腹部损伤-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三十五章 腹部损伤,(abdominal injury),罗东林 副教授,第三军医大学第三临床医学院,外科学与野战外科学教研室,教学目标与要求,熟悉腹部损伤的分类、病因。,掌握腹部损伤的临床表现、诊断和处理原则。,掌握常见腹腔实质脏器肝脏、脾脏和胰腺损伤的临床表现、诊治原则。,掌握常见腹腔空腔脏器胃十二指肠、小肠、结肠和直肠损伤的临床表现、诊治原则。,重点、难点,重点：腹部损伤的临床表现、诊断和处理原则。,难点：常见实质和空腔脏器损伤的临床表现、诊断和治疗。,第一节 概论,腹部损伤的发病率：,平时：,0.4%-1.8%,战时：,50%,腹部损伤的死亡率：,约,10%,开放性,穿透伤,/,非穿透伤,贯通伤,/,盲管伤,闭合性,单纯腹壁伤,腹腔脏器伤,医源性损伤,第一节 概论,分类,战时,第一节 概论,病因,平时,第一节 概论,病因,常见受损内脏,第一节 概论,病因,腹部损伤的严重程度,是否涉及内脏,涉及何种内脏,第一节 概论,病因,暴力的强度,速度,着力部位,作用方向,解剖特点,内脏原有病理状况,第一节 概论,病因,实质性器官损伤,腹腔内（腹膜后）,面色苍白，脉速而细弱，休克,持续性腹痛,（血液、胆汁、胰液）,体征最明显处,损伤部位,移动性浊音,腹部包块,血尿,第一节 概论,临床表现,出血,!,空腔脏器损伤,腹膜刺激征,细菌性腹膜炎,气腹征,肠麻痹，腹胀,感染性休克,肝浊音界缩小、消失,呕血、血便,第一节 概论,临床表现,腹膜炎,!,一边问病史，一边查体，一边急救！,维持呼吸道通畅,暂时止血,输血补液,抗休克,第一节 概论,诊断,（开放性损伤）,是否有多发损伤？,还应注意：,伤口可能不在腹部,伤口大小,伤情严重程度,伤口与伤道不一定呈直线关系,腹壁切线伤可能损伤内脏,第一节 概论,诊断,（闭合性损伤）,最关键问题：,有无内脏损伤？,何种脏器损伤？,是否有多发损伤？,第一节 概论,诊断,有无内脏损伤？,详细询问受伤情况,（时间、地点、条件、伤情、处理等）,注意观察生命体征变化,全面而有重点地查体,（仔细腹部查体）,必要的实验室检查,（血常规、血尿淀粉酶等）,第一节 概论,诊断,有内脏损伤！,持续性腹痛，进行性加重,早期有失血性休克表现,有气腹表现,有腹膜刺激征,有移动性浊音,便血、呕血、尿血,直肠指检阳性发现,第一节 概论,诊断,何种脏器损伤？,恶心、呕吐、便血和腹腔积气,胃肠道,排尿困难、血尿、外阴会阴牵涉痛,泌尿系,同侧肩部牵涉痛,肝、脾,左右季肋骨折,肝、脾,骨盆骨折,直肠、膀胱、尿道,第一节 概论,诊断,是否有多发损伤？,腹内某一脏器多处破裂,腹内一个以上脏器损伤,除腹部损伤外还有腹部以外的合并损伤,腹部以外的损伤累及腹内脏器,切 勿 漏 诊！,第一节 概论,诊断,诊断遇到困难怎么办？