ASCVD他汀优化管理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,STOP ASCVD,直击事件，ASCVD他汀优化管理,动脉粥样硬化,伴随一生的风险,泡沫细胞,脂纹,中期损伤,粥样硬化,纤维斑块,复合性病变,/,破裂,内皮功能失调,10,岁开始,30,岁开始,40,岁开始,脂质沉积为主,平滑肌细胞和胶原,血栓出血,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.,指南对确诊,ASCVD,的定义,心肌梗死,急性冠脉综合征,冠脉或其它血管重建手术,缺血性卒中,/TIA,外周动脉粥样硬化疾病,其他动脉粥样硬化性疾病,肾动脉粥样硬化,继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤,颈动脉斑块,影像学研究中的动脉粥样硬化证据,冠状动脉或,CT,血管造影,负荷超声心动图或核医学成像,冠状动脉钙化评分,300,单位,2013,ACC/AHA,指南,2014,NLA,指南,(,草案,),ASCVD对临床的意义,对各临床科室：,ASCVD,统一动粥疾病的名称和概念，有利于疾病总体风险管理,对临床医生：,ASCVD,能提供更为简化和优化的治疗方案,对患者：,ASCVD,能加强患者对动粥疾病的认识，提高依从性,4,如何有效将ASCVD管理应用到临床？,STOP ASCVD“三部曲”,1，识别：聚焦ASCVD极高风险/高风险,-NLA指南(草案)对ASCVD的危险分层,3.ASCVD,高风险,识别,治疗,管理,高血压合并高胆固醇血症,中,-,高强度他汀,参考值,100mg/dL,2.,糖尿病：,识别,治疗,管理,糖尿病,+ASCVD,糖尿病,+,高胆固醇血症,+1,危险因素,中,-,高强度他汀,参考值,70mg/dL,参考值,100mg/dL,1.,确诊的,ASCVD,：,急性冠脉综合征,心肌梗死病史,稳定,/,不稳定心绞痛,冠脉或其它血管重建手术,缺血性卒中,/TIA,动脉粥样硬化证据,(,颈动脉,/,肾动脉,),识别,治疗,管理,中,-,高强度他汀,参考值,70mg/dL,疾病管理,患者教育,识别STOP ASCVD的三类人群,疾病管理,患者教育,疾病管理,患者教育,2，治疗：他汀类药物的问世，为ASCVD的防治提供了解决之道,单核细胞,LDL-C,粘附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的,LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126,.,斑块不稳定和血栓,形成,氧化,炎症反应,内皮功能不良,CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol,.,他汀,防治心血管疾病，他汀疗效超越所有其他药物,在,动脉粥样硬化血管疾病,的处理方面，,他汀类药减少主要血管事件，,如死亡、心肌梗死和中风的疗效,已,超越所有其他类的药物,。,美国介入心血管病专家,Eric Topol,Topol EJ. N Engl J Med , 2004: April 8,；,350,：,1562-1564,对于不同类型的ASCVD患者，他汀,被证实,广泛获益,*,”+”,表示研究结果为阳性,;”-”,表示研究结果为阴性,*,瑞舒伐他汀对与脂质异常有关的并发症（如冠心病的预防）尚未被证实（可定说明书）,*,瑞舒伐他汀目前尚无,ASCVD,人群二级预防研究,确诊的,ASCVD,糖尿病,ASCVD,高风险,三类ASCVD人群的他汀优化管理,冠心病,ACS,缺血性卒中,/TIA,糖尿病,+ASCVD,糖尿病,+,高胆固醇血症,+1,危险因素,高血压,+,高胆固醇血症,12,三类ASCVD人群的他汀优化管理,冠心病,ACS,缺血性卒中,/TIA,糖尿病,+ASCVD,糖尿病,+,高胆固醇血症,+1,危险因素,高血压,+,高胆固醇血症,新指南推荐：ASCVD及高,风险人群,是他汀治疗的确切获益人群，应直接启动他汀,他汀治疗的四类获益人群：,临床确诊,ASCVD,（动脉粥样硬化性心血管疾病）患者；,原发性,LDLC,升高,190 mg/dL,的患者；,无,ASCVD,，年龄,40-75,岁，,LDLC 70-189mg/dL,的糖尿病患者,无,ASCVD,或糖尿病，,LDLC 70-189 mg/dL,，且,10,年,ASCVD,风险,7.5%,的患者,无,ASCVD,或糖尿病，年龄,40-75,岁，,LDL-C 70-189mg/dl,，且,10,年,ASCVD,风险,7.5%,的患者,应使用中等至高等强度他汀治疗,（,I,，,A,，强推荐）,*,立普妥,10-20mg,属于中等强度他汀；立普妥,40-80mg,属于高强度他汀,Stone NJ, et al.,Journal of