《偏瘫患者的常见肩》课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,偏瘫患者的常见肩部问题,1,整理ppt,肩部问题是脑卒中患者常见的处理难点，肩痛是其最主要的临床表现之一,国外报道CVD偏瘫性肩痛的发生率为16%-72%,国内报道CVD偏瘫性肩痛的发生率为5%-84,%,软瘫期的肩部问题,痉挛期的肩部问题,肩手综合症,2,整理ppt,3,整理ppt,（一）偏瘫软瘫期的肩关节半脱位,脑出血术后40天，左侧软瘫,久坐后出现左肩痛,注意斜方肌上部，岗上肌，三角肌的萎缩及肩峰下切迹,4,整理ppt,在解剖学上肩肱关节的骨性结构基本上属于球-面型结构，具有良好的灵活性和较大的活动范围。,与髋膝等大关节相比其骨与韧带结构的稳定性较差。,肩部肩关节天生就不稳定，有很大的活动度，以便手和手指进行技巧性动作。,其关节盂较浅，2/3的肱骨头位于关节盂外。,5,整理ppt,肩关节“锁定”机制,正常情况下，肩胛骨关节盂朝向上、前及外侧。,向上倾斜的关节盂在预防向下脱位中起着重要的作用。,肱骨头向下移位时必须先向外侧移动，此时臂处于内收位，使关节囊上部及喙肱韧带紧张，被动阻止了肱骨头的侧向运动，从而防止了向下脱位。,6,整理ppt,7,整理ppt,防止盂肱关节半脱位最重要的是,水平走向,的肌肉。特别是岗上肌、三角肌对防止肩关节半脱位很重要。,8,整理ppt,当肩关节外展时，该锁定机制不再起作用。由于臂抬起来向侧方外展或向前运动时，关节囊上部松弛，失去了支持作用。,9,整理ppt,在肩关节上抬或外展中肩关节的稳定性必须有肌肉收缩提供，特别是肩袖肌,肩袖肌：岗上肌、岗下肌、小圆肌、肩胛下肌四块肌肉肌腱与肩关节囊融合构成，是肩关节的重要动力稳定结构。,10,整理ppt,11,整理ppt,（一）病因,1.肩上支持结构作用丧失：在脑卒中偏瘫早期，肩胛带肌肉偏瘫，岗上肌，三角肌的张力下降，甚至肌肉萎缩，使得盂肱关节囊和韧带过度牵拉，关节囊松弛情况更加严重。,2.肩胛骨失位：前锯肌和斜方肌上部不再支持肩胛带，而重力因素，菱形肌，胸小肌的协同作用，也可引起肩胛骨下旋内收。,12,整理ppt,3.不恰当的护理，在患者翻身坐起过程中未对肩关节给予适当的保护，过度的牵拉患侧上肢也加剧了肩关节半脱位的形成。,据统计，脑卒中患者肩关节半脱位的发生率为17%-81%,13,整理ppt,（二）临床表现,肩关节半脱位并非在脑卒中发生后就立即出现，而是多发生于发病几周后病人开始离床活动后出现。主要表现为：,-肩胛带向下倾斜，在肩峰于肱骨之间可触及凹陷。,-肩胛骨的内侧被拉离胸壁形成翼状肩胛。,-肩胛下角内收与健侧相比明显偏低。,-可出现肌肉萎缩，呈现方肩畸形，以岗上肌和三角肌最为明显。,-肩痛,14,整理ppt,肩关节半脱位是否是肩痛的原因尚存在争议。有人认为肩关节半脱位于肩痛有关，但大部分人未发现肩关节半脱位与肩痛有关。,-在临床上，大量的患者有肩关节半脱位而没有肩痛。只要肩胛骨活动良好，半脱位的肩关节并不疼痛，重要的是预防肩痛的发生。,-但是，由于此时肩部抵抗外力的能力降低，容易造成肩部软组织损伤（如上肢的外展、外旋）而产生肩痛。,15,整理ppt,（三）诊断,1.临床诊断方法,触诊法 患者取坐位双手自然下垂，患侧关节盂处空虚，肩峰与肱骨头之间可触及明显的凹陷，可放入半横指甚至一横指。,16,整理ppt,2.放射学方法,肩胛肱弓（Moloney arch)在肱骨头内下面，与关节盂上部相同高度，但在肩关节半脱位时，两者高度不一致。,肱骨头下降率 从关节窝脱出的肱骨头的长度（A）和关节窝的直径（B）的百分比A/B*100%,17,整理ppt,18,整理ppt,（四）康复治疗,1.治疗目的,（1）矫正关节盂即肩胛骨的位置，恢复肩原有的锁定机制。,（2）刺激肩关节周围固定肌的活动及张力。,（3）在不损伤关节及其周围结构的前提下，保持肩关节无痛性的全范围被动活动。,19,整理ppt,2.预防和治疗原则,（1）从早期开始就重视体位摆放。在不活动时、坐位时应将手臂支持在桌子上或患侧负重。,（2）诱发并强化前锯肌、斜方肌上部；抑制胸小肌、菱形肌的紧张和挛缩。,（3）保持、激活肩上水平走形的三角肌，岗上肌的活性。,（4）肩部悬吊支持带的应用。-肱骨头下降率超过30%和/或伴有肩痛的患者，应该使用肩吊带。,20,整理ppt,3.常见的治疗措施,（1）各种运动疗法,（2）神经肌肉电刺激（NMES）：是指任何利用低频脉冲电流，刺激神经和肌肉，引起肌肉收缩，提高肌肉功能，或治疗神经肌肉疾患的一种治疗方法。