,辅助检查,实验室检查,实质性脏器破裂出血：红细胞,、,Hb,空腔脏器破裂：白细胞,胰腺损伤：血、尿淀粉酶,泌尿系损伤：血尿,第一节 概论,诊断,诊断性腹腔穿刺,第一节 概论,诊断,腹腔灌洗术,第一节 概论,诊断,X,线,第一节 概论,诊断,B,超,实质性脏器损伤确诊率,90%,可发现血肿、包膜破裂、实质破裂,可发现腹腔积液：,1cm,液平段,=500ml,积液,可发现腹腔积气,第一节 概论,诊断,CT,分辨率高，尤其有助于对实质性脏器损伤的诊断,造影剂增强对比,对于胰腺损伤和腹膜后间隙情况优于,B,超,对空腔脏器及横膈损伤的诊断率低,第一节 概论,诊断,选择性血管造影,MRI,检查,小肠破裂出血,肝损伤出血,肾损伤出血,腹腔镜探查,第一节 概论,诊断,非手术治疗,输血补液，防治休克,应用广谱抗生素,禁食，胃肠减压,营养支持,第一节 概论,处理,特别注意：不要随便搬动！,不注射止痛剂！,第一节 概论,处理,全面权衡轻重缓急！,首先处理最大威胁！,第一节 概论,处理,心肺复苏,压倒一切,控制明显的外出血，尽快恢复循环血容量,优先处理张力性气胸、进展性颅脑外伤,第一节 概论,处理,处理腹部损伤,实质性脏器损伤？,空腔脏器损伤？,第一节 概论,处理,手术治疗,剖腹探查指征,腹痛和腹膜刺激征进行加重或范围扩大者,肠鸣音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者,全身情况有恶化趋势者,膈下有游离气体者,红细胞计数进行性下降者,血压由稳定转位不稳定甚至下降者,积极抢救休克而情况不见好转者,腹穿阳性者,胃肠出血不易控制者,第一节 概论,处理,手术治疗,术前准备,麻醉选择,就近选用切口进腹,全面仔细探查,处理损伤脏器,第一节 概论,处理,一、脾破裂,第二节 常见内脏损伤的特征和处理原则,一、脾破裂,病理分型,中央型破裂,被膜下破裂,真性破裂（,85%,）,一、脾破裂,脾损伤分级尚无统一标准,脾切除后凶险性感染！,救命第一，保脾第二,一、脾破裂,处理原则,非手术治疗,脾裂伤表浅、局限者,密切观察,一、脾破裂,处理原则,紧急手术！,脾切除术,脾裂口修补术,脾部分切除术,经腹腔镜裂口缝合术,脾切除术,脾裂口修补术,二、肝破裂,二、肝破裂,病理分型,真性肝破裂,包膜下血肿,中央型裂伤,二、肝破裂,分级,级,级,级,临床表现及诊断,休克、腹腔内出血和腹膜刺激征明显,腹腔穿刺和诊断性腹腔灌洗,Hb,下降、,WBC,和,N,升高等,肝破裂,B,超：肝脏挫伤、血肿、肝脏断裂及腹腔积血,CT,：包膜下血肿、血肿、实质断离或实质梗死,DSA:,肝内血管损伤的部位和程度，造影剂外溢，血管断裂或闭塞,B,超 肝破裂,CT,和,B,超对照,二、肝破裂,手术处理基本要求,彻底清创,确切止血,消除胆汁溢漏,建立通畅引流,二、肝破裂,手术处理,暂时控制出血，尽快查明伤情,阻断入肝血流,2cm,裂口单纯缝合修补,肝动脉结扎术,清创性肝切除术,纱布填塞法,胸腹联合切口，全肝血流阻断，缝补静脉裂口,大网膜填入裂口,肝刺伤缝合,三、胰腺损伤,三、胰腺损伤,临床表现及诊断,上腹明显压痛及肌紧张,弥漫性腹膜炎,假性胰腺囊肿,腹腔渗液和血清淀粉酶,三、胰腺损伤,临床表现及诊断,CT:,胰周积液、形态异常,B,超,:,回声不均，胰周积液,三、胰腺损伤,治疗原则：,彻底清创、完全止血,制止胰液外漏、处理合并伤,四、胃十二指肠损伤,胃损伤（,gastric