第十一章慢性腹泻

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十一章 慢性腹泻,腹泻是一种常见症状，是指排便次数,明显超过平日习惯的频率（,3,次/日），粪,质稀薄，水分增加（含水量,85,），每,日排便量超过200,g，,可伴有粘液、脓血，,或含未消化食物。,急性腹泻：病程在23周之内。,慢性腹泻：病程超过4周。,胃肠道水电解质的生理学,正常人每24小时约有9,L,水分和 电解质进入小,肠，其中2,L,来自饮食，7,L,来自分泌的消化液,（唾液1.5,L，,胃液2.5,L，,胰液1.5,L，,胆汁0.5,L，,小肠液1.0,L）。,小肠吸收90的水分，仅有1,2,L,排至结肠，结肠又吸收了其中90的水分，,最终仅有100200,ml,水分随粪排出。如果水分,的分泌和吸收发生紊乱，粪便中水分稍有增加即,可造成腹泻。,腹泻的病理生理,一、渗透性腹泻,是由于肠腔内含有大量不能被吸收的,溶质，使肠腔内渗透压升高，大量液体被,动进入肠腔而引起腹泻。,腹泻的病理生理,一、渗透性腹泻：病因,（一）高渗性药物,泻药如硫酸镁；制酸药如氧化镁、氢,氧化镁；脱水剂如甘露醇、山梨醇；降氨,药如乳果糖等。,腹泻的病理生理,一、渗透性腹泻：病因,（二）小肠对糖类吸收不良,常见原因是食用糖的消化酶不足，以,先天性乳糖酶缺乏最常见。,乳糖不耐受症（未消化的乳糖聚积，,使肠内渗透压增高而吸收大量水分，引起,腹泻。,腹泻的病理生理,一、渗透性腹泻：特点,（一）禁食后腹泻停止或显著减轻；,（二）粪便渗透压差扩大；,粪便渗透压差指粪便渗透压与粪便电解,质摩尔浓度之差。,（三）粪便中含有大量未经消化或吸收的,药物或食物。,腹泻的病理生理,二、分泌性腹泻：,肠粘膜上皮细胞电解质转运机制 障碍，,导致胃肠道水和电解质分泌过多或（及）,吸收受抑制而引起的腹泻。,腹泻的病理生理,二、分泌性腹泻：,（一）外源性或内源性促分泌物刺激肠粘,膜电解质分泌增加。,促分泌物：1、细菌肠毒素,2、内源性促分泌物,肽、胺、前列腺素、,VIP、TNF,等。,3、内源性或外源性导泻物质。,腹泻的病理生理,二、分泌性腹泻：,（二）先天性肠粘膜离子吸收缺陷,（三）广泛的肠粘膜病变：可导致肠上皮,细胞水电解质分泌增多和吸收减少。,腹泻的病理生理,二、分泌性腹泻：特点,（一）禁食后腹泻仍然持续存在；,（二）粪便渗透压差一般小于50,mOsm,/L、,粪便,Na,+,90,mmol/L;,（,三）肠粘膜组织学基本正常；,（四）粪呈水样、量大、无脓血。,腹泻的病理生理,三、渗出性腹泻：炎症性腹泻,是肠粘膜的完整性因炎症、溃疡等病变,而受到破坏，造成大量渗出引起的腹泻。,分为感染性和非感染性两大类。,腹泻的病理生理,三、渗出性腹泻：特点,（一）粪便含有渗出液和血。,（二）腹泻和全身症状、体征的严重程度,取决于肠受损程度。,腹泻的病理生理,四、肠运动功能异常性腹泻,肠动力过速的原因：,（一）肠腔内容量增加引起反射性肠蠕动,加快；,（二）某些促动力性激素或介质的释放；,（三）支配肠运动的神经系统异常。,腹泻的病理生理,四、肠运动功能异常性腹泻,临床中常引起此型腹泻的情况：,（一）肠易激综合征,（二）某些全身性疾病，如糖尿病性神经病、类,癌综合征、甲亢等。