the American College of Cardiology (2013), doi:,ASCOT研究：入选高血压伴3个CV危险因素的,高胆固醇血症高风险人群,高血压,年龄 55岁,男性,微量白蛋白尿,/,蛋白尿,吸烟,家族,CHD,史,血清,TC:HDL-C 6,2,型糖尿病,确认,ECG,异常,LVH,先前发生脑血管事件,外周血管病,病人伴危险因素,(%),0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,84,77,61,30,27,24,24,14,13,11,6,100,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,非空腹,TC6.5mmol/L,显著降低高血压+高胆固醇血症患者的,心梗,风险,致死或非致死,MI,-36,%,（,P=0.0005,）,阿托伐他汀,10mg,安慰剂,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,0,1,2,3,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,年,累积事件发生率,(%),显著降低高血压+高胆固醇血症患者的,卒中,风险,致死或非致死卒中,-27,%,（,P=0.0236,）,阿托伐他汀,10mg,安慰剂,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,三类ASCVD人群的他汀优化管理,冠心病,ACS,缺血性卒中,/TIA,糖尿病,+ASCVD,糖尿病,+,高胆固醇血症,+1,危险因素,高血压,+,高胆固醇血症,18,生活方式调整是基础,否,否,否,是,是,是,是,是,临床确诊,ASCVD,LDL-C,190mg/dl,DM,40-75,岁,年龄,75,岁启动,高强度,他汀,年龄,75,岁或不适合高强度他汀,启动,中强度,他汀,启动,高强度,他汀,启动,中强度,他汀,10,年,ASCVD,风险,7.5%,，,启动,高强度,他汀,10,年风险,7.5%,和,40-75,岁,启动中或,高强度,他汀,ACC/AHA,指南：,ASCVD,他汀治疗方案推荐,是,IA,IA,IB,IA,IIaB,IA,一旦确诊,ASCVD,，即可立即启动高强度他汀,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.,降低,(%),P=0.0021,P=0.0017,P=0.0011,P=0.034,P=0.0001,P=0.0032,P=0.021,总死亡率,冠脉,死亡率,非致死性,心梗,不稳定,心绞痛,PTCA/,CABG,充血性,心力衰竭,脑卒中,-43,-59,-52,-51,-50,-47,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,GREACE：阿托伐他汀,平均24mg/日,显著降低冠心病患者死亡和各主要心血管事件50%左右,-47,常规治疗组,阿托伐他汀组,100,98,96,94,92,90,0,1,2,3,4,5,6,时间,(,年,),ALIANCE：阿托伐他汀,平均40.5mg/日,显著降低冠心病患者非致死性心梗47%,非致死性患者比例,(%),P,=0.0002,降低,47% *,*,Mean 51.5 months;,P,=0.0002. Koren MJ et al.,J Am Coll Cardiol,. 2004;44:1772-1779.,临床常用他汀在中国获批适应症,各产品适应症详细内容请参见说明书,冠心病等危症（如糖尿病，,症状性动脉粥样硬化性疾病,等）合并高胆固醇血症,三类ASCVD人群的他汀优化管理,冠心病,ACS,缺血性卒中,/TIA,糖尿病,+ASCVD,糖尿病,+,高胆固醇血症,+1,危险因素,高血压,+,高胆固醇血症,通过谨慎的临床判断使用（指南推荐的）这些原则，,是为了降低,ACS,患者的心脏损伤和死亡风险。,ACS人群,的治疗目标：,降低死亡，预防CV事件,NSTE-ACS是一种不稳定的冠脉状态，容易再发缺血事件和其他导致近远期死亡的并发症。ACS管理策略（包括抗缺血、抗凝和血管重建等）,均指向（directed to）预防和降低这些并发症和改善预后。,2011 ESC NSTEMI,管理指南,European Heart Journal (2011) 32, 29993054,2007 AHA/ACC NSTE-ACS,管理指南,ACS患者“早期、强化”他汀治疗的意义：,保护心肌，预防围术期心梗,Patti G, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:12721278.,Sciascio GD, et al. J Am Coll Cardiol.,2009;54:558565,Briguori C, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54:2157-2163,David E, et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2010;56;1099-109;,Patti G, et al. Circulation. 