演变中的慢阻肺综合评估ppt参考课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/3/6,慢阻肺综合评估的新概念,1,2020/3/6,慢阻肺综合评估的指南演变,现有慢阻肺综合评估的问题,未来慢阻肺综合评估的探索,目 录,2,慢阻肺综合评估的指南演变,目 录,3,多国制订慢阻肺诊疗指南,2010,英国,NICE,指南,2010,日本,JRS,指南,2011,美国四大学会指南,2011,美国,ICSI,指南,2013,中华医学会指南,2014,西班牙,GesEPOC,指南,4,GOLD,指南最为权威,自2001 年，GOLD 出炉了有关慢阻肺的诊断、管理策略，使其成为了指导全球多个地区慢阻肺诊疗的依据。,GOLD 科学委员会每年对相关文献进行审阅，提出新的推荐意见，不断进行更新，并公布在GOLD网站上,（www.goldcopd.org）,。,GOLD 2001 GOLD 2006 GOLD 2011 GOLD 2014,GOLD2015,5,GOLD,指南关于慢阻肺综合评估的更新史,（,2001,年,-2015,年）,6,2001,年,2006,年,2011,年,GOLD,进行了一次较大规模的修改。提出,COPD,是一个可预防、可治疗的疾病。,COPD,的严重程度根据肺功能划分为,I-IV,期（,Stage,），取消,GOLD,0,期,（然而，对于特定个体而言，肺功能与症状严重程度和健康状态的相关性不强） 。支气管舒张试验不能预测,COPD,的疾病进展。,GOLD,提出全新的,COPD,评估理念。对,COPD,的评估分别从症状、气流受限程度、急性加重风险、并发症,4,个方面进行分级（,Grade,），分为,ABCD,四级。,首次将“急性加重和合并症”写入定义。,美国国立心、肺、血液学会（,NHLBI,）和,WHO,首次发表,GOLD,。,GOLD,指南关于慢阻肺综合评估的更新,7,Set area descriptor | Sub level 1,Author | 00 Month Year,2013,年,2014,年,2015,年,2013GOLD,评估危险度时,将“有过,1,次或以上需要住院治疗的急性加重”归为高危组（严重的急性加重预示着未来急性加重的风险明显增高）。,推荐使用,CAT,评估症状（多种评分方法没有必要且易混淆），,CAT,不适用时推荐使用,mMRC,评判呼吸困难。,COPD,合并症由原来的,6,个变为,7,个，增加了“支气管扩张”。并新加,ACOS,章节,。,GOLD,指南关于慢阻肺综合评估的更新,沿用,GOLD2014,的综合评估方法，未作更新。,8,Set area descriptor | Sub level 1,Author | 00 Month Year,2006,年,GOLD,慢阻肺严重程度分级,GOLD 2006,9,2011,年提出全新的综合评估理念,GOLD 2011,10,2013,年综合评估方法更新,GOLD 2013,“有过,1,次或以上需要住院治疗的急性加重”归为高危组,11,GOLD 2014,推荐使用,CAT,评估症状，,CAT,不适用时推荐使用,mMRC,评判呼吸困难。,2014,年综合评估方法更新,12,慢阻肺综合评估的指南演变,现有慢阻肺综合评估的问题,目 录,13,慢阻肺的综合评估模型（,2015,年）,症状较多 高危,症状较少 高危,症状较少 低危,症状较多 低危,GOLD 2015,急性加重高风险患者,？,14,现有慢阻肺综合评估的问题,ABCD,四级的划分是否科学？,CAT,或,mMRC,的选择是否影响分级结果？,该评估方法对于急性加重、肺功能下降以及死亡率的预测价值如何？,15,B,级患者的全因死亡率及心血管、肺癌相关死亡率,均显著高于,C,级，评估时应慎重考虑合并症,Am J Respir Crit Care Med Vol 186, Iss. 10, pp 975981, Nov 15, 2012,应用,GOLD2011,分级法预测慢阻肺患者的预后,16,按照,GOLD2011,分级法分析,ECLIPSE,研究中,各级患者的临床特征、病情变化及预后,Eur Respir J 2013; 42: 636646,ECLIPSE,：大型国际多中心观察性研究（,n=2101,）,Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate End-points,A,级与,D,级患者相对稳定，而,B,级的病情变异率最高,随访,3,年内的急性加重风险从,A,级到,D,级依次升高,住院率和死亡率,A,级最低，,D,级最高,尽管,B,级患者的气流受限更轻，但,B,级与,C,级的住院率与死亡率相近,B,级患者患有合并症的几率与持续的系统性炎症均最高,17,按照,GOLD2011,分级法的患者特征,Eur Respir J 2013; 42: 636646,18,GOLD2011,各级患者的病情演变,Eur Respir J 2013; 42: 636646,变异率最高,19,GOLD2011,各级患者的,急性加重、住院和全因死亡比较,急性加重,住院,全因死亡率,Eur Respir J 2013; 42: 636646,20,Eur Respir J 2013; 42: 