《肺癌介入治疗》PPT课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,介入治疗肺癌,Interventional treatment of lung cancer,天津北辰医院介入科,官川博,GUAN chuanbo,.,肺癌病理类型,1,、鳞状上皮细胞癌：,40-50%,，对放化疗中度敏感,5,年生存率高（周围型,50%,，中央型,30%,）,2,、腺癌：,25%,，对化疗较敏感，放疗不敏感,3,、大细胞肺癌：,25%,，对放化疗均不敏感,4,、小细胞未分化癌：,20%,，手术,5%,，放化疗高度敏感,介入治疗,1,、,1964,年，,Viamonte,首先进行支气管动脉造影,2,、,1965,年，,Haller,经支气管动脉灌注化疗药,3,、,1971,年，,Miura,应用,MMC,和,5-FU,联合提高疗效,4,、近年来，介入治疗肺癌成为整合治疗肺癌的重要方法之一,现状与进展,.pdf,现状综述,.pdf,支气管动脉解剖,1,、起自胸主动脉（少数升主动脉、锁骨下动脉、腹主动脉）,2,、直径,1-2mm,3,、,Cauldwell,分,9,型：,a,、左,2,右,1,占,40%,，,b,、左右各,1,占,21,、,3%,，,c,、左右共干，右,2,左,1,占,20,、,6%,支气管动脉解剖,4,、,2/3,右侧,1,条，常与肋间动脉共干；,1/3,除上述共干外，还有一条右支气管动脉或左右共干,5,、,2/3,左支气管动脉,2,条，,1/3,人一条,6,、右共干常开口于右侧壁或侧后壁，右支气管动脉右前壁，左支气管动脉前壁（左右前侧壁、右后壁）,7,、,50%,开口,T5,6,（,T4-9,）,适应症,1,、失去手术机会病灶局限胸内,2,、可手术，有禁忌症或拒绝手术,3,、手术前局部化疗提高疗效,4,、术后降低复发率,5,、术后复发或肺内转移,禁忌症,1,、恶液质、心、肝、肺、肾功能衰竭,2,、高热、严重感染、白细胞明显降低（,3000,）,3,、严重出血倾向,4,、碘过敏、一般插管及造影禁忌症,术前检查,1,、胸片、,CT,、,MRI,：明确病变大小、范围、临近侵犯、纵隔转移,2,、心电图、心功能,3,、血常规、出凝血时间、血型、肝、肾功能,4,、明确病理类型：周围型，经皮穿刺活检；中央型，支气管镜,器械与药品,1,、导管：眼镜蛇（,Cobra),猎人头（,Headhunter),万能导管（,J,型），胃左导管，微导管（,SP,）,2,、导管鞘（必要时,25cm,长鞘）,3,、造影剂：非离子型造影剂,4,、化疗药：,MMC 10-20mg,DDP 30-100mg,CBP 300-400mg,ADM 30-60mg,5-FU 500-1000mg,CTX 300-1000mg,VP-16 100-400mg,5,、术前用药：安定,10mg,地塞米松,10 mg,，,VB6 200mg 5HT3,类止吐药物。,介入技术,1,、插管,1.pdf,2.pdf,3.pdf,4.pdf,2,、右支气管动脉，由右后至右前；左支气管动脉由左前壁至右侧壁,3,、所选导管头方向应与支气管动脉主干方向一致，导管头在动脉内与动脉壁夹角,45,度为宜。