injury,）,穿透性胃损伤比较常见,闭合性胃损伤少见,不完全性胃破裂,完全性胃破裂,胃损伤,临床表现及诊断,剧烈腹痛、恶心呕吐，腹膜刺激征，肝浊音界消失，肠鸣音减弱或消失,呕血、柏油样大便，或胃管引流出血性物,休克,腹部立位平片 膈下有游离气体,腹腔穿刺和灌洗,缝合修补：裂口边缘整齐,修整后修补：修整裂口边缘挫伤或失活组织,胃部分切除：损伤广泛,治 疗,十二指肠损伤（,duodenal injury,）,占整个腹部损伤的,3.7,5,闭合性十二指肠损伤以第二、第三段最多见,临床表现及诊断,早期症状体征不明显，易漏诊。,伤道流出胆汁样液体，右上腹或腰部持续性疼痛进行加重，伴右肩或右睾丸疼痛。右上腹肌右腰部明显的固定压痛,腹部体征轻，全身情况不断恶化,腹腔穿刺和腹腔灌洗,血、尿胰淀粉酶升高,X,线：膈下游离气体，腰大肌轮廓模糊,碘水造影：造影剂溢出肠外,CT,：腹膜后肌右肾前间隙有气体,直肠指检：骶前可扪及捻发音,关键,：,全身抗休克和及时合理的手术治疗,手术治疗,单纯修补：裂口小、边缘齐、血运好、张力小,带蒂肠片修补：裂口较大，不能直接缝合者,损伤肠段切除吻合：第三、四段严重损伤,损伤修复幽门旷置：在修补、补片或切除吻合基础上行幽门旷置,浆膜切开血肿清除,所有手术方式均应附加减压手术如胃造瘘、空肠造口等,治 疗,五、小肠破裂,占闭合性腹部损伤中,5,15,枪伤中的发生率超过,80,，刀伤中小肠损伤占,30,腹痛，穿透性损伤伤道可见肠内容漏出。,腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张,腹腔诊断性穿刺或腹腔灌洗,腹部立位或侧卧位,X,线片 气腹征象,临床表现及诊断,手术治疗,单纯修补术,小肠切除吻合术,裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者,小段肠管有多处破裂者,肠管大部分或完全断裂者,肠管严重挫伤，血运障碍者,肠壁内或系膜缘有大血肿者。,肠系膜损伤影响肠壁血液循环者,治 疗,六、结肠破裂,腹痛、腹胀、腹膜刺激征、肠鸣音,消失等；腹膜外结肠破裂可有后腰,痛、腹胀，腰部压痛明显,远端结肠损伤病人常有便血症状,直肠指检指套染血,诊断性腹腔穿刺和灌洗,腹部平片有时可见膈下游离气体,B,超、,CT,可显示结肠后积液，腹膜后,积气，腰大肌阴影模糊,一期修补或切除吻合（极少部分）：裂口小，污染轻，全身情况良好者。,一期修补或切除吻合、近端结肠造口或修补肠管外置（大部分采用）,治 疗,结肠外置,结肠造口,七、直肠损伤,外伤史,腹膜返折线上：表现同结肠破裂,腹膜返折线下：,血液从肛门流出,会阴部、骶尾部、臀部、大腿部的开放伤口有粪便溢出,尿液中有粪便残渣,尿液自肛门排除,直肠指检：有血液，有时扪及破口,七,直肠损伤,（,rectal injury,）,手术治疗,直肠上段：修补，如毁损严重则切除后吻合，乙状结肠腹壁造口。,直肠下段：充分引流直肠周围间隙，乙状结肠造口。,八、腹膜后血肿,小 结,腹部损伤主要注意确定腹内脏器损伤。,掌握空腔脏器和实质脏器损伤的特点。,剖腹探查指征。,了解各个脏器损伤特征及处理要点。,腹部损伤分类？,腹部损伤的主要临床表现？,腹部损伤的诊断及注意事项？,腹部损伤的处理原则及措施？,各个腹腔脏器损伤特征及处理要点？,复习思考题,