主动脉夹层的血压管理和病例分享

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主动脉夹层的血压管理,患者基本资料,姓名：李某某,性别,:,女,年龄：,66,岁,2013,年,11,月,28,日下午就诊,2,主 诉：突发胸背及腹部疼痛8小时余,现病史：晨08：00多打扫时突然摔倒在地，当时意识清楚，自觉胸背部、上腹部剧烈疼痛，持续无缓解，伴双下肢无力，不能站起、活动，无呕吐，无呼吸困难，送至当地医院完善胸部CT提示主动脉夹层，家属要求转往我院。,3,高血压病史多年，未控制，血压不详,个人史无特殊,家族史无特殊,查 体,体温,：,36.3,脉搏,：,85,次,/,分,血压,：,195/137mmHg,呼吸,：,23,次,/,分,神清,，口唇无明显紫绀，听诊心肺未闻及明显异常，腹软，无压痛，双下肢活动无受限，足背动脉搏动正常对称。,5,6,7,8,9,主动脉夹层病因,11,主动脉夹层分型,DeBakey,分型,型：起自升主动脉并延至降主动脉；,型：局限于升主动脉；,型：起自降主动脉并向远端延伸,Stanford,分型,凡升主动脉受累者为,A,型，病变在左锁骨下动脉远端开口为,B,型,12,主动脉夹层分类,类：典型夹层，即撕脱的内膜片将主动脉分为真假两腔,类：主动脉中膜变性，内膜下出血并继发血肿,类：微夹层继发血栓形成,类：主动脉斑块破裂形成的主动脉壁溃疡,类：创伤性主动脉夹层,14,临床表现,胸痛,90%,病人首发症状为突然发生的、持续性、进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛，病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝酸甘油无效。心电图检查排除急性心肌梗死。,休克,病人出现面色苍白，大汗，精神紧张或晕厥，四肢末端湿冷，但血压多能维持高血压范围或略有下降，这时多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中。,胃肠道症状,若夹层波及主动脉远端，病人可有腹痛，呕吐，呕血及便血。,精神神经系统症状,若血肿累及颈动脉或无名动脉开口处，可表现一时性,脑缺血,，,甚至,脑卒中。,肢体无脉或脉搏减弱,此系血肿累及无名动脉或左锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致。,其他,血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压的症状，如声音嘶哑、呼吸困难、咯血、哮喘等。如果血肿发生在主动脉的近端，可引起主动脉瓣的相对关闭不全，胸骨左缘第二肋间可闻及舒张期杂音。有时主动脉夹层血肿向脏器溃破可出现心包积液、胸腔积液等。,临床表现,16,并发症和主要死亡原因,17,影像学检查方法的选择,主动脉,CTA,主动脉,Duplex,超声,主动脉,MRA/MRI,数字减影血管造影,主动脉CTA,目前最常用的术前影像学评估方法，文献报道,CT,对诊断主动脉夹层的敏感性为,90.1%,，其特异性为,96%,。,缺点：造影剂,19,21,对近端夹层敏感性高，但对远端夹层敏感性差。胸部超声简便、廉价且可在床旁检查，但其对主动脉夹层诊断的灵敏度、特异性仅为,70%,和,86%,。,经食道超声对主动脉夹层的诊断价值要高于经胸超声，其敏感性及特异性均达到,100%,，超声对主动脉瓣关闭不全、心包积液的诊断及心功能状态的评价优于其他检查，但其对内膜破口的部位及受累程度不如,MRI,敏感。,主动脉,Duplex,超声,主动脉MRA/MRI,能直接显示主动脉夹层的真假腔，清楚显示内膜撕裂的位置和剥离的内膜片，能确定夹层的范围和分型，以及与主动脉分支的关系。,文献报道敏感性为,97%,，其特异性为,100%,。,缺点：费用高，不能直接检测主动脉瓣关闭不全，不能用于体内有金属物的病人，扫描时间长。,数字减影血管造影,诊断,AD,的金标准，目前常在腔内隔绝术中应用,缺点：有创操作，造影剂副作用,诊断步骤,确定是否有,AD,确定,AD,的病因、分型、分区、分类、分期,鉴别夹层的真假腔,确定有无,AD,外渗和破裂预兆,确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血,确定有无主动脉分支动脉受累,主动脉夹层治疗原则,1.,早期治疗：绝对卧床休息，严密监护控制血压、心率、尿量、中心静脉压等。,2.,内科介入治疗适应症：,1,）远端撕裂（,型）而无并发症；,2,）稳定的孤立弓部撕裂；,3,）稳定的慢性剥离，,2,周以上。,3.,外科治疗适应症,1,）,急性近端撕裂（包括,和,型）；,2,）急性远端撕裂（,型）伴有以下并发症：,重要脏器进行性损害；,夹层破裂或濒于破裂；,主动脉瓣返流；逆向扩展累及升主动脉；,Marfan,综合症；,内科保守治疗失败。,外科治疗方式：,夹层,累及近端主动脉，可行升主动脉置换术。,并发,主动脉瓣关闭不全者，可行,Bentall,术。,如,累及主动脉弓分支血管时可行全弓置换术。,依据：主动脉夹层,80%,患者合并高血压；,血压、心率和心肌收缩力（,dp,/,dtmax,）是影响主动脉壁压力的三个因素，血压变化率增大也是引发主动脉夹层的重要因素。,扩大主动脉夹层撕裂范围,加重出血、破裂的风险,加重靶器官的损害,血压管理是决定患者生存和预后的关键应对措施之一,中国高血压防治指南,2010.,中华高血压杂志，,2011,19(8):701-742.,33,中国急诊高血压诊疗专家共识（2010）,2010,中国急诊高血压诊疗专家共识：,Chin J Crit Care Med 2010;30(10):865-876,.,34,Hypertension in Vascular Surgery:Aortic Dissection and Carotid Revascularization.Annals,of Emergency Medicine,Volume 51,NO.3.:March 2008.,35,Hiratzka LF,et al.Catheter Cardiovasc Interv.2010;76(2):E43-86.,Prateek K.Gupta,et al.Pharmaceuticals 2009;2:66-76.,Elliott WJ.Prog Cardiovasc Dis,，,2006,，,48(5),：,316,急性主动脉夹层时血压管理是重要的基本治疗，为防止夹层瘤扩展破裂，无论是否需要手术或介入治疗，血压必须立即充分予以控制,控制目标：,HR60,次,/,分（,部分文献建议,60-70,次,/,分,），,SBP65岁)及体重无关,初始,5mg/h,每,5,分钟调量一次,每,15,分钟调量一次,每次增加,1-2.5mg/h,最大剂量,15mg/h,调整输液速度，维持相应的血压水平,快速降压,缓慢降压,计划性降压应成为临床应用主要方案,Wallin JD,et al.Intravenous Nicardipine for the Treatment of Severe Hypertension:A double-blind,placebo-controlled multicenter trial.Arch Intern Med.1989;149:2662-2669.,40,佩尔用药剂量和调整方式,(,中国说明书,),10,围手术期高血压,高血压急症,0.5,1,2,6,(,u,g/kg/min),血压控制效果,尼卡地平用于主动脉夹层血压控制优势明显,1.,降压平稳、迅速，可控性强。,2.,降压目标、过程、风险等可控。,治疗体会,43,