2011;123:1622-1632,ACS患者早期强化他汀治疗的意义：,早期强化，更早带来心血管事件风险降低的获益,Am J Cardiol 2005;96suppl:45F53F,MIRACL,：,AMI,后,24-96h,内启动阿托伐他汀,80mg,，治疗,16,周,即获得相似的卒中风险降低（卒中绝对风险降低,0.8%,）,CARE,：入选,AMI,后,3-20,个月,的患者，,LIPID,：入选,ACS,后,3-36,个月的患者，普伐他汀,治疗,5,年,卒中绝对风险降低,1%,致死或非致死卒中（,%,）,随访时间（月）,MIRACL,0.8%,的绝对风险,P=0.045,CARE,和,LIPID,1.0%,的绝对风险,P=0.02,普伐他汀,安慰剂,安慰剂,阿托伐,同为,AMI,患者，不同时间启动他汀获益不同,*见各产品说明书,临床常用他汀的达峰时间和半衰期,27,他汀研究显示，不同他汀获益时间不同,-,阿托伐他汀的研究显示了更早的获益时间,Crit Pathways in Cardiol 2005;4: 4345,一级预防,二级预防,ACS,辛伐他汀,普伐他汀,阿托伐他汀,其他他汀,6,月,6,月,4,月,6,月,12,月,1,月,4,月,9,月,12,月,15,月,24,月,1,月,15,月,1,月,1,月,14,天,28,他汀,长期使用,被证实能有效,降低CV事件,P=0.048,16%,P=0.005,16%,P=0.008,21%,Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-1718,Cannon CP, et al. N Engl,J Med. 2004;350:1495504,Johnson,C, et al. Am J Cardiol 2008;102:13121317,由于炎症和不稳定状态会持续一段时间，因此，对于绝大多数ACS患者，这种强化他汀治疗应该考虑在事件发生后坚持2年。,即使不使用最高剂量(阿托伐他汀80mg/日)，阿托伐他汀40mg/日也已经是一种较强的强化治疗,Am Heart J. 2005;149:377-380,Schwartz GG,强调：,ACS,患者强化他汀治疗至少坚持,2,年,Schwartz GG,MIRACL,主要研究者,三类ASCVD人群的他汀优化管理,冠心病,ACS,缺血性卒中,/TIA,糖尿病,+ASCVD,糖尿病,+,高胆固醇血症,+1,危险因素,高血压,+,高胆固醇血症,31,2014 AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南,有或无其它,ASCVD,疾病、,LDL-C,100mg/dL,的动脉粥样硬化性缺血性卒中,/TIA,患者,，,推荐用强效降脂效应,(intensive lipid-lowering effects),的他汀,治疗，以降低卒中及心血管事件风险,，,B,2014AHA/ASA,卒中,/TIA,二级预防指南,血脂管理,无其它,ASCVD,临床证据、,LDL-C,100mg/dL,的,动脉粥样硬化性缺血性卒中,/TIA,患者，推荐用强效降脂效应的他汀治疗,，以降低卒中及心血管事件风险,I,，,C,缺血性卒中,/TIA,合并其它,ASCVD,的患者，参考,2013ACC/AHA,胆固醇指南,管理血脂异常，包括生活方式、饮食及药物治疗,I,，,A,Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236,2014 AHA/ASA 指南对卒中/TIA患者强化他汀治疗的推荐源于,SPARCL,研究,In the,only trial to date dedicated to the evaluation of secondary stroke risk, the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) study,指南强调：SPARCL是,唯一,评估他汀用于卒中二级预防的研究,Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236,阿托伐他汀 