,（三）外科手术后，如胃大部或全胃切除术后。,（四）腹腔或盆腔炎症,腹泻的病理生理,四、肠运动功能异常性腹泻：特点,（一）粪便稀烂或水样，无渗出物和血；,（二）腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛。,慢性腹泻的常见病因,一、胃肠道疾病,二、肝、胆道、胰腺疾病,三、全身性疾病,诊断,腹泻的原发疾病或病因诊断主要须从病史、,症状、体征、常规化验特别是粪便检验中获得依,据。如诊断仍不清楚，可进一步作,X,线钡剂检查,和（或）直、结肠镜检查。如仍无明确结论，则,需根据不同情况进一步检查。高度怀疑肠结核、,肠阿米巴等疾病时，可在密切随访下进行诊断性,治疗。,诊断,一、实验室检查,（一）粪便检查,（二）血液检查,（三）小肠吸收功能试验,（四）血浆胃肠多肽和介质测定：对于各,种,APUD,肿瘤引起的分泌性腹泻有重要诊,断价值。,诊断,二、器械检查,（一）,B,超,为无创性和无放射性检查方法，应优先采用。,（二）,X,线检查,（三）内镜检查,（四）小肠粘膜活检,某些寄生虫感染和弥漫性小肠粘膜病变，可经口插入小肠活检管吸取小肠粘膜作病理检查以帮助诊断。,治疗,病因治疗和 对症治疗都很重要。在未,明确病因之前，要慎重使用止泻药和止痛,药，以免 造成误诊耽误病情。,治疗,一、病因治疗,（一）抗感染,复方新诺明、喹诺酮类适用于志贺菌,属、沙门菌、弯曲杆菌、大肠杆菌等所致,腹泻。艰难梭菌感染可用甲硝唑或万古霉,素。肠结核应三联或四联抗结核治疗。阿,米巴痢疾可选用甲硝唑。,治疗,一、病因治疗,（二）其他,乳糖不耐受症不宜选用乳制品，成人乳糜泻,应禁食麦制品（包括大麦、小麦、燕麦和裸麦）。,慢性胰腺炎应补充多种消化酶。因服药所致腹泻,应及时停用有关药物。消化道肿瘤科手术切除或,化疗。炎症性肠病可选用,SASP,或5-,ASA。,治疗,二、对症治疗,（一）纠正水电解质平衡紊乱,有脱水者应补充液体，轻症用口服补液，,病情较重者应静脉补液。根据脱水的性质,和血清电解质状况补充氯化钠、氯化钾。,有酸碱平衡紊乱者亦应及时纠正。,治疗,二、对症治疗,（二）纠正营养失衡,根据病情可以补充维生素、氨基酸、脂,肪乳剂等营养物质。有缺铁、缺钙者应及,时补充。,治疗,二、对症治疗,（三）止泻药,（四）粘膜保护剂,硫糖铝、思密达等有粘膜保护作用可用,于感染性或非感染性腹泻，可口服亦可灌,肠。,治疗,二、对症治疗,（五）微生态制剂,可以调节肠道菌群，用于急性、慢性,腹泻。常用制剂有粪链球菌、双歧杆菌、,嗜酸乳酸杆菌、酪酸菌等。,治疗,二、对症治疗,（六）止痛剂,6542、阿托品、普鲁本辛等具有解,痉作用，但青光眼、前列腺肥大者慎用。,胃肠道选择性钙拮抗剂匹维溴胺等副反应,较少。,第十二章 慢性肝炎,肝,发生炎症及肝细胞坏死持续6个月以,上称为慢性肝炎。,病因学分类,一、慢性病毒感染,乙型、丙型、丁型肝炎,二、自身免疫,三、药物和毒物,四、乙醇,五、代谢障碍：肝豆状核变性等,六、其他,病理学分类,根据组织学活动指数（,HAI）,肝脏病理,计分法来表示肝脏炎症活动度和纤维化程,度：,轻度：,CPH、CLH,及轻度,CAH,中度：中度,CAH,重度：中度,CAH,发病机制,HBV,感染后主要通过机体对病毒的免,疫应答而导致肝细胞的损害。