,4,、支气管动脉造影后，仔细了解肿瘤供血情况，支气管动脉共干、脊髓动脉显影情况,Seldinger技术及改良术,改良术,图,26,选择性右侧支气管动脉造影显示：,右支气管动脉与肋间动脉共干,支气管动脉增粗，可见增粗、迂曲、,走行紊乱的肿瘤血管,5,、当共干时，尤其脊髓动脉显影，应用同轴微导管越过肋间动脉开口,支气管动脉造影,原发性肺癌,1,、支气管动脉增粗、迂曲,2,、肿瘤内肿瘤血管增多扭曲、粗细不均、不规则呈网格状,3,、血管受压、移位、僵硬、狭窄等被侵蚀征象,4,、支气管动脉、肺动脉瘘；支气管动脉、肺静脉瘘,图,27,使用同轴微导管（,SP,管）越过肋间动脉，超选择插管至支气管动脉远端造影显示：,除可见肿瘤血管外，支气管动脉受压移位，似抱球征,图,28,使用同轴微导管（,SP,微导管）越过肋间动脉，超选择插管至支气管动脉远端造影显示：可见肿瘤血管。,图,29,经,SP,管注入超液化碘油与一种化疗药的混悬液，,15,分钟后造影显示：肿瘤血管和染色减少,图,30,应用少量明胶海绵颗粒栓塞后，造影显示：,肿瘤血管及染色完全消失，支气管动脉主干保持通畅,图,5.,经胸主动脉无法选择支气管动脉，经右肱动脉穿刺插管，锁骨下动脉动脉造影：,支气管动脉发自锁骨下动脉，向肿瘤供血，并可见增粗、迂曲的肿瘤血管。,图,6.,支气管动脉自锁骨下动脉发出，向肿瘤供血,实质期（毛细血管期）可见类圆形肿瘤染色,图,9.,经锁骨下动脉行,BAI,治疗后八周造影显示：,支气管动脉自锁骨下动脉发出，向肿瘤供血,动脉期可见肿瘤供血血管明显减少,图,10.,实质期（毛细血管期）和静脉期可见肿瘤染色减少,（与图,9,为同一病人）,图,15.,女，,48,岁，右肺癌，选择性支气管动脉造影：右支气管和肋间动脉共干，,动脉期可见肿瘤血管及染色,图,16.,女，,48,岁，右肺癌,将导管越过肋间动脉开口，超选择插管至支气管动脉远端，,TAI,后，弹簧圈栓塞支气管动脉（箭头所示）,术后造影：支气管动脉近端主干通畅，肿瘤血管及染色消失,灌注化疗栓塞,化疗药的选择,1,、根据肿瘤病理类型，细胞生长规律、药物作用原理和药代动力，采用联合用药,2,、,2-4,种药联合应用,3,、将每种化疗药分别溶于,50 ml,生理盐水（注射用水），,15-30,分钟（,1,、,5-2ml/s),缓慢注入,栓塞剂选择,肺癌供血丰富、无脊髓动脉共干及交通支，导管进入较深，如有肋间动脉共干，同轴微导管（,SP,导管）超选择过肋间动脉,1,、明胶海绵,2,、超液化碘油,3,、微囊（微球）,4,、聚乙烯醇（,PVA,）,5,、弹簧圈,疗效评价,1,、近期疗效,50%,，多血供肿瘤,70%,2,、中央型、多血供、单支支气管动脉供血、体积较小肿瘤，效果较好,3,、整合治疗，配合手术、放化疗、全身免疫治疗，可取得更好效果。介入治疗（顺 铂）对放疗具有增敏作用,4,、小细胞癌效果较好，大细胞癌和鳞癌此之，腺癌最差,图,31,男，,69,岁,BAI,治疗前,CT,发现右肺肿物,图,32,男，,69,岁，右肺上叶癌,BAI,治疗后一年，,CT,显示：,右肺肿物已基本消失（与图,31,为同一病人）,图,33,男，,66,岁，右肺癌,BACE,治疗前,X,线胸片示,右肺占位性病变,图,34,男，,66,岁，右肺鳞癌,BACE,治疗后,3,个月复查,X,线胸片,示右肺占位性病变明显缩小,（与图,33,为同一病人）,介入治疗并发症,及处理,1,、脊髓损伤：,A,、支气管动脉与脊髓动脉存在吻合，直径小于,0,、,3mm,的小动脉,DSA,血管造影不显影,B,、支气管动脉与肋间动脉共干时，超选择越过肋间动脉,C,、高浓度造影剂刺激：选用非离子造影剂,介入并发症,脊髓损伤表现,术后数小时出现横断性脊髓损伤症状，损伤平面以下感觉、运动功能降低或消失，尿潴留、甚至截瘫,预防方法,1,、选用非离子造影剂,2,、支气管动脉造影后，仔细观察有无肋间动脉共干、脊髓动脉显影，必要时微导管超选择,3,、灌注化疗前，