80,mg/,天,安慰剂,540,个主要终点事件,平均随访,5,年,入选患者,(n=4732),全球,200,多个中心,6,个月内发生过卒中或,TIA,（除外心源性）,无,CHD,史,LDL-C100mg/dl,且,190mg/dl,SPARCL研究：首次专门针对卒中/TIA无冠心病人群，评估他汀疗效,双盲阶段,主要终点：致死或非致死卒中,The SPARCL Investigators. Cerebrovasc Dis. 2003;16:389-395,SPARCL研究：阿托伐他汀组LDL-C：132.772.9mg/dl，显著降低卒中再发和其他心血管事件,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,卒中,卒中,/TIA,主要冠脉事件,16%,P=0.03,23%,P40,岁,合并一个或以上危险因素,的糖尿病患者,使用阿托伐他汀普遍获益，且与基线LDL-C水平无关,.2,.4,.6,.8,1,1.2,阿托伐更好,安慰剂更好,基于CARDS研究的结果,ADA,糖尿病诊疗指南,-,2012,中国糖尿病诊疗指南,-,2013,有明确,CVD,者，立即启动他汀，,LDL-C,目标,40,岁，合并,1,个,CVD,危险因素*,的糖尿病患者，立即启动他汀治疗,RF,：心血管危险因素，包括高血压，吸烟，蛋白尿，,CVD,家族史,对以下糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，在生活方式干预基础上，均应给予他汀药物治疗：,合并,CVD,无,CVD,，但年龄,40,岁，合并,1,项其他,RF,3，管理：依据指南，如何管理ASCVD,正常血管,/LDL-C,浸润,斑块破裂,破裂斑块修复,斑块形成及稳定期,J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1)29-60,适当的患者，适当的他汀，适当的剂量！,指南未明确推荐，证据提示越长越好,European Heart Journal (2011) 32, 2525,Strandberg TE, et al. Lancet 2004;364:771777,Ian Ford, et al. N Engl J Med 2007;357:1477-86,The LIPID Study Group. Lancet 2002; 359: 137987,大型他汀研究的延长期研究：,长期他汀治疗显著降低远期死亡风险,LDL-C,降低,1mmol/L,，缺血性心脏事件降低幅度,(%),缺血性心脏事件降低（,%,）,荟萃,58,项他汀随机对照试验,11%,24%,33%,36%,0,-10,-20,-30,-40,第,1,年 第,2,年 第,3-5,年 第,6,年及以后,Law MR. BMJ, 2003;326:1423,荟萃研究：他汀治疗时间越长，发生心梗和猝死越少,冠心病患者,(N=9,939),英国全科医生研究数据库,Eur Heart J. 2008 Sep,29(17)2083-91.,冠心病患者中断他汀治疗后生存机会大幅度降低,35%,生存,(%),急性心梗后天数,0.75,0.8,0.85,0.9,0.95,1,90,140,190,240,290,340,P0.0001,使用他汀患者,安慰剂（停用他汀者）,意大利他汀初始治疗人群队列研究：他汀治疗依从性越高，事件和死亡风险越低,入选,19232,例初始他汀治疗的患者，主要终点定义全因死亡或者心血管事件的发生。,应用,COX,回归模型分析用药依从性和终点事件之间的关系。,Luca Degli Esposti, EconD, Clinical Therapeutics/Volume 34, Number 1, 2012,他汀治疗依从性和主要终点事件,他汀治疗依从性和全因死亡,时间（年）,时间（年）,累积主要终点事件风险,累积全因死亡风险,依从性,低,中低,中高,高,依从性,低,中低,中高,高,0.12,0.10,0.08,0.06,0.04,0.02,0.00,1.00,2.00,3.00,4.00,0.12,0.10,0.08,0.06,0.04,0.02,0.00,1.00,2.00,3.00,4.00,意大利他汀初始治疗人群研究显示：阿托伐他汀治疗依从性最好,不同他汀用药不依从的风险比（,OR),Luca Degli Esposti, EconD, Clinical Therapeutics/Volume 34, Number 1, 2012,*与阿托伐他汀相比,p40%,；,中等强度他汀：日剂量,LDL-c,降幅,31%-40%,；,低强度他汀：日剂量,LDL-c,降幅,30%,STOP ASCVD直击事件，ASCVD他汀优化管理,降低ASCVD风险为胆固醇管理的最终目标,STOP ASCVD的三个阶段,识别：依据指南对ASCVD进行分层,治疗：依据指南和循证制定优化的他汀治疗方案,管理：个体化治疗 （,适当的患者，适当的他汀，适当的剂量,）并提高患者依从性,关注ASCVD，管理疾病的总体风险,谢谢！,