国外用于瘫痪治疗已有40多年的历史，主要采用经皮神经电刺激（TENS）和功能性电刺激（FES),（3）中医药和针灸,（4）冰块、刷擦、快速拍打的刺激法,21,整理ppt,前锯肌,专业运动员的训练方法,22,整理ppt,Bobath的早期上肢自助训练,23,整理ppt,24,整理ppt,（2）神经肌肉电刺激,2011年中国脑卒中康复治疗指南：神经肌肉电刺激能够提高脑卒中患者肌力，改善运动功能。,I级推荐，A级证据,25,整理ppt,（二）偏瘫痉挛期的肩关节问题,1.肩-肱节律的变化,2.肩峰下撞击、卡压综合征,3.痉挛期偏瘫肩的康复治疗,26,整理ppt,1.肩-肱节律的变化,在肩部外展30或屈曲小于60时，肩胛骨会有一基本向上旋转角约15，此角度称之为安置角。,安置角之后，抬高手臂的过程中，肩胛骨向上旋转的角度，按着1:2的比例将手抬高。也就是手抬高120中，有80是由盂肱关节完成，有40是有肩胛骨上旋完成。手抬高180，GH完成120，肩胛骨完成60。,27,整理ppt,28,整理ppt,上臂躯干角 盂肱成分 肩胛胸壁成分,45 28 17,90 54 36,135 78 57,155 95 60,29,整理ppt,痉挛期相对与软瘫期，随着肌张力增高及肌紧张平衡的变化，肩关节呈现肩胛骨的下沉和后缩以及肱骨的内旋。,由于肩胛骨后缩及下沉使肩胛骨旋转延迟，正常的肩-肱节律受到影响，导致肱骨和肩峰机械性碰撞挤压，其间被挤压组织结构出现疼痛。,30,整理ppt,肩峰下撞击、卡压综合征,肩内旋肌的痉挛导致肱骨外旋不充分。,在肩关节被动外展时肱骨大结节被喙肩弓阻挡引起疼痛，这也是肩袖肌损伤的常见原因。,31,整理ppt,32,整理ppt,肱骨头外展时在关节内下移不充分，也是撞击、卡压综合症的一个诱因。,33,整理ppt,影响肱骨头外展下移的因素,1.出口狭窄-常见于弯曲或外侧斜坡样改变的肩峰,34,整理ppt,肩峰下腱骨赘形成 肩袖重复轻微损伤,95%肩袖损伤是由于岗上肌肌腱与肩峰弓间的慢性卡压所致,35,整理ppt,3.痉挛期偏瘫肩的康复治疗,肩部痉挛的处理是偏瘫痉挛期整体抗痉挛治疗的一部分。重点关注抑制胸大肌、肩胛下肌的痉挛。激活岗下肌、小圆肌。配合肩胛骨的松动手法，恢复正常的肩-肱节律。A型肉毒毒素局部注射治疗，可以缓解痉挛，改善功能,I级推荐，A级证据。,但应在保守、无创治疗后进行,I级推荐，B级证据。,物理治疗 针对肩峰下撞击、卡压综合征，以温热法为主，主要运用红外线照射、超短波、微波治疗、离子透入等方法。国外也有报道使用经皮神经肌肉电刺激可减轻症状。,药物对症治疗 口服非甾体类消炎止痛药，可外用扶他林涂剂等。也可用药物局部注射治疗。,36,整理ppt,三、肩手综合症,反射性交感神经营养不良综合征（RSDS）是以四肢 远端严重疼痛伴自主神经功能紊乱为特征的临床综合征。其命名较多，如灼性神经痛、Sudecks萎缩、创伤后萎缩、肩-手综合征等。其病因未明，发病机制不清，通常由其特征性临床表现而被认识。,发病率 12%-34%,37,整理ppt,近端外伤如肩、颈或肋骨损伤或内脏源性损伤能加速SHS。,开始有严重疼痛，然后进展到肩部僵硬和全上肢的疼痛。其他症状包括中度到重度手和碗的水肿，血管运动变化和萎缩。,如果不及时治疗，可能形成冻结肩和永久的手部变形。,38,整理ppt,临床一般分为3期：,1.急性期 为创伤后疼痛期。表现为患肢灼性痛和血管扩张，受累肢体充血、水肿。损伤区皮温升高。,2.营养不良期 以血管收缩为特征，受累区皮肤发凉伴网状色素斑和发绀、毛发脱落。指甲变硬、易碎。,3.萎缩期 肢体疼痛向近端发展，皮肤变薄、发亮。指变细。筋膜变薄、屈曲挛缩。,39,整理ppt,诊断,Genant等提出的诊断标准包括以下6项：,1.肢体疼痛和触痛；,2.软组织肿胀；,3.运动功能降低；,4.营养性皮肤改变；,5.血管运动不稳定；,6.X线平片：斑片状骨质疏松。,40,整理ppt,Tepperman等研究结论：掌指关节触痛是交感神经营养不良的最有价值的临床体征，预测价值100%，血管运动变化和指间关节触痛是第二高预测因子，72.7%,41,整理ppt,42,整理ppt,本病的治疗，要坚持防、治结合，综合治疗和持久战的原则。,一旦发病，受累肢体的保护性运动功能防止废用性萎缩。,理疗能有效缓解肢体疼痛与肿胀。,抗抑郁药能减轻疼痛帮助入睡。,可酌情使用非甾体类抗炎药、心得安、强的松等。,国外报道交感神经阻滞、切除术有效率超过80%,43,整理ppt,谢谢,44,整理ppt,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！,