注入,2%,利多卡因,3ml(,稀释至,5ml),观察有无脊髓损伤症状,脊髓损伤治疗方法,1,、血管扩张药：颍粟硷、低分子右旋糖酐、丹参等改善脊髓循环,2,、地塞米松、甘露醇，减少脊髓水肿,3,、经脊髓损伤动脉注入安定,5mg,4,、腰穿，以等渗盐水置换脑脊液，每,5,分钟,10ml,总量,200ml,5,、一般血管检查的合并症对症治疗,并发症,1,、穿刺处血肿及腹膜后血肿、,2,、动静脉瘘及假性动脉瘤,1.pdf,2.pdf,3,、血管栓塞（动、静脉）。,深静脉血栓,.pdf,4,、疼痛,5,、血管迷走反应,6,、恶心、呕吐,7,、心脏毒性,8,、肾功能损害,3.pdf,血栓形成,病理生理机制,德国病理学家,Rudolf Virehow,最早提出静脉血栓形成的,3,个基本病理生理因素：,1,、血管壁的改变,(,内膜损伤,),、,2,、血流变化,(,静脉血流淤滞,),、,3,、血液性质的改变,(,高凝状态,),。,静脉血流迟缓，血液高凝状态及血管内膜损伤,血栓形成机制,在,Virchow,提出的,3,因素中，,血流异常决定深静脉血栓形成的部位，,血液性质的改变提示凝血系统及纤溶系统的异常，,生物因素的血管内皮损伤的重要性远大于机械性血管内皮损伤。,而事实上，导致深静脉血栓形成常常是多因素作用的结果。,生物因素血管内皮损伤：,生物化学性因素血管内皮损伤在深静脉血栓形成过程中的作用。正常情况下，正常的静脉内皮抗血栓形成特性主要与下列因素有关：合成与释放前列环素,(PGI,：,),，抑制血小板聚集。细胞膜上,ADP,酶能水解,ADP(ADP,可引起血小板聚集,),。细胞膜表面结合大量肝素，并能分泌多种肝素样物质。能分泌抗凝血酶,(AT-11I),，与肝素结合能发挥强大的抗凝作用。细胞膜表面血栓调节素与凝血酶结合后，不仅使凝血酶促凝血活性丧失，而且激活蛋白质,c,，促进凝血因子,Va,与,a,灭活。分泌纤溶酶原活化素，促进纤维蛋白溶解。摄取与破坏促血小板聚集的活性物质,5,羟色胺。,化学损伤,化学损伤 静脉输注大量的高渗葡萄糖液、各种有刺激的抗生素、抗癌药物以及,造影剂,等。均能不同程度的激惹静脉内膜，内皮细胞受损，诱发静脉血栓形成。,血栓的危险因素：,1,、年龄,2,、既往血栓病史,3,、外科手术,4,、恶性肿瘤,恶性肿瘤并发血栓性疾病临床分析,.pdf,高凝状态与恶性肿瘤,.pdf,5,、妊娠,血栓危险因素：,此外，,创伤、原发高凝状态,、种族、,中心静脉置管、,炎性肠病、系统性红斑狼疮、,静脉曲张及血栓性浅静脉炎,、,肥胖、糖尿病、肺部慢性疾病,、充血性心力衰竭、肝脏病、肾病综合征、口服避孕药及激素、血型、高脂血症、血液流变学变化、白血病、骨髓增生性疾病、麻醉、脱水、输血、感染等都与深静脉血栓有相关性。,深静脉血栓并发症,肺栓塞,深静脉血栓后综合征,(PTS),深静脉血栓的治疗,1,、抗凝治疗：肝素、低分子肝素及华法林。连续静脉肝素或皮下低分子肝素每日,12,次，持续约,l,周,(510,日,),；若患者没有异常出血，在开始肝素治疗后的,2448,小时内口服华法林,2,5mg,开始，调整剂量至,INR2,03,0,应用至少,3,个月。,治疗,.doc,治疗,2,、溶栓治疗：由于抗凝的疗效肯定以及溶栓可能带来的出血风险，普通的深静脉血栓不推荐进行溶栓治疗，仅在合并有大面积肺梗死伴休克时建议进行溶栓治疗。目前国内溶栓治疗的药物主要包括：尿激酶、链激酶及重组织型纤维蛋白酶原激活剂,(rtPA),。溶栓的方式包括外周静脉应用及导管接触溶栓。,治疗,3,、腔静脉滤网,4,、切开取栓术,。,谢谢,请多多指教,