,病理,轻度：,1、肝细胞变性，点、灶状坏死或凋亡小体；,2、汇管区有（无）炎症细胞浸润，扩大，,有或无局限性碎屑坏死；,3、小叶结构完整。,病理,中度：,1、汇管内炎症明显，伴中度碎屑坏死；,2、小叶内炎症严重，融合坏死或伴少数桥,接坏死；,3、纤维间隔形成，小叶结构部分保存。,病理,重度：,1、汇管区炎症严重或伴中度碎屑坏死；,2、桥接坏死累及多数小叶；,3、大量纤维间隔，小叶结构紊乱，或形成,早期肝硬化。,临床表现,常见症状为乏力、全身不适、食欲减退、,肝区不适或疼痛、腹胀、低热等。,体征：面色晦暗，巩膜黄染、肝掌、蜘蛛,痣。肝大，有压痛及叩痛。病情严,重者可有腹水、出血倾向及肝性脑,病。,临床表现,肝外表现：皮疹、,关节炎,、,肾炎,、胸膜炎、,结肠炎等。,实验室检查,血清学检查：可有贫血、白细胞、血小板,减少，凝血因子减少。,AST、ALT、,胆红素升高；血清白蛋白,降低、球蛋白升高；凝血酶原时间延长。,免疫学检查,血清中,HBsAg,、,抗,HBc,持续阳性，活,动期抗,HBc,IgM,可阳性。,病毒复制时，,HBV-DNA、DNA,聚合酶,及,HBeAg,常阳性。,免疫球蛋白常增高，特别是,IgG,。,诊断和鉴别诊断,确诊主要籍抗原、抗体测定。肝炎的诊,断还必须依据流行病学资料、症状、体征,和实验室检查等加以综合分析而确定，必,要时可作肝穿刺病理检查。,治疗,治疗原则以适当休息、合理营养为主，,适当辅以药物，避免饮酒、过度劳累和使,用对肝脏有损害的药物。,治疗,一、一般治疗,活动期住院治疗，卧床休息，给予多,种维生素，严禁饮酒。,治疗,二、抗病毒治疗,（一）干扰素,其作用机制在于阻断病毒繁殖和复制，,但不能进入宿主细胞直接杀灭病毒，停药,后易复发。,治疗,二、抗病毒治疗,（二）拉米夫定,拉米夫定是具有较强抑制,HBV,复制的,新一代核苷类药物。部分病人在延长治疗,后出现,HBV,变异株，对拉米夫定的敏感性,降低，应考虑与其他抗病毒联合治疗。,不良反应较少。,治疗,二、抗病毒治疗,（三）泛昔洛韦,鸟苷类似物。可抑制,HBV-DNA,的复制。,（四）阿地福韦,可显著减少血清,HBV-DNA,的水平，对野生株及拉米夫定抵抗的变异株均有效。,治疗,三、护肝药物,可适量补充多种维生素（复合维生素,B、,C、K,等），以促进消化功能、提高食欲，,对促进肝细胞的修复有一定作用。,水飞,蓟,素具有保护肝细胞膜的作用，,多烯磷脂酰胆碱有保护肝细胞膜及,DNA,的,作用。,治疗,四、中医药,中草药及其制剂对改善肝细胞功能及临,床症状均有一定作用。其中以联苯双酯、,精制垂盆草、肝炎灵等降酶效果最明显。,预后,轻度患者预后较好，而中度以上者预后差。,预防,重点在于防止通过血液和体液的传播，各种,医疗及预防 注射（包括皮肤试验、卡介苗接种等）,应实行一人一针一管，对带血清的 污染物应严格,消毒处理。透析病房应加强卫生管理。血液制品,应予严格检测，如,HBV,标志阳性者，不得出售和,使用。,婴幼儿、儿童及高危人群应接种乙肝疫苗。,