636646,B,级患者,合并症与存在持续性系统炎症的比例均最高,合并症,持续性系统炎症,21,对于,COPD Gene Cohort,研究（,n=4484,）,的患者按照,GOLD2011,进行严重程度分级,A,（,%,）,B,（,%,）,C,（,%,）,D,（,%,）,mMRC,34,21,8,38,CAT,（,SGRQ,）,29,25,5,41,症状评分工具的选择影响分级结果,C,级患者的比例相对较少,Lancet Respir Med. 2013 March ; 1(1): 4350.,22,应用,GOLD2011,评估方法,对四项大型队列研究进行对比分析,Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 5159.,对,COPD Gene,、,Copenhagen,、,Cocomics,、,ECLIPSE,四项大型研究的数据进行汇总，结果显示,ABCD,级患者的比例平均值分别为,32%,、,21%,、,10%,、,37%,，,C,级比例相对较少,23,全因死亡率的,KaplanMeier,生存曲线,B,级患者的全因死亡率高于,C,级患者,Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 5159.,24,将慢阻肺患者划分为不同的风险级别时，应用,CAT,或,mMRC,、严重程度或过去,1,年的急性加重，,所得结果均不一致,。,BMC Research Notes 2014, 7:562,25,Prim Care Respir J 2014; 23(1): 30-37,GOLD ABCD,分级,与患者健康状态和医疗费用相关性分析,C,级患者比,B,级患者有更好的健康状态,(HR-QoL),，但两组之间的医疗费用类似。,26,GOLD2013,分级法是否可以预测肺功能下降、急性加重和死亡率：对,4,年,UPLIFT,研究的事后分析,肺功能的年下降率（,ml/year,）,生存曲线,在慢阻肺分型的探索中，新的评估方法有一定进步，或许在预测急性加重方面有所改善，但是却无法预测肺功能下降和死亡率,BMC Pulmonary Medicine 2014, 14:163,27,GOLD,分级并不适用于指导基层医疗,Lancet Respir Med. 2013 Mar;1(1):e17,FEV1,对未来急性加重风险的预测价值很小,应用不同分组方法（例如,CAT,或者,mMRC,），分级结果是不一致的,研究证实，,B,级患者的风险高于,C,级，这与分级结果是相反的,由于治疗方案的制定基于风险评估的结果，不恰当的分级方法将带来不正确的治疗方案，,比如吸入激素可以显著减少急性加重，但并未推荐,B,级患者使用，尽管,B,级患者的严重急性加重的风险很高,对于基层医疗机构来说，这一分类方法,过于复杂,28,慢阻肺综合评估的指南演变,现有慢阻肺综合评估的问题,未来慢阻肺综合评估的探索,目 录,29,未来慢阻肺综合评估的探索,如何优化组合风险评估的指标？,吸烟？,6,分钟步行试验？,合并症？,借鉴其它指南？,建立专门的急性加重评估模型？,基于综合评估的治疗方案推荐？,ICS,的适用人群界定？,30,未来慢阻肺综合评估的探索,如何优化组合风险评估的指标？,吸烟？,6,分钟步行试验？,合并症？,借鉴其它指南？,建立专门的急性加重评估模型？,基于综合评估的治疗方案推荐？,ICS,的适用人群界定？,31,提倡多维因素综合判断,预后和疾病严重程度及指导用药,COPD, 11:591602, 2014,32,6,分钟步行距离和速度,是独立于,GOLD2011,分级的慢阻肺预后预测因素,Ann Am Thorac Soc Vol 12, No 3, pp 349356, Mar 2015,Impact of baseline daily accelerometry steps,Impact of baseline,6-minute-walk distance,33,6,分钟步行距离和速度,是独立于,GOLD2011,分级的慢阻肺预后预测因素,Ann Am Thorac Soc Vol 12, No 3, pp 349356, Mar 2015,34,通过,6,分钟步行距离预测慢阻肺患者的预后,JAMDA 13 (2012) 291e297,35,通过,6,分钟步行距离预测慢阻肺患者的预后,JAMDA 13 (2012) 291e297,6,分钟步行距离试验有助于识别慢阻肺高风险患者,36,慢阻肺合并症可预测其死亡率,心电图显示右心室肥厚改变可较好预测慢阻肺患者的死亡率,Eur Respir J 1997; 10: 27942800,37,心血管疾病和肺癌,是慢阻肺患者的重要致死原因,COPD.2010 Oct;7(5):375-82.,心血管疾病和肺癌是轻中度慢阻肺患者的主要死因,38,心血管疾病影响慢阻肺患者预后,1.Am J Epide-miol 1991;133:795800.,2. Eur J Heart Fail 2009;11:11828,3,. Postgrad Med J 2009;121:7681.,4.Am J Respir Crit Care Med 2006;174:9906.,5.Circulation, 2001;103: 