制传导,药动：口服,1,2h,起效，,有效浓度：,0.8,2.0ng/ml,用法：多口服，,0.125,0.25mg/d,注意事项,定期监测血药,浓度，防止,洋地,黄中毒,！,44,ICU,系列小课（,3,）,洋地黄中毒,：,处理：,临床表现：,心外：,1.,胃肠道反应,2.,神经系统,3.,其它,心内：,1.,突发心衰加重,2.,心律失常,3.,其它,即刻停用药物,2.,停用利尿及排钾药物,3.,营养心肌,4.,抗心律失常等对症处理,45,米力农,机理,用法,分类：非苷类强心药；磷酸二酯酶抑制剂；,功能：增加心肌收缩力、血管,扩张，对心率影响小,用于：顽固性心衰、难治性心衰,用法：,0.9,NS 20ml,米力农,7.5mg iv,0.9,NS 250ml,米力农,10mg VD,注意事项,1.,只用于顽固性心衰,2.,血压低时慎用,3.,极量：,1.13mg/kg/d,46,ICU,常用药物,抗心律失常药物,47,利多卡因,Ib,类抗心律失常药物,降低心脏的自律性、兴奋性，降低传导性，延长有效不应期，提高室颤阈,用于：室性心律失常：室早、室颤、室扑,用法：首用：原液,50,100mg,，,iv,，,20,分钟后可,重复，利多卡因,1000mg+5%GS250ml,，,用量,1,4mg/min,注意：房室传导阻滞慎用,48,可 达 龙,即胺碘酮，,类抗心律失常药物,延长动作电位时间，从而降低心脏传导性，延长有效不应期，并可扩张冠脉,属广谱抗心律失常药物，循证医学唯一未发现明确致心律失常副作用的药物,用于：室上性、室性心律失常,用法：口服：,0.2 tid 3,7d,后改,0.2 qd,注射：,75mg,0.9,NS 20ml iv,225,300mg,NS 250ml VD,用量,0.3,0.5mg/min,副作用：肺纤维化、甲减 （相对安全）,49,心律平,I,类抗心律失常药物,降低心脏的兴奋性，应激性、降低传导性，延长有效不应期,用于：室上性、室性心律失常及预激综合征,用法：口服：,150mg tid,维持量,150mg,qd,注射：,70mg,0.9,NS 20ml iv,210mg,0.9,NS 250ml,VD,用量,1,5mg/min,注意：严重心衰、病窦综合征及严重慢阻肺禁用,50,ICU,常用药物,抗心绞痛药物,51,硝,酸,甘,油,硝酸酯类，扩张动、静脉，以扩张全身静脉为主，,降低心室充盈压，扩张冠脉，降低血压。,用于：心绞痛、心肌梗塞、高血压、心功能不全,用法：舌下含服：,0.5mg 10,分钟后可重复,静脉：,NG 25mg,5%GS 250ml VD,5,30ug/min,注意事项：,1.,防止低血压,2.,防止受体疲劳：间断停药，,小剂量维持,52,单硝酸异山梨酯,区别：对降低肺毛细血管契嵌压优于,NG,故尤适用,于以肺充血症状为主的心功能不全患者，且对血,压影响平和，较安全,用法： 静脉：,40mg,5%GS 250ml VD,5,30ug/min,注意事项：,1.,防止低血压,2.,防止受体疲劳,鲁南欣康,53,ICU,常用药物,降压类药物,54,利喜定,/,压宁定,1,受体阻断剂，兼有中枢性降压作用，改善,心衰的血流动力学，不引起心动过速,用于；重度高血压、充血性心衰,用法：口服：,60mg Bid,静脉：,25mg,0.9,NS 20ml iv,100mg,5%GS 250ml VD,6mg/min 2mg/min,维持,相对安全,55,强效、速效降压药,用于：高血压危象、高血压脑病、充血性心衰,用法： 静脉：,50mg,5%GS 500ml VD,1,3ug/kg.min,注意事项：,1.,避光使用,2.,防止低血压，心衰时用量要小,3.,防止硫氰化物中毒，连续使用,72h,硝普钠,56,ICU,常用药物,抗休克活性药物,57,多,巴,胺,激动,B,受体及,受体（次要），兴奋多巴胺受体，,扩张冠脉，增加心肌收缩力，扩张肾动脉,用于：各种休克、肾功不全致尿少、心衰,用法：静脉：,20,40mg iv,150mg,0.9,NS 35ml,泵入,1,20ug/kg.min,即间羟胺,激动,受体，促去甲肾上腺素释放，从而升高血压,多与多巴胺合用，,50,100mg,并入,阿拉明,58,肾,上,腺,素,激动肾上腺素能,、,B,受体，增加心肌收缩力，,调节全身血运，调动应激,用于：抢救过敏性休克、心脏骤停、局部止血,用法：静脉：,1,10mg iv,激动,B,受体，兴奋心脏,抗休克、心脏骤停、提高心率,用法：,1mg,5% GS 500ml VD,异丙肾,59,去,甲,肾,上,腺,素,激动肾上腺素能,受体，收缩血管，从而,提升血压,用于：抢救休克、局部（消化道）止血,用法：静脉：,1mg,5% GS 250ml VD,0.1,0.3ug/kg.min,局部 ：,0.9,NS 100ml,8mg,胃内注入,60,呼吸兴奋剂,中枢兴奋药,通过直接兴奋延髓呼吸中枢，也可通过刺激颈动脉体和主动脉体的化学感受器反射性兴奋呼吸中枢。,呼吸加深加快，提高氧分压，降低二氧化碳分压。,用于呼吸中枢抑制为主、通气不足引起的呼衰。,肺炎、肺气肿、肺纤维化等肺换气功能障碍所致的呼衰不宜用。,61,呼吸兴奋剂,使用原则：,呼吸肌功能要基本正常。,必需保持呼吸道通畅，否则会触发呼吸肌疲劳，进而加重CO2储留。,脑缺氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用。,不可突然停药。,62,呼吸兴奋剂,适应症：,各种危重疾病所致的呼吸抑制或呼衰。,COPD,引起的缺氧和（或）,CO2,储留所致的呼衰，可作为抢救综合措施之一。,中枢抑制药过量引起的意识障碍及呼衰。,应用于新生儿窒息时，必需同时清除呼吸道分泌物，并辅以人工呼吸或机械通气、吸氧、纠酸、保暖等。,63,呼吸兴奋剂,尼可刹米,兴奋 呼吸中枢，外周感受器,作用时间短，一次注射维持,5-10,分钟,5%GS500ml+,尼可刹米,4-8,支，,20-30,滴每分,有效剂量和中毒剂量接近，应严密观察。出现烦躁不安、肌肉震颤、恶心、呕吐、多汗、血压高、心动过速、甚至惊厥应及时停药。,洛贝林,：外周感受器，一次给药持续约,30,分钟。,64,谢谢,65,