30863091,心血管疾病,是影响,慢阻肺,预后的主要危险因素,冠心病,占慢阻肺死因的,一半,慢阻肺,合并心衰,：,全因死亡率增加,（,HR=2.1,）,慢阻肺,合并舒张性心衰,：,AECOPD,发生率增加,(32%),频发或复杂性室性心律失常者，气道阻塞更严重，远期死亡率高,慢阻肺患者住院期间出现多源性房速，死亡率,45-80%,39,心脏生物标记物可以预测,慢阻肺患者急性加重住院治疗后的再住院率与死亡率,TnT,与再住院率,NT-proBNP,与死亡率,International Journal of Cardiology 161 (2012) 156159,40,基于西班牙指南的表型分类指导临床干预,COPD, 11:591602, 2014,41,GOLD,综合评估方法未来探索,1,、,Lancet Respir Med. 2013 Mar;1(1):e17,2,、,Eur Respir J 2014; 43: 949950,尽管,吸烟,是重要病因及致死风险，却并未列在未来风险的评估中,1,急性加重频率是未来急性加重风险的较好预测因子,1,FEV1,对未来急性加重风险的预测价值很小,1,我们建议，慢阻肺严重程度评估需要综合考虑很多方面，比如,肺功能、吸烟、急性加重、健康状态、合并症,等,1,在慢阻肺的综合评估指标中加入合并症,2,在初始评估的基础上加入随访评估,2,42,未来慢阻肺综合评估的探索,如何优化组合风险评估的指标？,吸烟？,6,分钟步行试验？,合并症？,借鉴其它指南？,建立专门的急性加重评估模型？,基于综合评估的治疗方案推荐？,ICS,的适用人群界定？,43,建立并评估预测慢阻肺急性加重风险的模型,通过,Logistic,回归分析，模型中的四个变量分别为,前一年的急性加重、吸烟、,FEV1%,预测值以及血管疾病史,新的预测模型可以帮助临床医生更好地预测慢阻肺患者未来的急性加重风险，在慢阻肺患者的管理中，,需要考虑心血管疾病，对血管疾病的规范治疗可能降低未来急性加重风险。,International Journal of COPD 2013:8 493499,44,未来慢阻肺综合评估的探索,如何优化组合风险评估的指标？,吸烟？,6,分钟步行试验？,合并症？,借鉴其它指南？,建立专门的急性加重评估模型？,基于综合评估的治疗方案推荐？,ICS,的适用人群界定？,45,GOLD,治疗方案推荐未来探索,对不同级别的患者探索循证的治疗方法,2,由于治疗方案的制定基于风险评估的结果，不恰当的分级方法将带来不正确的治疗方案，,比如吸入激素可以显著减少急性加重，但并未推荐,B,级患者使用，尽管,B,级患者的合并症多、严重急性加重的风险很高,1,1,、,Lancet Respir Med. 2013 Mar;1(1):e17,2,、,Eur Respir J 2014; 43: 949950,46,CHEST 2006;,130:640646,.,对于,65,岁以上的慢阻肺患者,ICS,的使用与出院,90,天至,1,年内的死,亡率降低,25%,相关，对于,35-64,岁的慢阻肺患者降低更为显著,ICS,的应用对于,30,天之内的死亡具有预防作用,ICS,可以降低慢阻肺患者的死亡率,47,CHEST 2006; 130:640646.,ICS,的使用可以降低慢阻肺患者的死亡率,对心血管疾病相关死亡率的降低尤为显著,48,Eur Respir J 2005; 25: 634639.,低剂量,ICS,的应用可能与慢阻肺患者,降低的急性心肌梗死（,AMI,）发病风险相关,低剂量,ICS,与慢阻肺患者的急性心肌梗死发病风险,49,ICS,可以降低系统性炎症,从而使慢阻肺患者的心血管疾病得到改善,Current,Drug,Targets, 2013,14, 192-224.,ICS,对气道或系统性炎症改善的研究汇总,50,ICS,可以降低慢阻肺患者的肺癌发病风险,队列研究，研究人员随访了,1996,至,2001,年在退伍军人事务初级保健门诊治疗的,10474,名,COPD,患者，平均随访,3.8,年，使用,COX,回归模型调整混杂因素。,研究结果：,517,名,COPD,患者坚持使用,ICS,，,219,名每天用量超过,1200g,，研究结束时，,共有,4%,患者发生肺癌，但是高剂量激素使用者发生率仅为,2.2%,。,Am J Respir Crit Care Med,Vol 175. pp 712719, 2007,慢阻肺患者吸入足剂量激素曲安奈德每天大于,1200g,（相当布地奈德,480g,）较未使用激素的慢阻肺患者发生肺癌的风险降低,61%,。,51,ICS,可以降低慢阻肺患者的肺癌发病风险,对,7079,名慢阻肺患者进行的一项长达,14,年的回顾性队列研究,Respiratory Medicine (2009) 103, 85e90,52,小 结,从,2001,年到,2015,年，,GOLD,对于慢阻肺患者的综合评估进行了不断地完善与更新,目前的,2015,版,GOLD,应用症状、肺功能严重程度以及急性加重风险对慢阻肺进行综合评估，较前有了很大进步，但是依然存在许多问题,需要进一步的研究，探索与完善慢阻肺的综合评估方法，优化评估指标的选择与组合，指导基层临床医生，帮助他们正确识别高风险患者,治疗方案的制定基于风险评估的结果，所以正确的评估决定了是否可以找到,ICS,的最适用人群,专家经验总结,53,感谢聆听！,54,2020/3/6,